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Infección por el virus herpes simple (HSV)

Por Kenneth M. Kaye, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

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Los virus herpes simple (virus herpes humano tipos 1 y 2) suelen causar infección recidivante que compromete la piel, la boca, los labios, los ojos y los genitales. Las infecciones graves más frecuentes son la encefalitis, la meningitis, el herpes neonatal y, en pacientes inmunodeficientes, la infección generalizada. Las infecciones mucocutáneas se manifiestan con un cúmulo de pequeñas vesículas dolorosas sobre una base eritematosa. El diagnóstico es clínico y puede confirmarse con pruebas de laboratorio mediante cultivo, PCR, inmunofluorescencia directa o pruebas serológicas. El tratamiento es sintomático y la terapia antiviral con aciclovir, valaciclovir o famciclovir es útil en las infecciones graves y, si se inicia en una etapa temprana de la enfermedad, puede resultar beneficiosa para las infecciones recidivantes o primarias.

Ambos tipos de virus herpes simple (HSV), HSV-1 y HSV-2, pueden causar infección bucal o genital. Con mayor frecuencia, HSV-1 produce gingivoestomatitis, herpes labial y queratitis herpética. HSV-2 suele producir lesiones genitales. La transmisión de HSV se produce a través del contacto estrecho con una persona que dispersa virus en forma activa. El virus se disemina a través de las lesiones, pero esta excreción viral también puede ocurrir en pacientes sin evidencia de lesión.

Después de la infección inicial, el HSV permanece en estado de latencia en los ganglios nerviosos, desde donde puede emerger periódicamente y causar síntomas. Las erupciones herpéticas recidivantes se desencadenan ante la exposición excesiva a la luz solar, una enfermedad febril, el estrés físico o emocional, la inmunodeficiencia o estímulos desconocidos. En general, las erupciones recidivantes son menos graves y se desarrollan con menor frecuencia.

Enfermedades causadas por herpes simple

Las enfermedades incluyen

  • Infección mucocutánea (más frecuente)

  • Infección ocular (queratitis herpética)

  • Infección del SNC

  • Herpes neonatal

El HSV rara vez causa hepatitis fulminante en ausencia de lesiones cutáneas. En los pacientes con infección por HIV, las infecciones herpéticas pueden ser bastante graves. También pueden aparecer una esofagitis progresiva y persistente, colitis, úlceras perianales, neumonía, encefalitis y meningitis.

Después de un brote de HSV, puede producirse un eritema multiforme, probablemente debido al desarrollo de una reacción inmunitaria contra el virus. El eccema herpético es una complicación de la infección por el HSV caracterizado por enfermedad herpética grave en regiones cutáneas con eccema.

Infección mucocutánea

Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte de la piel o la mucosa, pero son más frecuentes alrededor de la boca o sobre los labios, en las conjuntivas y las córneas y en los genitales. En general, después de un período prodrómico (que dura típicamente < 6 horas en la infección por HSV-1 recidivante) que se manifiesta con hormigueo o prurito aparece un grupo de pequeñas vesículas tensas sobre una base eritematosa. Los cúmulos pueden medir entre 0,5 y 1,5 cm, pero pueden coalescer. Las lesiones sobre la nariz, las orejas, los ojos, los dedos de las manos o los genitales pueden ser bastante dolorosas. Las vesículas típicas persisten durante algunos días, luego se rompen y se secan formando una costra delgada amarillenta. La curación suele producirse entre 8 y 12 días después de la erupción. Las lesiones suelen curar completamente, pero la aparición de nuevas en el mismo sitio puede producir atrofia y cicatrices. Las lesiones cutáneas pueden desarrollarse como resultado de una infección bacteriana. En los pacientes con depresión de la inmunidad celular debido a infección por HIV u otros trastornos, las lesiones prolongadas o progresivas pueden persistir semanas o más tiempo. Las infecciones localizadas pueden diseminarse, en particular en pacientes inmunodeficientes, en los que pueden ser muy graves.

La gingivoestomatitis herpética aguda suele ser secundaria a una infección primaria por HSV-1 y se presenta típicamente en niños. En ocasiones se debe a HSV-2, transmitido por contacto buco-genital. Las vesículas intrabucales y gingivales se rompen, en general entre varias horas y 1 o 2 días después de su aparición, y se forman úlceras. Con frecuencia, el paciente presenta fiebre y dolor. Las dificultades para comer y beber pueden provocar deshidratación. Después de la resolución, el virus permanece en estado de latencia en el ganglio semilunar.

El herpes labial suele representar un brote secundario por HSV. La enfermedad se manifiesta con úlceras sobre el borde bermellón del labio o, con mucha menor frecuencia, se identifican úlceras en la mucosa del paladar duro.

El panadizo herpético es una lesión eritematosa edematizada y dolorosa en la falange distal (ver panadizo herpético) generada por la inoculación del HSV a través de la piel y es más frecuente entre profesionales sanitario.

El herpes genital es la enfermedad de transmisión sexual ulcerosa más frecuente en los países desarrollados. En general es secundario al HSV-2, aunque entre el 10 y el 30% de los pacientes presenta infección por HSV-1. Las lesiones primarias se desarrollan entre 4 y 7 días después del contacto. Las vesículas suelen erosionarse y formar úlceras, que pueden coalescer. Las lesiones pueden hallarse en el prepucio, el glande del pene y el eje peniano en los hombres y en los labios, el clítoris, el periné, la vagina y el cuello uterino en las mujeres. Pueden observarse lesiones perianales y rectales en los hombres o las mujeres que practican sexo anal. La infección genital por HSV puede causar dificultades para iniciar la micción, disuria, retención urinaria o estreñimiento. También puede producirse una neuralgia sacra grave. Pueden quedar cicatrices, y en el 80% de los pacientes con infección por HSV-2 y el 50% de los que tienen infección por HSV-1, las lesiones recidivan. Las lesiones genitales primarias suelen ser más dolorosas, prolongadas y generalizadas y tienen más probabilidades de ser bilaterales y de comprometer adenopatías regionales, además de causar síntomas constitucionales, en comparación con las lesiones genitales recidivantes. Las lesiones recurrentes pueden asociarse con síntomas prodrómicos graves y comprometer los glúteos, la región inguinal o los muslos.

Queratitis por herpes simple

La infección del epitelio corneal por HSV causa dolor, lagrimeo, fotofobia y úlceras corneales con un patrón ramificado (ver Queratitis por herpes simple).

Herpes simple neonatal

La infección aparece en recién nacidos, incluso en hijos de madres sin antecedentes de infección herpética actual o pasada. Se transmite con mayor frecuencia durante el parto a través del contacto con secreciones vaginales contaminadas por HSV y suele deberse a HSV-2. En general, aparece entre la primera y la cuarta semana de vida y a menudo produce vesículas mucocutáneas o compromiso del SNC. Es responsable de morbimortalidad significativa (ver Infección neonatal por virus herpes simple (HSV)).

Infección del SNC

La encefalitis herpética (Ver también Encefalitis) aparece esporádicamente y puede ser grave. Las convulsiones múltiples que aparecen en una etapa temprana de la enfermedad son características.

La meningitis aséptica (ver Generalidades sobre meningitis) puede ser el resultado de la infección por HSV-2. En general, es autolimitada y provoca una mielorradiculitis lumbosacra, que puede a su vez ocasionar retención urinaria o estreñimiento.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Cultivo viral en presencia de enfermedad grave

  • PCR del líquido cefalorraquídeo (LCR) y resonancia magnética (RM) en caso de encefalitis por HSV

El diagnóstico suele ser clínico y basarse en el hallazgo de las lesiones características. La confirmación con pruebas de laboratorio puede ser útil, en especial si la infección es grave, el paciente presenta una inmunodeficiencia o está embarazada o si las lesiones son atípicas. La prueba de Tzanck (raspado superficial de la base de una vesícula recién rota teñida con coloración de Wright-Giemsa) a menudo revela células gigantes multinucleadas en la infección por HSV o por el virus varicela-zóster. El diagnóstico de certeza requiere cultivo, seroconversión con los serotipos apropiados (en las infecciones primarias), PCR y detección de antígenos. Debe obtenerse líquido y material para cultivo de la base de una vesícula o de una úlcera reciente. A veces, el HSV puede identificarse con inmunofluorescencia directa del material raspado de las lesiones. Se puede pedir una PCR del LCR y una RM para confirmar la encefalitis por HSV.

El HSV debe diferenciarse del herpes zóster, que rara vez recidiva y suele causar más dolor y grupos grandes de lesiones distribuidas a lo largo de un dermatoma. Los grupos de vesículas o úlceras sobre una base eritematosa son inusuales en las úlceras genitales provocadas por virus diferentes del herpes.

Si la infección por herpes recidiva en forma frecuente, no resuelve o no responde a los antivirales de la manera esperada, debe sospecharse una inmunodeficiencia que puede deberse a una infección por HIV.

Tratamiento

  • En general, se indica aciclovir, valaciclovir o famciclovir

  • En caso de queratitis, trifluridina tópica

Infección mucocutánea

Las infecciones aisladas a menudo no se tratan y no dejan secuelas. Puede usarse aciclovir, valaciclovir o famciclovir para tratar la infección, en especial cuando es primaria. La infección por HSV resistente a aciclovir es infrecuente y aparece casi exclusivamente en pacientes inmunodeficientes. El foscarnet puede ser eficaz para las infecciones resistentes al aciclovir. Las infecciones bacterianas secundarias se tratan con antibióticos tópicos (p. ej., mupirocina o neomicina-bacitracina) o, si son graves, con antibióticos sistémicos (p. ej., betalactámicos resistentes a la penicilinasa). Todas las infecciones herpéticas mucocutáneas se tratan con medidas sintomáticas, y los analgésicos sistémicos pueden ser de utilidad.

La gingivoestomatitis puede requerir alivio de los síntomas con anestésicos tópicos (p. ej., diclonina, benzocaína, lidocaína viscosa). (Nota: la lidocaína no debe deglutirse porque anestesia la bucofaringe, la hipofaringe y posiblemente la epiglotis. Los niños deben controlarse para detectar signos de aspiración). Los casos graves pueden tratarse con aciclovir, valaciclovir o famciclovir.

El herpes labial responde al aciclovir por vía oral o tópica. La duración de la infección recurrente puede disminuir hasta alrededor de 1 día si se aplica crema de penciclovir al 1% cada 2 horas mientras el paciente está despierto, durante 4 días desde el período prodrómico o desde la aparición de la primera lesión. La toxicidad parece ser mínima. El tratamiento del herpes labial recidivante puede realizarse con una dosis de 1.500 mg de famciclovir o 2 g de valaciclovir por vía oral cada 12 horas un solo día. Las cepas resistentes al aciclovir también lo son al penciclovir. La crema de docosanol al 10% puede ser eficaz si se aplica 5 veces al día.

El herpes genital se trata con antivirales. Las erupciones primarias pueden tratarse con 800 mg de aciclovir por vía oral 2 veces al día durante 5 días, 1 g de valaciclovir por vía oral cada 12 horas durante 10 días o 250 mg de famciclovir por vía oral 3 veces al día durante 7 a 10 días. Estos fármacos reducen la diseminación del virus y los síntomas de las infecciones primarias graves. Sin embargo, incluso el tratamiento temprano de las infecciones primarias no es capaz de prevenir las recurrencias.

En las erupciones recurrentes, la duración de los síntomas y la gravedad pueden reducirse un poco con tratamiento antiviral, en particular durante la fase prodrómica. Se pueden indicar 200 mg de aciclovir por vía oral cada 4 horas durante 5 días, 500 mg de valaciclovir por vía oral cada 12 horas durante 3 días o 1.000 mg de famciclovir por vía oral cada 12 horas durante 1 solo día. Los pacientes con erupciones frecuentes (> 6 erupciones/año) pueden requerir terapia antiviral supresora con 400 mg de aciclovir por vía oral cada 12 horas, entre 500 y 1.000 mg de valaciclovir por vía oral 1 vez al día o 250 mg de famciclovir por vía oral cada 12 horas. Las dosis deben ajustarse en pacientes con insuficiencia renal. Los efectos adversos son infrecuentes cuando los antivirales se administran por vía oral, pero pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea, cefalea y exantema.

Perlas y errores

  • El tratamiento farmacológico de la infección primaria por herpes, incluso si se hace temprano, no previene la recurrencia.

Queratitis por herpes simple

El tratamiento consiste en antivirales tópicos, como trifluridina, y debe realizarse bajo la supervisión de un oftalmólogo (ver Queratitis por herpes simple : Tratamiento).

Herpes simple neonatal

Deben usarse 20 mg/kg de aciclovir por vía intravenosa cada 8 horas durante 14 a 21 días. En presencia de enfermedad del SNC y generalizada, debe administrarse una dosis de 20 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas durante al menos 21 días.

Infección del SNC

La encefalitis se trata con 10 mg/kg de aciclovir por vía intravenosa cada 8 horas durante 14 a 21 días. Se prefiere el tratamiento durante 14 a 21 días para evitar posibles recaídas. En los niños, pueden usarse hasta 20 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas. La meningitis aséptica suele tratarse con aciclovir por vía intravenosa, dado que los pacientes suelen tolerarlo muy bien. No obstante, pueden desarrollarse efectos adversos como flebitis, disfunción renal y, rara vez, neurotoxicidad (letargo, confusión, convulsiones, coma).

Conceptos clave

  • El HSV suele causar infección mucocutánea, aunque a veces causa queratitis; puede producirse una infección grave del SNC en recién nacidos y adultos.

  • Después de la infección inicial, el HSV permanece en estado de latencia en los ganglios nerviosos, desde donde puede emerger periódicamente y causar síntomas.

  • Diagnosticar las infecciones mucocutáneas según el cuadro clínico, pero realizar un cultivo viral, PCR o detección de antígenos si los pacientes son neonatos, inmunodeprimidos o embarazadas, o si tienen infección del SNC o enfermedad grave.

  • Administrar aciclovir por vía intravenosa a pacientes con infecciones graves.

  • Para las infecciones mucocutáneas, considerar la administración de aciclovir, valaciclovir, o famciclovir por vía oral; para el herpes labial, una alternativa es penciclovir tópico o docosanol.

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