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Traumatismos renales

Por Noel A. Armenakas, MD

Información:
para pacientes

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El riñon se lesiona en hasta hasta el 10% de los pacientes que sufren un traumatismo abdominal significativo. Alrededor del 65% de las lesiones del aparato urogenital comprometen al riñón.

La mayoría de las lesiones renales (85 al 90% de los casos) ocurren a partir de un traumatismo cerrado, por lo general debido a accidentes automovilísticos, caídas o agresiones. La mayoría de las lesiones son de bajo grado. Las lesiones asociadas son en la cabeza, el SNC, el tórax, el bazo y el hígado. Las lesiones penetrantes suelen ser el resultado de heridas de bala. Tales pacientes en general presentan lesiones intraabdominales, comúnmente en el tórax, hígado, intestino y bazo.

Las lesiones renales se clasifican de acuerdo con la gravedad en 5 grados (véase ver figura Grados de lesión renal).

Grados de lesión renal

Las lesiones renales se clasifican según la gravedad de la siguiente manera.

  • Grado 1: Contusión renal, y/o hematoma subcapsular no expansivo

  • Grado 2: Laceración < 1 cm de profundidad que respeta la médula renal y el sistema colector; y/o hematoma retroperitoneal no expansivo

  • Grado 3: Laceración > 1 cm que respeta el sistema colector

  • Grado 4: Laceración > 1 cm que involucra al sistema colector; y/o lesión de vasos renales con hemorragia

  • Grado 5: Riñón destrozado y/o avulsión de los vasos renales

Diagnóstico

  • Análisis de orina y hematocrito

  • Si se sospecha una lesión moderada a grave, TC de contraste

El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con las siguientes situaciones:

  • Lesión penetrante entre la zona media del tórax y el abdomen inferior

  • Lesión por desaceleración significativa

  • Un golpe directo sobre el flanco o la espalda

En tales pacientes, la hematuria hace sospechar una lesión renal; otros indicadores son los siguientes:

  • Marcas del cinturón de seguridad

  • Dolor abdominal difuso

  • Contusiones en la espalda

  • Fracturas de las costillas inferiores

Los pacientes que desarrollan hematuria macroscópica después de un traumatismo menor pueden tener una anomalía renal congénita sin diagnóstico previo.

Los estudios de laboratorio deben incluir el hematocrito y un análisis de orina. Cuando estén indicados los estudios por la imagen, la TC de contraste suele determinar el grado de lesión renal e identificar las complicaciones y traumatismos intraabdominales adicionales, incluyendo hemorragia retroperitoneal y extravasación urinaria. Los pacientes con un traumatismo cerrado y hematuria microscópica suelen tener lesiones renales menores que casi nunca requieren reparación quirúrgica; en estos casos la TC suele ser innecesaria. La TC está indicada en el traumatismo cerrado en cualquiera de los siguientes casos:

  • El mecanismo involucra una caída desde altura o un accidente automovilístico a alta velocidad

  • Hematuria macroscópica

  • Hematuria microscópica con hipotensión (presión sistólica < 90 mm Hg)

  • Signos clínicos que sugieren una lesión renal grave (p. ej., contusión en el flanco o la espalda, marcas del cinturón de seguridad, fractura de costillas inferiores o vertebrales de apófisis transversa)

Perlas y errores

  • La mayoría de los pacientes con sólo hematuria microscópica después de un traumatismo cerrado no requieren de imagen para el diagnóstico de la lesión renal.

En los traumatismos penetrantes, la TC está indicada para todos los pacientes con hematuria micro o macroscópica. Rara vez la angiografía está indicada para evaluar una hemorragia persistente o prolongada y puede combinarse con una embolización arterial selectiva.

Las lesiones renales pediátricas se evalúan de manera similar, a excepción de los niños con traumatismo cerrado en cuyos análisis de orina se observe > 50 hematíes/campo alto que requieren estudios por la imagen.

Tratamiento

  • Reposo estricto en cama

  • La reparación quirúrgica o intervención angiográfica para la mayoría de las lesiones penetrantes

La mayoría de las lesiones renales cerradas , incluidas todas las de grado 1 y 2 y la mayoría de las de grado 3 y 4, pueden tratarse de manera segura sin intervención activa. La intervención activa puede ser la cirugía o, cuando esté disponible, la intervención angiográfica (p. ej., colocación de stent o embolización para ciertas lesiones renovasculares). Los pacientes requieren reposo en cama estricto hasta que se resuelva la hematuria macroscópica. La intervención es necesaria para los pacientes con:

  • Sangrado persistente (p. ej., lo suficiente como para necesitar tratamiento para la hipovolemia)

  • Hematoma perinéfrico en expansión

  • Avulsión del pedículo renal u otras lesiones significativas renovasculares

Los traumatismos penetrantes suelen requerir la exploración quirúrgica, aunque la espera puede ser apropiada en los pacientes en los que la lesión renal ha sido correctamente estadificada mediante TC, la TA es estable y no existen lesiones intraabdominales asociadas que necesiten cirugía.

Conceptos clave

  • La mayoría de las lesiones genitourinarias implican el riñón, se deben a mecanismos cerrados, y la mayoría son de bajo grado.

  • Comenzar la evaluación urológica con análisis de orina y Hct.

  • Obtener TC con contraste para la lesión sospechada de moderada o grave (p. ej., mecanismo o hallazgos que sugieren lesión grave, hematuria macroscópica, hipotensión).

  • Considerar la posibilidad de una cirugía o intervención angiográfica para sangrado persistente, hematoma perirrenal en expansión, avulsiones pedículo renal y lesiones renovasculares significativos.

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