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Trastornos cardíacos en el embarazo

Por Lara A. Friel, MD, PhD, Assistant Professor, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, University of Texas Health - University of Texas Medical School at Houston

Información:
para pacientes

Los trastornos cardíacos representan alrededor del 10% de las muertes obstétricas maternas. En los Estados Unidos, como la incidencia de cardiopatía reumática ha disminuido notablemente, la mayoría de los problemas cardíacos durante el embarazo se deben a cardiopatías. Sin embargo, en el sudeste de Asia, África, India, Oriente Medio y partes de Australia y Nueva Zelanda, la cardiopatía reumática todavía es común.

A pesar de las importantes mejoras en la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con cardiopatías congénitas graves y otros trastornos del corazón, el embarazo sigue siendo desaconsejable para las mujeres con ciertos trastornos de alto riesgo, tales como

  • Hipertensión pulmonar

  • Síndrome de Eisenmenger

  • Coartación de la aorta si no se corrige o si va acompañada de un aneurisma

  • El síndrome de Marfan con un diámetro de raíz aórtica > 4,5 cm

  • Estenosis aórtica grave sintomática

  • Un solo ventrículo y deterioro de la función sistólica (sea tratada con el procedimiento de Fontan o no)

  • Miocardiopatía posparto previa

Fisiopatología

El embarazo pone en esfuerzo el aparato cardiovascular, y a menudo empeora trastornos cardíacos conocidos; los trastornos cardíacos leves pueden evidenciarse por primera vez durante el embarazo. Los factores estresantes incluyen la disminución de la Hb y el aumento del volumen sanguíneo, del volumen sistólico y, finalmente, de la frecuencia cardíaca. El gasto cardíaco aumenta un 30 a 50%. Estos cambios se vuelven máximos entre las semanas 28 y 34 de la gestación. Durante el trabajo de parto, el gasto cardíaco aumenta un 20% con cada contracción uterina; otros factores estresantes son los pujos durante el segundo estadio del trabajo de parto y el aumento del retorno venoso hacia el corazón desde el útero en contracción. Los estresores cardiovasculares no vuelven a los valores previos al embarazo sino hasta varias semanas después del parto.

Signos y síntomas

Los hallazgos que se asocian con una insuficiencia cardíaca (p. ej., disnea leve, soplo sistólico, distensión venosa yugular, taquicardia, edema en las zonas decúbito, cardiomegalia leve en la radiografía de tórax—ver Insuficiencia cardíaca (IC)) en general aparecen durante el embarazo normal o puede producirse por un trastorno cardíaco. Los soplos diastólico y presistólico son más específicos de los trastornos cardíacos.

La insuficiencia cardíaca puede provocar un trabajo de parto prematuro o arritmias. El riesgo de muerte materna o fetal se correlaciona con la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), que se basa en la cantidad de actividad física que causa los síntomas de insuficiencia cardíaca.

El riesgo no está aumentado si los síntomas:

  • No aparecen durante el ejercicio o los pujos (clase I)

  • Aparecen sólo durante el esfuerzo significativo (clase II)

El riesgo aumenta si los síntomas:

  • Aparecen durante el esfuerzo leve (clase III)

  • Aparecen durante el esfuerzo mínimo o sin esfuerzo (clase IV)

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • En general, ecocardiografía

En general, el diagnósticose basa en la evaluación clínica y el ecocardiograma. Debido a que la genética pueden contribuir al riesgo de trastornos del corazón, se debe ofrecer asesoramiento genético y ecocardiografía fetal a las mujeres con cardiopatía congénita.

Tratamiento

  • Evitar la warfarina, los inhibidores de la ECA, los antagonistas de la aldosterona, los diuréticos tiazídicos y ciertos antiarrítmicos (p. ej., amiodarona)

  • Para la clase III o IV de la NYHA, restricción de la actividad y posiblemente reposo en cama después de las 20 semanas

  • La mayoría de los otros tratamientos para insuficiencia cardíaca y arritmias

Se requieren frecuentes visitas prenatales, reposo, evitar el aumento de peso excesivo y tratamiento de la anemia. El trabajo de parto debe ser seguido por un anestesista familiarizado con los trastornos cardíacos en el embarazo e idealmente debe haberse efectuado una consulta prenatal. Durante el trabajo de parto, el dolor y la ansiedad se tratan agresivamente para minimizar las taquicardias. Las mujeres deben ser monitorizadas inmediatamente después del parto y seguidas durante varias semanas en el posparto por un cardiólogo.

Antes de que las mujeres con estado clase III y IV de la NYHA conciban, deben controlarse médicamente los trastornos y, si está indicado (p. ej., en una enfermedad valvular), tratarse quirúrgicamente. Las mujeres con insuficiencia cardíaca clase IV pueden pueden tener la recomendación de realizarse un aborto terapéutico.

Algunas mujeres con un trastorno cardíaco y una mala función cardíaca requieren digoxina, 0,25 mg VO 1 vez/día más reposo en cama, comenzando a las 20 semanas. Los glucósidos cardíacos (p. ej., digoxina, digitoxina) cruzan la placenta, pero los neonatos (y los niños) son relativamente resistentes a su toxicidad. Los inhibidores de la ECA están contraindicados porque pueden causar daño renal fetal. Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona) deben evitarse porque pueden causar feminización en los fetos de sexo masculino. Otros tratamientos para insuficiencia cardíaca (p. ej., diuréticos no tiazídicos, nitratos, inotrópicos) pueden continuar administrándose durante el embarazo de acuerdo con el riesgo materno y fetal, según lo determinen un cardiólogo y el neonatólogo.

Arritmias

La fibrilación auricular puede acompañar a las miocardiopatías y las lesiones valvulares. En general, la tasa de controles similar a la de las pacientes no embarazadas, con betabloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio o digoxina (ver Revisión de las arritmias : Fármacos para las arritmias). Ciertos antiarrítmicos (p. ej., amiodarona) deben evitarse. Si las mujeres embarazadas tienen fibrilación auricular o inestabilidad hemodinámica de reciente comienzo, o si los fármacos no logran controlar la frecuencia ventricular, puede usarse la cardioversión para restablecer el ritmo sinusal.

Puede requerirse la anticoagulación, porque la hipercoagulabilidad relativa durante el embarazo hace que los trombos auriculares sean más probables (y por consiguiente, las embolias pulmonares y sistémicas). Se utiliza heparina estándar o de bajo peso molecular. Ni la heparina estándar ni las heparinas de bajo peso molecular cruzan la placenta, pero las de bajo peso molecular pueden tener un menor riesgo de trombocitopenia. La warfarina cruza la placenta y puede causar anomalías fetales (ver Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo), particularmente durante el primer trimestre. Sin embargo, el riesgo es dosis-dependiente y la incidencia es muy baja si la dosis es ≤ 5 mg por día. La warfarina durante el último mes del embarazo provoca riesgo. La reversión rápida de los efectos anticoagulantes de la warfarina puede ser difícil y necesitarse debido a una hemorragia intracraneana fetal o neonatal por el traumatismo del nacimiento o debido a sangrado materno (p. ej., por un traumatismo o una cesárea de emergencia).

El manejo de la taquicardia supraventricular o ventricular es el mismo que en las pacientes no embarazadas (ver Taquicardia supraventricular por reentrada (TSV, TSVP) y Professional.heading on page Taquicardia ventricular (TV) : Tratamiento).

Profilaxis de la endocarditis

Para las pacientes embarazadas con trastornos cardíacos estructurales, las indicaciones y el uso de profilaxis de la endocarditis por eventos no obstétricos son los mismos que los de las pacientes no embarazadas (ver Endocarditis infecciosa : Prevención). Las directrices de la American Heart Association 2008 no recomiendan la profilaxis de la endocarditis en partos vaginales y por cesárea debido a que la tasa de bacteriemia es baja. Sin embargo, en las pacientes de más alto riesgo (p. ej., las que tienen materiales protésicos cardíacos, antecedentes de endocarditis, una lesión congénita cianótica no reparada, o un trasplante de corazón con una valvulopatía), se suele considerar la profilaxis cuando las membranas se rompen, aunque no hay evidencias que indiquen algún beneficio.

Si las pacientes con un trastorno cardíaco estructural desarrollan corioamnionitis u otra infección (p. ej., pielonefritis) que requieren hospitalización, los antibióticos utilizados para tratar la infección deberán cubrir los patógenos más probables como causa de endocarditis.

Conceptos clave

  • El embarazo puede no ser recomendable para las mujeres con ciertos trastornos cardíacos de alto riesgo (p. ej., hipertensión pulmonar, síndrome de Eisenmenger, coartación de la aorta si no se corrige o está acompañada de un aneurisma, síndrome de Marfan con diámetro de la raíz aórtica > 4,5 cm, estenosis aórtica severa sintomática , un ventrículo único con deterioro de la función sistólica, la miocardiopatía posparto previa, insuficiencia cardíaca clase III o IV de la clasificación NYHA).

  • Tratar la insuficiencia cardíaca y las arritmias durante el embarazo como para pacientes no embarazadas, excepto por evitar ciertos medicamentos (p. ej., warfarina, inhibidores de la ECA, antagonistas de la aldosterona, diuréticos tiazídicos, ciertos antiarrítmicos como la amiodarona).

  • Tratar a la mayoría de las pacientes embarazadas que tienen fibrilación auricular con heparina estándar o de bajo peso molecular.

  • Las indicaciones para la profilaxis de la endocarditis en pacientes embarazadas con un trastorno estructural del corazón son las mismas que para otros pacientes.

Estenosis e insuficiencia valvular en el embarazo

Durante el embarazo, la estenosis y la insuficiencia afectan a las válvulas aórtica y mitral. La estenosis mitral es la enfermedad valvular más común durante el embarazo. El embarazo amplifica el soplo de las estenosis mitral y aórtica pero disminuye el de las insuficiencias mitral y aórtica. Durante el embarazo, las insuficiencias mitral o aórticas leves en general se toleran bien; las estenosis son más difícil de tolerar y predisponen a complicaciones maternas y fetales. La estenosis mitral es especialmente peligrosa; la taquicardia, el aumento del volumen sanguíneo y el incremento del gasto cardíaco durante el embarazo interactúan con este trastorno para aumentar rápidamente la presión en los capilares pulmonares y provocar así un edema pulmonar. La fibrilación auricular también es común.

Tratamiento

  • Para la estenosis mitral, prevención de la taquicardia, tratamiento del edema pulmonar y la fibrilación auricular, y, a veces valvulotomía

  • Para la estenosis aórtica, la corrección quirúrgica antes del embarazo si es posible

Idealmente, los trastornos valvulares se diagnostican y tratan médicamente antes de la concepción; la corrección quirúrgica a menudo se recomienda en los trastornos graves. La profilaxia antibiótica se requiere en ciertas situaciones (ver Trastornos cardíacos en el embarazo : Profilaxis de la endocarditis).

Estenosis mitral

Las pacientes deben ser controladas durante todo el embarazo, porque la estenosis mitral puede volverse grave rápidamente. Si se requiere, la valvulotomía es relativamente segura durante el embarazo, pero la cirugía cardíaca abierta aumenta el riesgo fetal. Se debe evitar la taquicardia de manera que el flujo diastólico través de la válvula mitral estenótica puede ser maximizado.

Si se produce un edema pulmonar, se pueden utilizar los diuréticos de asa.

Si la fibrilación auricular se produce, la anticoagulación y el control de la frecuencia cardiaca (ver Trastornos cardíacos en el embarazo : Arritmias) son necesarios.

Durante el trabajo de parto, generalmente se prefiere la conducción anestésica (p. ej., bloqueo epidural en infusión lenta).

Estenosis aórtica

La estenosis aórtica debe corregirse antes del embarazo si es posible, porque la reparación quirúrgica durante el embarazo tiene más riesgos y la valvuloplastia por catéter no es muy eficaz.

Durante el trabajo de parto es preferible usar anestesia local, pero si es necesario puede usarse anestesia general. La anestesia de conducción debe evitarse porque disminuye la presión de llenado (precarga), que ya puede estar descendida por la estenosis aórtica.

El esfuerzo, que puede reducir repentinamente las presiones de llenado y deteriorar el gasto cardíaco, se desalienta durante la segunda etapa del trabajo de parto; es preferible conducir un parto vaginal instrumental. La cesárea se realiza si está indicada por razones obstétricas (ver Cesárea).

Otros trastornos cardíacos durante el embarazo

Prolapso de la válvula mitral

Este trastorno aparece más frecuentemente en mujeres jóvenes y tiende a ser familiar. En general, el prolapso de la válvula mitral es una anomalía aislada, pero puede causar cierto grado de reflujo mitral o estar acompañada por un síndrome de Marfan o un defecto en el tabique interauricular.

Con frecuencia, las mujeres con prolapso de la válvula mitral toleran bien el embarazo. El incremento relativo del riesgo en el tamaño ventricular durante el embarazo normal reduce la discrepancia entre la válvula mitral desproporcionadamente grande el ventrículo.

Los betabloqueantes están indicados para las arritmias recurrentes. Rara vez, se produce un trombosis o una embolia sistémica y requiere anticoagulación.

Cardiopatía congénita

Para la mayoría de las pacientes asintomáticas, el riesgo no aumenta durante el embarazo. Sin embargo, aquellas con síndrome de Eisenmenger (raro hoy en día), hipertensión pulmonar primaria o tal vez estenosis pulmonar aislada tienen cierta predisposición, por causas desconocidas, a la muerte súbita durante el trabajo de parto, en el período posparto (las 6 semanas después del parto) o después de un aborto a > 20 semanas de gestación. Por esto, no se recomienda el embarazo. Si estas pacientes se embarazan, deben ser controladas estrictamente con un catéter en la arteria pulmonar y una línea arterial durante el parto.

En las pacientes con cortocircuitos intracardíacos, el objetivo es evitar el pasaje de sangre de derecha a izquierda manteniendo la resistencia vascular periférica y minimizando la resistencia vascular pulmonar.

Las pacientes con síndrome de Marfan tienen un aumento del riesgo de disección aórtica y de rotura de aneurismas de la aorta durante el embarazo. Se necesitan reposo en cama, β-bloqueantes, evitar las maniobras de Valsalva y medir el diámetro aórtico con ecocardiografía.

Miocardiopatía periparto

En pacientes sin un trastorno cardíaco previo, puede aparecer una insuficiencia cardíaca sin causa identificable (p. ej., infarto de miocardio, trastorno valvular) entre el último mes del embarazo y el quinto mes posparto. Los factores de riesgo incluyen

  • Multiparidad

  • Edad ≥ 30

  • Embarazo multifetal

  • Preeclampsia

La tasa de mortalidad a 5 años es del 50%. La recidiva es probable en los embarazos posteriores, especialmente en pacientes con disfunción cardíaca residual; por lo tanto, no se recomienda que la mujer vuelva a embarazarse.

El tratamiento es el de una insuficiencia cardíaca (ver Tratamiento). Los inhibidores de la ECA y de la aldosterona están relativamente contraindicados, pero se pueden usar cuando el beneficio esperado supera claramente los riesgos potenciales.