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Dolor en los miembros

Por Lyall A. J. Higginson, MD, Professor of Medicine, University of Ottawa Heart Institute

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para pacientes

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El dolor en las extremidades puede afectar la totalidad o parte de un miembro (para el dolor articular, ver Dolor en y alrededor de las articulaciones). El dolor puede ser constante o intermitente, y sin relación con el movimiento o precipitado por el mismo. Los síntomas y signos acompañantes sugieren a menudo un origen.

Etiología

Las lesiones musculoesqueléticas y el uso excesivo son las causas más comunes de dolor en un miembro, pero pronto se hacen evidentes por los antecedentes. En este apartado se analiza el dolor extraarticular del miembro no relacionado con lesión o esfuerzo. El dolor que sólo afecta una o más articulaciones se analiza en otro apartado (ver Dolor en y alrededor de las articulaciones). Existen muchas causas (ver Algunas Causas de Dolor No Traumático de los Miembros), pero las más frecuentes son las siguientes:

  • Trombosis Venosa Profunda (TVP)

  • Celulitis

  • Radiculopatía

Causas poco frecuentes pero graves que requieren un diagnóstico y tratamiento inmediatos, tales como

  • Oclusión arterial aguda

  • Infecciones de los tejidos blandos profundos

  • Isquemia coronaria aguda (que se manifiesta sólo con dolor referido al brazo)

Algunas Causas de Dolor No Traumático de los Miembros

Causa

Hallazgos sugestivos

Abordaje diagnóstico

Trastornos musculoesqueléticos y de los tejidos blandos

Celulitis

Eritema localizado, calor, hipersensibilidad, tumefacción

A veces, fiebre

Evaluación clínica

En ocasiones hemocultivos y cultivos de tejidos (p. ej., cuando los pacientes están inmunocomprometidos)

Infección del tejido blando profundo (p. ej., mionecrosis, infección subcutánea necrosante)

Dolor profundo, constante, típicamente desproporcionado en relación con los otros hallazgos.

Eritema, calor, dolor, edema tenso, fiebre

A veces, crepitación, secreción fétida, ampollas o áreas necróticas, signos de toxicidad sistémica (p. ej., delirio, taquicardia, palidez, estado de shock)

Hemocultivos y cultivos de tejidos

Radiografía

A veces, RM

Osteomielitis

Dolor constante, profundo, a menudo nocturno

Dolor óseo, fiebre

A menudo, factores de riesgo (p. ej., inmunodepresión, consumo de drogas por vía parenteral, fuente conocida de infección, contigua o remota)

Rayos X, resonancia magnética, y/o TC

A veces, cultivo óseo

Tumor óseo (primario o metastásico)

Dolor constante, profundo, a menudo nocturno

Dolor óseo

A menudo, un cáncer conocido

Rayos X, resonancia magnética, y/o TC

Vascular

Trombosis venosa profunda

Tumefacción, a menudo calor y/o eritema, a veces dilatación venosa

A menudo, factores de riesgo (p. ej., estado de hipercoagulabilidad, cirugía o inmovilidad recientes, cáncer)

Ecografía

Posiblemente medición del dímero-D

Estasis venosa crónica

Molestia leve con tumefacción, eritema, y calor en la porción distal del miembro inferior

A veces úlceras superficiales

Evaluación clínica

Isquemia aguda (debido normalmente a una embolia arterial o trombosis, pero a veces debido a la trombosis venosa iliofemoral masiva que obstruye completamente el flujo en el miembro)

Dolor intenso y repentino

Signos de isquemia distal de los miembros (p. ej., frialdad, palidez, deficiencias de pulsos, relleno capilar retardado)

En ocasiones alteraciones crónicas en la piel isquémica (p. ej., atrofia, pérdida de cabello, palidez, ulceración)

Después de varias horas, déficits neurológicos y sensibilidad muscular

En ocasiones enfermedad vascular periférica conocida

Arteriografía inmediata

Insuficiencia arterial periférica

Dolor intermitente de la pierna desencadenado previsiblemente por el esfuerzo y que se alivia con el reposo (claudicación intermitente), a veces dolor de reposo que puede empeorar con la elevación de las piernas

Bajo índice de presión arterial tobillo-brazo, cambios isquémicos crónicos en la piel

Ecografía

A veces arteriografía

Neurológico

Plexopatía (braquial o lumbar)

Dolor, usualmente debilidad, hiporreflexia

En ocasiones parestesias o entumecimiento en los territorios de distribución de los plexos nerviosos

Habitualmente pruebas de electrodiagnóstico (electromiograma y velocidad de conducción nerviosa)

A veces, RM

Síndrome del opérculo torácico

Dolor y parestesias que comienzan en el cuello o el hombro y se extienden hasta la cara medial del brazo y de la mano

No está bien definido, pero posiblemente pruebas de electrodiagnóstico y/o resonancia magnética

Radiculopatía (p. ej., causada por hernia del disco intervertebral o espolones óseos)

Dolor y a veces déficits sensoriales que siguen una distribución dermatómica y a menudo empeoran con el movimiento

A menudo, dolor de cuello o de espalda

Por lo general, debilidad y disminución de los reflejos tendinosos profundos en la distribución de una raíz nerviosa

Usualmente RM

Polineuropatía dolorosa (p. ej., neuropatía alcohólica)

Dolor crónico, urente, por lo general en las dos manos o los dos pies

A veces anormalidades sensoriales tales como hipoestesia, hiperestesia, y/o alodinia (dolor con estímulos no nocivos)

Evaluación clínica

Síndrome del dolor regional complejo (SDRC)

Dolor urente, hiperestesia, alodinia, alteraciones vasomotoras

Típicamente una lesión previa (puede ser a distancia)

Evaluación clínica

Otros

Isquemia coronaria aguda (causa dolor referido al brazo)

Ausencia de hallazgos físicos locales que expliquen el dolor; otros hallazgos sospechosos (p. ej., antecedentes sugestivos de enfermedad de las arterias coronarias, sudoración y/o disnea que ocurren simultáneamente con el dolor en el brazo)

ECG y troponina en suero

En ocasiones pruebas con estrés o angiografía coronaria

Síndrome de dolor miofascial

Dolor crónico y sensibilidad aumentada a lo largo de una banda muscular tensa, que empeora con el movimiento y con la presión en un punto gatillo (área focal separada del sitio del dolor)

Evaluación clínica

Evaluación

Es importante excluir la oclusión arterial aguda.

Anamnesis

Entre los antecedentes de la enfermedad actual se deben investigar la duración, la intensidad, la localización, la calidad y el patrón temporal del dolor. Deben tenerse en cuenta las lesiones recientes, el uso excesivo y/o inusual, y los factores que empeoran (p. ej., movimiento de los miembros, caminar) y alivian el dolor (p. ej., descanso, ciertas posiciones). Cualquier síntoma neurológico asociado (p. ej., entumecimiento, parestesias) debe ser identificado.

Revisión de sistemas en busca de síntomas de posibles causas, incluyendo dolor de espalda o cuello (radiculopatía), fiebre (infecciones, como la osteomielitis, celulitis o infección profunda de partes blandas), disnea (TVP con embolia pulmonar, IM) y dolor en el pecho o sudoración (isquemia cardíaca).

En los antecedentes médicos se deben identificar los factores de riesgo conocidos, como el cáncer (tumores óseos metastásicos); trastornos o drogas con compromiso inmunológico (infecciones); estados de hipercoagulabilidad (TVP); diabetes (enfermedad vascular periférica con isquemia de los miembros), enfermedad vascular periférica, hipercolesterolemia y / o hipertensión (isquemia aguda o crónica); artrosis o AR (radiculopatía); y lesión previa (síndrome de dolor regional complejo). Los antecedentes familiares y sociales deben incluir la historia familiar de enfermedad vascular temprana y el tabaquismo (isquemia de miembros o isquemia cardíaca) y el uso de drogas ilícitas por vía parenteral (infecciones).

Examen físico

Control de signos vitales para buscar fiebre (sugestiva de infección) y taquicardia y/o taquipnea (compatibles con TVP con embolia pulmonar, infarto de miocardio e infección con sepsis).

En el miembro doloroso se inspecciona color, edema y cualquier cambio en la piel o los pelos, y se palpan los pulsos, la temperatura, la sensibilidad y la presencia de crepitación (sensación sutil de crujido que indica gas en los tejidos blandos). Se comparan la fuerza, sensibilidad y reflejos tendinosos profundos entre los lados afectados y no afectados. Se mide la tensión arterial sistólica en el tobillo del miembro afectado y se compara con la sistólica de un brazo; la relación entre las dos es el índice tobillo-brazo.

Signos de alarma

  • Dolor intenso y repentino

  • Signos de isquemia aguda de las miembros (p. ej., frialdad, palidez, deficiencia de pulso, relleno capilar retardado)

  • Disnea, dolor torácico y/o sudoración

  • Signos de toxicidad sistémica (p. ej., delirio, taquicardia, shock, palidez)

  • Crepitación, tensión, secreción fétida, ampollas, necrosis

  • Factores de riesgo para trombosis Vvenosa profunda

  • Déficits neurológicos

Interpretación de los hallazgos

Puede ser útil categorizar a los pacientes por la agudeza de los síntomas y luego reducir aún más el diagnóstico diferencial basado en la presencia o ausencia de hallazgos de

  • Isquemia

  • Inflamación

  • Alteraciones neurológicas

El dolor intenso y repentino sugiere isquemia aguda o radiculopatía aguda (p. ej., por hernia de disco súbita). La isquemia aguda causa dolor generalizado en los miembros y se manifiesta con pulso débil o ausente, llenado capilar tardío, frialdad y palidez; el índice tobillo-brazo en general es < 0,3. Tales signos vasculares están ausentes cuando hay radiculopatía, en la cual el dolor sigue en cambio una distribución dermatómica y a menudo se acompaña de dolor de espalda o cuello y disminución de los reflejos tendinosos profundos. Sin embargo, en ambos casos, puede hallarse debilidad. La isquemia aguda debido a trombosis venosa masiva (flegmasia cerúlea dolens) suele causar edema, que no está presente en la isquemia debido a la oclusión arterial.

En el dolor subagudo (es decir, de 1 a unos pocos días de duración), el eritema y la sensibilidad aumentada, a menudo acompañados de hinchazón y/o calor, sugieren una causa inflamatoria. Si estos hallazgos son focales o circunscritos, la celulitis es probable. El edema circunferencial, generalizado, es más sugestivo de TVP o, con mucha menos frecuencia, de infección tisular profunda. Los pacientes con infección profunda de los tejidos suelen aparecer en mal estado general y pueden tener ampollas, necrosis, o crepitación. Los hallazgos en la TVP varían ampliamente; el edema y el calor pueden ser mínimos o estar ausentes. Hallazgos neurológicos de debilidad, parestesias y/o anormalidades sensoriales sugieren radiculopatía o plexopatía. Si los hallazgos neurológicos siguen un patrón de dermatoma, es más probable la radiculopatía.

El dolor crónico puede ser difícil de diagnosticar. Si los hallazgos neurológicos están presentes, las causas incluyen radiculopatía (distribución por dermatomas), plexopatía (distribución en plexos), neuropatía (distribución en media o en guante), y el síndrome de dolor regional complejo (distribución variable). Se debe sospechar síndrome de dolor regional complejo si hay cambios vasomotores (p. ej., palidez, manchas, cambios de temperatura), sobre todo en aquellos con lesión previa del miembro afectado. El síndrome de dolor miofascial no causa alteraciones neurovasculares y se manifiesta clásicamente con una banda muscular tensa palpable en el área dolorosa, y el dolor puede ser reproducido por la presión en un punto gatillo cercano, pero no sobre el área del dolor. En especial en aquellos pacientes sin hallazgos clínicos, se deben considerar el cáncer y la osteomielitis, particularmente en aquellos con factores de riesgo.

El dolor intermitente que se presenta constantemente con un determinado grado de esfuerzo (p. ej., al caminar > 3 cuadras) y se alivia con unos minutos de descanso sugiere enfermedad arterial periférica. Estos pacientes suelen tener un índice de presión arterial tobillo-brazo ≤ 0,9; un índice ≤ 0,4 indica una enfermedad grave. Las personas con enfermedad arterial periférica pueden tener cambios crónicos en la piel (p. ej., atrofia, pérdida de cabello, color pálido, ulceración).

Estudios complementarios

La celulitis, el dolor miofascial, la polineuropatía dolorosa, y el síndrome de dolor regional complejo a menudo se pueden diagnosticar clínicamente. Habitualmente es necesario efectuar estudios(ver Algunas Causas de Dolor No Traumático de los Miembros) para otras posibles causas de dolor.

Tratamiento

El tratamiento primario está dirigido a la causa. Los analgésicos pueden ayudar a aliviar el dolor.

Conceptos clave

  • En pacientes con dolor intenso y repentino debe considerarse la isquemia aguda de los miembros inferiores.

  • La presencia o ausencia de hallazgos de isquemia, inflamación y alteraciones neurológicas más la forma aguda de comienzo pueden ayudar a limitar los diagnósticos diferenciales.

Recursos en este artículo