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Intolerancia ambiental idiopática

(Sensibilidad química múltiple; enfermedad ambiental)

Por Donald W. Black, MD, Vice Chair for Education, Department of Psychiatry, University of Iowa, Roy J. and Lucille A. Carver College of Medicine

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para pacientes

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La intolerancia ambiental idiopática se caracteriza por síntomas inespecíficos y recidivantes atribuidos a la exposición de bajo grado a sustancias químicamente no relacionadas que aparecen con frecuencia en el medioambiente. Los síntomas son numerosos y a menudo afectan a varios órganos, pero los hallazgos físicos son insignificantes. El diagnóstico es por exclusión. El tratamiento consiste en medidas de apoyo psicológico y en evitar los desencadenantes percibidos, aunque estos rara vez pueden ser definidos.

No existe una definición universalmente aceptada, pero la intolerancia ambiental idiopática suele definirse como el desarrollo de distintos síntomas atribuidos a la exposición a un sin número de sustancias químicas identificables o no (inhalada, por contacto o ingerida) en ausencia de disfunción orgánica clínicamente detectable o relacionada con signos físicos.

Etiología

Desencadenantes

Los desencadenantes informados para la intolerancia ambiental idiopática son

  • Alcohol y fármacos

  • Cafeína y aditivos de alimentos

  • Olores de alfombras y muebles

  • Olores de combustibles y escapes de motores

  • Materiales de pintura

  • Perfumes y otros productos perfumados

  • Plaguicidas y herbicidas

Mecanismo

Se han propuesto teorías inmunitarias y no inmunitarias. Ellas se ven obstaculizadas por la falta de una respuesta uniforme con la dosis de las sustancias causales propuestas; es decir, no pueden reproducirse los síntomas después de la exposición a altos niveles de una sustancia que antes, en niveles mucho más bajos, parecía provocar la reacción. Asimismo, se carece de evidencia objetiva que concuerde con la inflamación sistémica, el exceso de citocinas o la activación del sistema inmunitario en relación con los síntomas. Muchos médicos consideran que la etiología es psicológica, probablemente una forma de trastorno de síntomas somáticos (ver Trastorno de síntomas somáticos). Otros sugieren que el síndrome es un tipo de ataque de pánico (ver Crisis de angustia y trastorno de angustia) o agorafobia (ver Trastorno de síntomas somáticos).

La intolerancia ambiental idiopática se desarrolla en el 40% de las personas con síndrome de fatiga crónica (ver Síndrome de fatiga crónica) y en el 16% de las personas con fibromialgia (ver Fibromialgia). La intolerancia ambiental idiopática es más prevalente en las mujeres.

Aunque las alteraciones biológicas mensurables (p. ej., disminución de los niveles de linfocitos B, concentraciones elevadas de IgE) son raras, algunos pacientes las presentan. Sin embargo, estas anomalías aparecen sin un patrón consistente, su significado es incierto, y no se recomiendan pruebas para establecer una base inmunológica para el trastorno.

Signos y síntomas

Los síntomas (p. ej., palpitaciones, dolor torácico, sudoración, disnea, fatiga, eritema facial, mareos, náuseas, ahogos, temblores, entumecimiento, tos, ronquera, dificultad para concentrarse) son numerosos y en general implican a más de un órgano. La mayoría de los pacientes se presentan con un extenso listado de agentes presuntos, identificados por sí solos o por un médico durante la realización previa de estudios complementarios. A menudo, estos pacientes recorren grandes distancias para evitar estos agentes, cambian de residencia y empleo, evitan los alimentos que contienen "sustancias químicas", a veces usan máscaras en lugares públicos o tratan de evitarlos. En general, el examen físico no revela nada que llame la atención.

Diagnóstico

  • Exclusión de otras causas

Inicialmente el diagnóstico consiste en la exclusión de trastornos conocidos con manifestaciones similares:

  • Alergias (p. ej., rinitis alérgica, alergias a alimentos)

  • Trastornos atópicos (p. ej., asma, angioedema)

  • Enfermedades relacionadas con los edificios

  • Trastornos del tejido conjuntivo (p. ej., LES)

  • Trastornos endocrinos (p. ej., síndrome carcinoide, feocromocitoma, mastocitosis)

Los trastornos atópicos se descartan sobre la base de una anamnesis típica, pruebas cutáneas por punción y análisis sérico de IgE específica. Puede ser beneficioso consultar con un especialista en alergia. Deben ser consideradas ciertas enfermedades relacionadas con los edificios, como el “síndrome del edificio enfermo”, en el que muchas personas que pasan tiempo en el mismo edificio desarrollan síntomas (ver Enfermedades relacionadas con los edificios : Enfermedades específicas relacionadas con los edificios).

Si los síntomas y signos no sugieren con contundencia un tratorno de un tejido conectivo o uno reumatológico autoinmune (p. ej., manifestaciones de las articulaciones, la piel y/o la membrana mucosa), las pruebas de una amplia gama de autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos antinucleares [ANA], factor reumatoide, antígenos nucleares extraíbles [ENA]) deben ser evitadas. En tales casos, la probabilidad antes de la prueba es baja y los resultados falsos positivos son mucho más probables que los resultados positivos verdaderos; un ANA ligeramente positivo está presente en alredefor del 20% del población.

Tratamiento

  • Terapia psicológica

  • A veces, evitando los presuntos desencadenantes

A pesar de una relación de causa y efecto incierta, a veces el tratamiento se orienta a evitar los presuntos agentes desencadenantes, que puede ser difícil porque muchos de ellos están muy difundidos. Sin embargo, deben desalentarse el aislamiento social y las conductas de evitación, costosas y muy perturbadoras. Una relación contenedora por parte del médico de atención primaria que otorque tranquilidad y proteja a los pacientes de pruebas y procedimientos innecesarios es beneficioso.

La evaluación y la intervención psicológicas pueden ser útiles, pero de modo característico muchos pacientes rechazan este enfoque. Sin embargo, el objetivo de esto no es convencer a los pacientes de que la causa sea psicológica sino, en cambio, ayudarlos a hacer frente a sus síntomas y mejorar la calidad de vida. Las técnicas útiles incluyen la desensibilización psicológica (a menudo como parte de la terapia cognitivo-conductual) y la exposición progresiva—ver Trastornos fóbicos específicos : Tratamiento). Los fármacos psicotrópicos pueden ser útiles si están dirigidos a trastornos psiquiátricos coexistentes (p. ej., depresión mayor, trastorno de angustia).

Conceptos clave

  • Sobre la base de la evidencia actual, la intolerancia ambiental idiopática no puede explicarse por factores que no sean psicológicos.

  • Para el diagnóstico, descartar trastornos que pueden tener manifestaciones similares (p. ej., trastornos alérgicos) y considerar el síndrome del edificio enfermo.

  • Explorar anomalías inmunitarias sólo cuando está indicado según los hallazgos clínicos.

  • Promover las terapias psicológicas, como la exposición gradual, y el tratamiento farmacológico de los trastornos psiquiátricos coexistentes.