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Dislipidemia

(Hiperlipidemia)

Por Anne Carol Goldberg, MD, Washington University School of Medicine

Información:
para pacientes

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La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol o de triglicéridos, o la disminución de las concentraciones de liproteínas de alta densidad que contribuyen al desarrollo de aterosclerosis. Las causas pueden ser primarias (genéticas) o secundarias. El diagnóstico se basa en la medición de las concentraciones plasmáticas de colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas individuales. El tratamiento comprende cambios dietéticos, ejercicio y fármacos hipolipemiantes.

No existe un nivel de corte natural entre las concentraciones normales y anormales de lípidos porque las mediciones de los lípidos son continuas. Es probable que exista una relación lineal entre las concentraciones de los lípidos y el riesgo cardiovascular, de manera que muchos individuos con concentraciones “normales” de colesterol se beneficiarían con niveles aún más bajos. En consecuencia, no hay definiciones numéricas para la dislipidemia, y el término se aplica a los pacientes con lipidemias que se benefician con el tratamiento. Los resultados ventajosos son mayores cuando se reducen las concentraciones elevadas de lipoproteína de baja densidad (LDL). En la población general, hay evidencias menos contundentes de beneficios en la reducción de las concentraciones altas de triglicéridos y en el aumento de las concentraciones bajas de lipoproteína de alta densidad (HDL).

Las concentraciones de HDL no siempre predicen el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, las concentraciones altas de HDL generadas por algunos trastornos genéticos pueden no proteger a los pacientes de los trastornos cardiovasculares, y las concentraciones bajas de HDL causadas por algunos trastornos genéticos pueden no aumentar el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Aunque las concentraciones de HDL predicen el riesgo cardiovascular en la población general, el riesgo puede elevarse en presencia de otros factores, como alteraciones asociadas en los lípidos y el metabolismo, más que sólo por el nivel de HDL.

Clasificación

Las dislipidemias se clasificaban en el pasado de acuerdo con los patrones de elevación de las concentraciones de lípidos y liproproteínas (fenotipo de Fredrickson– Patrones de lipoproteínas (fenotipos de Fredrickson)). Un sistema más práctico clasifica las dislipidemias en primarias o secundarias y las caracteriza en trastornos con aumento aislado del colesterol (hipercolesterolemia pura o aislada), aumento aislado de los triglicéridos (hipertrigliceridemia pura o aislada) o del colesterol y los triglicéridos (hiperlipidemias mixtas o combinadas). Este sistema no tiene en cuenta los trastornos de lipoproteínas específicas (p. ej., concentración baja de HDL o alta de LDL) que pueden contribuir al desarrollo de la enfermedad con concentraciones normales de colesterol y triglicéridos.

Patrones de lipoproteínas (fenotipos de Fredrickson)

Fenotipo

Aumento de las lipoproteínas

Aumento de los lípidos

I

Quilomicrones

TG

IIa

LDL

Colesterol

IIb

LDL y VLDL

TG y colesterol

III

VLDL y residuos de quilomicrones

TG y colesterol

IV

VLDL

TG

V

Quilomicrones y VLDL

TG y colesterol

LDL = lipoproteína de baja densidad; TG = triglicéridos; VLDL = lipoproteína de muy baja densidad.

Etiología

Las causas primarias (genéticas) y las secundarias (del estilo de vida y otras) contribuyen al desarrollo de diversos grados de dislipidemias. Por ejemplo, la enfermedad puede expresarse sólo en presencia de causas secundarias significativas.

Causas primarias

Las causas primarias son mutaciones únicas o múltiples que conducen a la hiperproducción o la eliminación defectuosa de triglicéridos y colesterol LDL o a la producción deficiente o la eliminación excesiva de HDL ( Dislipidemias genéticas (primarias)). Los nombres de muchos de estos trastornos primarios reflejan una nomenclatura antigua, en la cual las lipoproteínas se detectaban y se identificaban en función de su separación en bandas α (HDL) y β (LDL) en los geles de electroforesis.

Dislipidemias genéticas (primarias)

Trastorno

Defecto genético/mecanismo

Herencia

Prevalencia

Características clínicas

Tratamiento

Hipercolesterolemia familiar

Defecto en el receptor de LDL

Disminución de la depuración de LDL

Codominante o complejo con múltiples genes

Presente en todo el mundo pero más frecuente en franceses canadienses, libaneses cristianos y poblaciones sudafricanas

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Aféresis de LDL (en los homocigóticos y heterocigóticos con enfermedad grave)

Trasplante de hígado (en los homocigóticos)

Heterocigóticos: 1/500

Xantomas tendinosos, arco corneal, enfermedad coronaria prematura (30–50 años), responsable de alrededor del 5% de los infartos de miocardio en individuos < 60 años

CT: 250–500 mg/dL (7–13 mmol/L)

Homocigóticos: 1/1 millón (más frecuente en franceses canadienses, libaneses cristianos y poblaciones sudafricanas)

Xantomas planos, tendinosos y tuberosos, enfermedad coronaria prematura (antes de los 18 años)

CT > 500 mg/dL (> 13 mmol/L)

Defecto familiar en la apo B-100

Apo B (defecto en la región de unión al receptor de LDL)

Diminución de la depuración de LDL

Dominante

1/700

Xantomas, arco corneal, enfermedad coronaria prematura

CT: 250–500 mg/dL (7–13 mmol/L)

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Mutaciones de ganancia de función de PCSK9

Aumento de la degradación de los receptores de LDL

Dominante

Desconocido

Similar a la hipercolesterolemia familiar

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Hipercolesterolemia poligénica

Desconocido, pueden haber múltiples defectos y mecanismos

Variable

Frecuente

Enfermedad coronaria prematura

CT: 250–350 mg/dL (6,5–9 mmol/L)

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Deficiencia de LPL

Defecto en la LPL endotelial

Disminución de la depuración de quilomicrones

Recesiva

Infrecuente pero se identifica en todo el mundo

Retraso en la maduración (en lactantes), xantomas eruptivos, hepatoesplenomegalia, pancreatitis

TG: > 750 mg/dL (> 8,5 mmol/L)

Dieta: restricción de grasas totales con suplemento de vitaminas liposolubles y TG de cadena mediana

Deficiencia de Apo C-II

Apo C-II (causa deficiencia funcional de LPL)

Recesiva

< 1/1 millón

Pancreatitis (en algunos adultos), síndrome metabólico (frecuente)

TG: > 750 mg/dL (> 8,5 mmol/L)

Dieta: restricción de grasas totales con suplemento de vitaminas liposolubles y TG de cadena mediana

Hipertrigliceridemia familiar

Desconocido, puede deberse a múltiples defectos y mecanismos

Dominante

1/100

No suelen hallarse síntomas ni signos; en ocasiones, hiperuricemia, a veces aterosclerosis temprana

TG: 200–500 mg/dL (2,3–5,7 mmol/L), puede ser mayor en función de la dieta y el consumo de alcohol

Dieta

Pérdida de peso

Fármacos hipolipemiantes

Hiperlipidemia combinada familiar

Desconocido, pueden hallarse múltiples defectos y mecanismos

Dominante

1/50 a 1/100

Enfermedad coronaria prematura, responsable del 15% de los infartos de miocardio en < 60 años

Apo B: desproporcionadamente elevada

CT: 250–500 mg/dL (6,5–13 mmol/L)

TG: 250–750 mg/dL (2,8–8,5 mmol/L)

Dieta

Pérdida de peso

Fármacos hipolipemiantes

Disbetalipoproteinemia familiar

Apo E (suelen ser homocigóticos e2/e2)

Disminución de la depuración de quilomicrones y VLDL

Recesiva (más frecuente) o dominante (menos frecuente)

1/5000

Presente en todo el mundo

Xantomas (en especial tuberosos y palmares), surcos plantares de color amarillo, enfermedad coronaria prematura

CT: 250–500 mg/dL (6,5–13 mmol/L)

TG: 250–500 mg/dL (2,8–5,6 mmol/L)

Dieta

Fármacos hipolipemiantes

Hipoalfalipoproteinemia primaria (familiar o no familiar)

Desconocido, puede hallarse en apo A-I, C-III o A-IV

Dominante

Alrededor del 5%

Enfermedad coronaria prematura

HDL: 15–35 mg/dL

Ejercicio

Fármacos que aumentan el colesterol HDL y disminuyen el LDL

Deficiencia o mutaciones familiares en apo A/apo C-III

Apo A o apo C-III

Aumento del catabolismo de HDL

Desconocida

Infrecuente

Opacidades corneales, xantomas, enfermedad coronaria prematura (en algunas personas)

HDL: 15–30 mg/dL

Inespecífico

Deficiencia familiar de LCAT

Gen LCAT

Recesiva

Muy infrecuente

Opacidades corneales, anemia, insuficiencia renal

HDL: < 10 mg/dL

Restricción de lípidos

Trasplante renal

Enfermedad de ojo de pez (deficiencia parcial de LCAT)

Gen LCAT

Recesiva

Muy infrecuente

Opacidades corneales

HDL: < 10 mg/dL

Inespecífico

Enfermedad de Tangier

Gen ABCA1

Recesiva

Infrecuente

Enfermedad coronaria prematura (en algunas personas), neuropatía periférica, anemia hemolítica, opacidades corneales, hepatoesplenomegalia, amígdalas de color naranja

HDL: < 5 mg/dL

Dieta hipograsa

Deficiencia de HDL familiar

Gen ABCA1

Dominante

Infrecuente

Enfermedad coronaria prematura

Dieta hipograsa

Deficiencia de lipasa hepática

Lipasa hepática

Recesiva

Muy infrecuente

Enfermedad coronaria prematura

CT: 250–1500 mg/dL

TG: 395–8200 mg/dL

HDL: variable

Empírico: dieta, fármacos hipolipemiantes

Xantomatosis cerebrotendinosa

Defecto de la 27-hidroxilasa mitocondrial hepática

Bloqueo de la síntesis de ácidos biliares y la conversión de colesterol en colestanol, que se acumula

Recesiva

Infrecuente

Cataratas, enfermedad coronaria prematura, neuropatía, ataxia

Ácido quenodesoxicólico

Sitosterolemia

Genes ABCG5 y ABCG8

Recesiva

Infrecuente

Xantomas tendinosos, enfermedad coronaria prematura

Restricción de grasas

Secuestradores de ácidos biliares

Ezetimiba

Enfermedad por depósito de ésteres de colesterol y enfermedad de Wolman

Deficiencia de esterasa lisosómica

Recesiva

Infrecuente

Enfermedad coronaria prematura

Acumulación de ésteres de colesterol y TG en los lisosomas hepáticos, esplénicos y de los ganglios linfáticos

Cirrosis

Posiblemente, estatinas

Reposición enzimática (experimental)

ABCA1 = transportador del casete de unión al ATP A1; ABCG5 y 8 = miembros 5 y 8 de la subfamilia del casete de unión al ATP; apo = apoproteína; CP = coronariopatía; HDL = lipoproteína de alta densidad; LCAT = lecitina-colesterol aciltransferasa; LDL = lipoproteína de baja densidad; LPL = lipoproteína lipasa; PCSK9 = proproteína convertasa similar a subtilisina/kexina tipo 9; CT = colesterol total; TG = triglicérido; VLDL = lipoproteína de muy baja densidad.

Causas secundarias

Las causas secundarias contribuyen al desarrollo de muchos casos de dislipidemia en adultos. La causa secundaria más importante en los países desarrollados es el estilo de vida sedentario y la ingesta excesiva de grasas saturadas, colesterol y grasas trans. Estas últimas son ácidos grasos poliinsaturados o monoinsaturados con átomos de hidrógeno agregados que suelen encontrarse en muchos alimentos procesados y son tan aterogénicos como las grasas saturadas. Otras causas secundarias frecuentes son la diabetes mellitus, el alcoholismo, la nefropatía crónica, el hipotiroidismo, la cirrosis biliar primaria y otras hepatopatías colestásicas, además de ciertos fármacos, como tiazidas, betabloqueantes, retinoides, antirretrovirales de gran actividad, ciclosporina, tacrolimús, estrógenos, progestágenos y glucocorticoides. Las causas secundarias de bajos niveles de colesterol HDL incluyen el tabaquismo, los esteroides anabólicos, la infección por HIV y el síndrome nefrótico.

La diabetes es una causa secundaria importante porque los pacientes tienden a presentar una combinación aterogénica de concentraciones elevadas de TG y LDL pequeñas densas y concentraciones bajas de HDL (dislipidemia diabética, hipertrigliceridemia con hiperapo-B). Los pacientes con diabetes tipo 2 presentan un riesgo más elevado. La combinación puede deberse a la obesidad o a una diabetes poco controlada, que pueden aumentar las concentraciones de ácidos grasos libres (AGL) circulantes, lo que a su vez promueve la síntesis hepática de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL). Luego, las VLDL ricas en TG transfieren los TG y el colesterol a las LDL y las HDL, lo que promueve la formación de LDL pequeñas densas ricas en TG y la eliminación de HDL ricas en TG. La dislipidemia diabética suele exacerbarse cuando se ingiere gran cantidad de calorías y ante la inactividad física que caracteriza el estilo de vida de algunos pacientes con diabetes tipo 2. Las mujeres con diabetes pueden presentar un riesgo más alto de cardiopatía debido a este trastorno lipídico.

Signos y síntomas

La dislipidemia no suele causar síntomas por sí misma, pero puede ocasionar enfermedad vascular sintomática, incluso enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica. Las concentraciones elevadas de TG (> 1000 mg/dL [> 11,3 mmol/L]) pueden producir una pancreatitis aguda. Las concentraciones altas de LDL pueden causar arcos corneales y xantomas en el tendón de Aquiles, los tendones del codo y la rodilla y sobre las articulaciones metacarpofalángicas. Los pacientes con la forma homocigótica de la hipercolesterolemia familiar pueden tener los hallazgos mencionados y xantomas planos o tuberosos. Los xantomas planos son lesiones en forma de parches amarillentos planos o ligeramente sobreelevadas. Los xantomas tuberosos son nódulos indoloros, firmes normalmente situados sobre las superficies extensoras de las articulaciones. Los individuos con elevaciones excesivas de las concentraciones de TG desarrollan xantomas eruptivos sobre el tronco, la espalda, los codos, los glúteos, las rodillas, las manos y los pies. El trastorno infrecuente disbetalipoproteinemia puede producir xantomas palmares y tuberosos.

La hipertrigliceridemia grave (> 2.000 mg/dL [(> 22,6 mmol/L]) puede conferir un aspecto blanco cremoso a las arterias y las venas retinianas (lipemia retiniana). La hiperlipidemia confiere al plasma un aspecto lactescente (lechoso). Los síntomas pueden consistir en parestesias, disnea y confusión.

Diagnóstico

  • Perfil lipídico en el suero (concentración medida de colesterol total, TG, colesterol HDL y concentraciones calculadas de colesterol LDL y VLDL)

La dislipidemia debe sospecharse en pacientes con hallazgos característicos en el examen físico o con complicaciones de la dislipidemia (p. ej., enfermedad aterosclerótica). Los trastornos lipídicos primarios deben sospecharse al hallar signos físicos de dislipidemia o enfermedad aterosclerótica prematura (en < 60 años), antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica o concentraciones séricas de colesterol > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L). La dislipidemia se diagnostica midiendo la lipidemia. Las concentraciones evaluadas en forma sistemática (perfil lipídico) incluyen colesterol total (CT), TG, colesterol HDL y LDL.

Medición del perfil lipídico

El colesterol total (CT), los triglicéridos (TG) y el colesterol HDL se miden directamente. Los valores del CT y los TG reflejan las concentraciones de estas moléculas en todas las lipoproteínas circulantes, es decir en los quilomicrones, las VLDL, las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), las LDL y las HDL. Las concentraciones de CT pueden variar en un 10% y las de TG varían hasta 25% de un día a otro, incluso en ausencia de trastornos. Las concentraciones de CT y HDL pueden medirse en pacientes que no se encuentran en ayunas, pero la mayoría de los pacientes requieren una medición de las concentraciones lipídicas en ayunas (en general de 12 hs) para que la evaluación tenga máxima precisión y uniformidad.

La evaluación debe posponerse hasta la resolución de la enfermedad aguda porque los niveles de TG y lipoproteína (a) aumentan y el colesterol disminuye durante los estados inflamatorios. Los perfiles lipídicos pueden modificarse durante alrededor de 30 días tras un infarto agudo de miocardio, aunque los resultados obtenidos dentro de las 24 horas siguientes al infarto de miocardio suelen ser bastante fiables para guiar la terapia hipolipemiante.

La concentración de colesterol LDL se calcula en general como el colesterol no contenido en las moléculas de HDL y VLDL. El colesterol VLDL se calcula con la siguiente fórmula: TG ÷ 5, porque la concentración de colesterol en las partículas de VLDL suele corresponder a una quinta parte de la concentracion total de lípidos en la partícula. En consecuencia,

equation

Este cálculo sólo es válido cuando la concentración de TG es < 400 mg/dL y los pacientes están en ayunas, porque la ingestión de alimentos eleva la concentración de TG. El valor calculado para el colesterol LDL incorpora la medición de todas las partículas diferentes de las del colesterol HDL, el colesterol que no se encuentra en los quilomicrones, incluso en las IDL y la lipoproteína (a) [Lp(a)]. Las concentraciones de LDL también pueden medirse directamente con ultracentrifugación del plasma, que separa a los quilomicrones y la VLDL de la HDL y la LDL, y con inmunoensayo. La medición directa puede ser útil en algunos pacientes con hipertrigliceridemia, pero en general no se considera necesaria. El papel de la medición de la apo B se encuentra en evaluación en la actualidad porque refleja todo el colesterol que no se encuentra unido a HDL (VLDL, residuos de VLDL, IDL y LDL) y puede predecir mejor el riesgo de enfermedad coronaria que la concentración de LDL-colesterol. El colesterol no HDL (CT - HDL colesterol) también puede ser más útil para predecir el riesgo de arteriopatía coronaria que el colesterol LDL.

Otras pruebas

Es probable que en los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura, enfermedad cardiovascular con lipidemia normal o casi normal o concentraciones elevadas de lípidos refractarias a fármacos deban medirse las concentraciones de Lp(a), que también pueden medirse directamente en pacientes con concentraciones elevadas-fronterizas de colesterol LDL para determinar si se justifica la administración de fármacos. En las mismas poblaciones puede considerarse la medición de la proteína C reactiva. Las mediciones de la cantidad de partículas LDL o apoproteína B-100 (apo B) pueden ser útiles en pacientes con niveles elevados de TG y síndrome metabólico. La apo B proporciona información similar a la del número de partículas de LDL porque hay una molécula de apo B para cada partícula de LDL. La medición de Apo B incluye todas las partículas aterogénicas, incluyendo los remanentes y la Lp (a).

Causas secundarias

En la mayoría de los pacientes con dislipidemia recién diagnosticada debe pedirsen estudios para evaluar las causas secundarias de dislipidemia, como glucemia en ayunas, niveles de enzimas hepáticas, creatinina, hormona tiroideoestimulante (TSH) y proteinuria; también deben pedirse estudios cuando un perfil lipídico empeora sin una causa documentada.

Pruebas de cribado

El cribado universal utilizando un perfil de lípidos en ayunas (CT, TG, colesterol HDL y colesterol LDL calculado) debe hacerse en todos los niños de entre 9 y 11 años (o a los 2 años si los niños tienen antecedentes familiares de hiperlipidemia grave o arteriopatía coronaria prematura). Los adultos son examinados a los 20 años y cada 5 años a partir de entonces. La medicion de los lípidos debe combinarse con la identificación de otros factores de riesgo cardiovascular, por ejemplo

  • Diabetes mellitus

  • Tabaquismo

  • Hipertensión arterial

  • Antecedentes familiares de enfermedad coronaria en familiares en primer grado de sexo masculino menores de 55 años o en familiares en primer grado de sexo femenino menores de 65 años

No se definió una edad específica después de la cual los pacientes ya no requieren pruebas de cribado, pero las evidencias avalan la evaluación en la novena década de la vida, en especial en los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

En los pacientes con antecedentes familiares importantes de cardiopatía, deben medirse las concentraciones de Lp(a).

Tratamiento

  • Evaluación del riesgo con criterios explícitos

  • Cambios en el estilo de vida (p. ej., ejercicio, modificaciones de la dieta)

  • En los pacientes con concentración elevada de colesterol LDL, administrar estatinas, a veces secuestradores de ácidos biliares, ezetimiba, niacina y otras medidas

  • En individuos con niveles altos de triglicéridos, debe administrarse niacina, fibratos, ácidos grasos omega-3 y a veces otras medidas

Principios generales

El tratamiento se indica para todos los pacientes con enfermedad cardiovascular (prevención secundaria) y para algunos sin esta enfermedad (prevención primaria). Las pautas del Adult Treatment Panel III (ATPIII, Panel para el tratamiento del adulto) del National Cholesterol Education Program (NCEP, Programa Nacional de Educación sobre Colesterol) perteneciente a los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos) son la referencia empleada con mayor frecuencia para decidir el tratamiento de los adultos ( Abordaje de las dislipemias según el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III y ver Normas para el tratamiento de la hiperlipidemia del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III). Las pautas se centran sobre todo en la reducción de las concentraciones elevadas de colesterol LDL y, secundariamente, en el tratamiento de la hipertrigliceridemia, la concentración baja de colesterol HDL y el síndrome metabólico (ver Síndrome metabólico). Nuevas directrices acaban de ser publicadas por la American Heart Association (fines de noviembre de 2013; véase ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol) y estarán disponibles en esta página en breve.

Abordaje de las dislipemias según el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III

1. Medir las concentraciones de lipoproteínas en ayunas (en mg/dL):

CT (mmol/L)

< 200 (< 5,17)

Deseable

200–239 (5,17–6,18)

En el límite superior de los valores normales

240 ( 6,2)

Alto

Colesterol LDL

< 100 (< 2,58)

Óptimo

100–129 (2,58–3,33)

Casi óptimo/por encima del valor óptimo

130–159 (3,36–4,11)

En el límite superior del valor normal

160–189 (4,13–4,88)

Alto

190 ( 4,91)

Muy alto

Colesterol HDL

< 40 (<1,03)

Bajo

60 (1,55)

Alto

TG

< 150 (< 1,695)

Deseable

150–199 (1,695–2,249)

En el límite superior del valor normal

200–499 (2,26–5,639)

Alto

500 ( 5,65)

Muy alto

2. Identificar la enfermedad coronaria o sus equivalentes (en caso de estar presentes Normas para el tratamiento de la hiperlipidemia del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III)

Equivalentes de la enfermedad coronaria

Otras enfermedades ateroscleróticas:

Enfermedad arterial periférica

Aneurisma de la aorta abdominal

Enfermedad sintomática de la arteria carótida

Diabetes mellitus

Factores de riesgo adicionales que confieren un riesgo de muerte a los 10 años por infarto de miocardio o enfermedad coronaria > 20% (véase paso #4 y véanse Cuadros de riesgo de Framingham para los varones y ver Cuadros de riesgo de Framingham para las mujeres)

3. Identificar los factores riesgo mayores para la enfermedad coronaria

Tabaquismo

Hipertensión (presión arterial 140/90 o tomando medicación antihipertensora)

HDL bajo [ 40 mg/dL (1,03 mmol/L)]

Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (enfermedad coronaria en un familiar en primer grado de sexo masculino < 55 años o en un familiar en primer grado de sexo femenino < 65 años)

Edad (hombres 45, mujeres 55)

4. Si hay 2 factores de riesgo mayores sin enfermedad coronaria ni equivalentes, evaluar el riesgo de muerte a los 10 años por infarto de miocardio o enfermedad coronaria con los cuadros de riesgo de Framingham ( Cuadros de riesgo de Framingham para los varones y ver Cuadros de riesgo de Framingham para las mujeres).

HDL = lipoproteína de alta densidad; LDL = lipoproteína de baja densidad; CT = colesterol total; TG = triglicéridos.

Datos de ELThird Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2001.

Normas para el tratamiento de la hiperlipidemia del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III

Categoría de riesgo

Implementar cambios en el estilo de vida si

Considerar farmacoterapia si

LDL objetivo

Alto

Enfermedad coronaria o equivalentes (riesgo a los 10 años > 20%)

LDL 100 mg/dL ( 2,58 mmol/L)

LDL 100 mg/dL ( 2,58 mmol/L)

Farmacoterapia opcional si LDL < 100 mg/dL (< 2,58 mmol/L)

< 100 mg/dL

< 70 mg/dL opcional

Alto moderado

2 factores de riesgo, con riesgo a los 10 años de entre 10 y 20%*

LDL 130 mg/dL ( 3,36 mmol/L)

LDL 130 mg/dL ( 3,36 mmol/L)

< 130 mg/dL < 100 mg/dL opcional

Moderado

2 factores de riesgo, con riesgo a los 10 años < 10%*

LDL 130 mg/dL ( 3,36 mmol/L)

LDL 160 mg/dL ( 4,13 mmol/L)

< 130 mg/dL < 100 mg/dL opcional

Bajo

0–1 factores de riesgo

LDL 160 mg/dL ( 4,13 mmol/L)

LDL 190 mg/dL ( 4,91 mmol/L)

Farmacoterapia opcional si LDL oscila entre 160–189 mg/dL (4,13–4,88 mmol/L)

< 160 mg/dL

*Para calcular el riesgo a los 10 años, véanse los cuadros de riesgo de Framingham ( Cuadros de riesgo de Framingham para los varones y ver Cuadros de riesgo de Framingham para las mujeres).

CP = coronariopatía; LDL = lipoproteína de baja densidad; NCEP = Programa nacional de educación sobre colesterol.

Datos del Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2001 y de Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al: Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 110:227–239, 2004.

El tratamiento de los niños es controvertido, los cambios dietéticos pueden ser difíciles de implementar y ningún dato sugiere que la reducción de la lipidemia durante la infancia sea capaz de prevenir de manera efectiva el desarrollo de cardiopatía en la adultez. Asimismo, muchos cuestionan la seguridad y la eficacia del tratamiento hipolipemiante a largo plazo. No obstante, la American Academy of Pediatrics (AAP, Academia Estadounidense de Pediatría) recomienda el tratamiento de las concentraciones elevadas de LDL en algunos niños. Los niños con hipercolesterolemia familiar heterocigótica deben ser tratados a partir de los 10 años. Los niños con hipercolesterolemia familiar homocigótica requieren dieta, medicamentos, y, a menudo aféresis de LDL para prevenir la muerte prematura; el tratamiento se inicia cuando se hace el diagnóstico.

Las opciones terapéuticas dependen de la alteración lipídica específica, aunque a menudo coexisten varios trastornos. En algunos pacientes, un solo trastorno puede requerir varias terapias, mientras que en otros, un solo tratamiento puede ser adecuado para varios trastornos. El tratamiento siempre debe incluir medidas para la hipertensión y la diabetes, la suspensión del tabaquismo, y en los pacientes con riesgo de infarto de miocardio o muerte por enfermedad coronaria a 10 años 10% (determinado a partir del calculador de riesgo cardíaco del NHLBI [NHLBI Cardiac Risk Calculator] o de los cuadros de Framingham– Cuadros de riesgo de Framingham para los varones y ver Cuadros de riesgo de Framingham para las mujeres), deben administrarse dosis bajas de aspirina una vez al día. En general, las opciones terapéuticas para los hombres y las mujeres son las mismas.

Cuadros de riesgo de Framingham para los varones

Puntuación

Edad

20–34

35–39

40–44

45–49

50–54

55–59

60–64

65–69

70–74

75–79

Puntuación según la edad

9

4

0

3

6

8

10

11

12

13

CT

< 160

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

160–199

4

4

3

3

2

2

1

1

0

0

200–239

7

7

5

5

3

3

1

1

0

0

240–279

9

9

6

6

4

4

2

2

1

1

  280

11

11

8

8

5

5

3

3

1

1

Tabaquismo

No fumador

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Fumador

8

8

5

5

3

3

1

1

1

1

HDL

  60

1

50–59

0

40–49

1

< 40

2

Presión arterial sistólica

< 120

No tratada 0; tratada 0

120–129

No tratada 0; tratada 1

130–139

No tratada 1; tratada 2

140–159

No tratada 1; tratada 2

160

No tratada 2; tratada 3

Puntos para el riesgo de muerte por infarto de miocardio o enfermedad coronaria a los 10 años (%): < 0 puntos =< 1%; 0–4 puntos = 1%; 5–6 puntos = 2%; 7 puntos = 3%; 8 puntos = 4%; 9 puntoss = 5%; 10 puntos = 6%; 11 puntos = 8%; 12 puntos = 10%; 13 puntos = 12%; 14 puntos = 16%; 15 puntos = 20%; 16 puntos = 25%; >17 puntos = 30%.

CP = coronariopatía; HDL = lipoproteína de alta densidad; CT = colesterol total.

Datos del Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2001.

Cuadros de riesgo de Framingham para las mujeres

Puntuación

Edad

20–34

35–39

40–44

45–49

50–54

55–59

60–64

65–69

70–74

75–79

Puntos según la edad

7

3

0

3

6

8

10

12

14

16

CT

<160

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

160–199

4

4

3

3

2

2

1

1

1

1

200–239

8

8

6

6

4

4

2

2

1

1

240–279

11

11

8

8

5

5

3

3

2

2

 280

13

13

10

10

7

7

4

4

2

2

Tabaquismo

No fumador

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Fumador

9

9

7

7

4

4

2

2

1

1

HDL

  60

1

50–59

0

40–49

1

< 40

2

Presión arterial sistólica

< 120

No tratada 0; tratada 0

120–129

No tratada 1; tratada 3

130–139

No tratada 2; tratada 4

140–159

No tratada 3; tratada 5

160

No tratada 4; tratada 6

Puntuaciones para el riesgo de muerte por infarto de miocardio o enfermedad coronaria a los 10 años (%): < 9 puntos =< 1%; 9–12 puntos = 1%; 13–14 puntos = 2%; 15 puntos = 3%; 16 puntos = 4%; 17 puntos = 5%; 18 puntos = 6%; 19 puntos = 8%; 20 puntos = 11%; 21 puntos = 14%; 22 puntos = 17%; 23 puntos =22%; 24 puntos = 27%;   25 puntos = 30%.

CP = coronariopatía; HDL = lipoproteína de alta densidad; CT = colesterol total.

Datos del Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, 2001.

Concentraciones elevadas de colesterol LDL

En los adultos, las directrices del ATPIII recomiendan sus acciones para los pacientes con alguno de los siguientes elementos:

  • Aumento de las concentraciones de colesterol LDL y antecedentes de enfermedad coronaria

  • Condiciones que aumentan el riesgo de eventos cardíacos futuros similares a los de la enfermedad coronaria (equivalentes de la enfermedad coronaria, definidos como diabetes mellitus, aneurisma de la aorta abdominal, enfermedad arterial periférica y enfermedad sintomática de la arteria carótida)

  • 2 factores de riesgo para enfermedad coronaria

Las directrices del ATPIII recomiendan la reducción de las concentraciones de colesterol LDL en estos pacientes hasta < 100 mg/dL, aunque hay evidencias crecientes que sugieren que este objetivo sería demasiado alto y que un valor < 70 mg/dL es una opción en los pacientes con riesgo muy alto (p. ej., pacientes con enfermedad coronaria y diabetes documentadas, otros factores de riesgo mal controlados, síndrome metabólico o síndrome coronario agudo). Cuando se administran fármacos, lo ideal es disminuir al menos 30 a 40% la concentración de colesterol LDL ( Fármacos hipolipemiantes).

Fármacos hipolipemiantes

Fármacos

Dosis en adultos

Comentarios

Estatinas

Disminución del LDL-C (primario), aumento del HDL-C, reducción de TG (secundario)

Atorvastatina

10–80 mg por vía oral 1 vez al día

No se excreta por vía renal, vida media prolongada

Dosis recomendada para lograr una reducción de 30–40% del LDL-C: 10 mg

Fluvastatina

Liberación inmediata: 20–80 mg por vía oral 1 vez al día

Liberación prolongada: 80 mg 1 vez al día

La menos potente, no se excreta por vía renal

Dosis necesaria para lograr la reducción recomendada de 30–40% en el LDL-C: 40–80 mg

Lovastatina

Liberación inmediata: 20–80 mg por vía oral 1 vez al día con una comida

Liberación prolongada: 20–60 mg por vía oral 1 vez al día

Dosis necesaria para lograr la reducción recomendada de 30–40% en el LDL-C: 40 mg

Pravastatina

10–80 mg por vía oral 1 vez al día

Dosis necesaria para lograr la reducción recomendada de 30–40% en el LDL-C: 40 mg

Rosuvastatina

5–40 mg por vía oral 1 vez al día

La más potente, vida media prolongada

Dosis necesaria para lograr la reducción recomendada de 30–40% en el LDL-C: 5–10 mg

Simvastatina

5–40 mg por vía oral 1 vez al día

Dosis necesaria para lograr la reducción recomendada de 30–40% en el LDL-C: 20–40 mg

Los pacientes que toman 80 mg pueden continuar si no han tenido ningún efecto adverso durante > 1 año

Pitavastatina

1–4 mg por vía oral una vez al día

Dosis necesaria para lograr la reducción recomendada de 30–40% en el LDL-C: 1–4 mg

Ácido nicotínico (niacina)

Liberación inmediata: 500 mg 2 veces al día–1.000 mg por vía oral 3 veces al dia

Liberación extendida: 500–2.000 mg por vía oral 1 vez al día antes de acostarse

Aumento de HDL; disminución de los TG (dosis bajas), el LDL-C (dosis más altas) y la Lp(a) (secundaria)

Efectos adversos frecuentes: sofocos, alteración de la tolerancia a la glucosa, aumento del ácido úrico

Administración de aspirina con las comidas para reducir al mínimo las sofocos

Secuestradores de ácidos biliares

Disminución del LDL-C (primaria), leve aumento del HDL (secundario), puede aumentar los TG

Colestiramina

4–8 g por vía oral 1–3 veces al día con las comidas

Colesevelam

2,4–4,4 g por vía oral 1 vez al día con una comida

Colestipol

5–30 g por vía oral 1 vez al día con una comida o dividido con dos o más comidas

Fibratos

Disminución de los TG y VLDL, aumento del HDL, puede incrementar el LDL-C (en pacientes con hipertrigliceridemia)

Bezafibrato

200 mg por vía oral 3 veces al día o 400 mg por vía oral 1 vez al día

Disminuir la dosis en la insuficiencia renal

No disponible en los Estados Unidos

Ciprofibrato

100–200 mg por vía oral 1 vez al día

No disponible en los Estados Unidos

Fenofibrato

34–201 mg por vía oral 1 vez al día

Disminuir la dosis en la insuficiencia renal

Puede ser el fibrato más seguro para administrarse con estatinas

Gemfibrozil

600 mg por vía oral 2 veces al día

Disminuir la dosis en la insuficiencia renal

Inhibidor de la absorción del colesterol

Disminución del LDL-C (primaria), aumento mínimo del HDL-C

Ezetimiba

10 mg por vía oral 1 vez al día

Suplementos dietéticos

Ésteres de etil ácido omega-3

3–4 g por vía oral 1 vez al día (4 cápsulas)

Sólo disminuye los TG

Fármacos para la hipercolesterolemia familiar

Lomitapida

5–60 mg por vía oral 1 vez al día

Riesgo de hepatotoxicidad

Aumentar gradualmente la dosis (aproximadamente cada 2 semanas)

Medir los niveles de transaminasas antes de aumentar la dosis

Mipomersen

200 mg sc una vez/sem

Se utiliza como un complemento de la dieta y otros fármacos hipolipemiantes en pacientes con hipercolesterolemia familiar

Puede causar hepatotoxicidad

Productos combinados

Efecto combinado de los dos fármacos

Ezetimiba + atorvastatina

Ezetimiba 10 mg + atorvastatina 10, 20, 40, 80 mg por vía oral 1 vez al día

No se recomienda como tratamiento inicial; la simvastatina 80 mg no debe utilizarse a menos que los pacientes ya la hayan tomado por > 1 año sin efectos adversos

Ezetimiba + simvastatina

Ezetimiba 10 mg + simvastatina10, 20, 40, u 80 mg por vía oral 1 vez al día

Niacina de liberación prolongada + lovastatina

Niacina 500 mg + lovastatina 20 mg por vía oral 1 vez al día

Niacina 2000 mg + lovastatina 40 mg por vía oral 1 vez al día

Niacina de liberación prolongada + simvastatina

Niacina 500 mg + simvastatina mg por vía oral 1 vez al día antes de acostarse (dosis inicial) o niacina 750 o 1.000 mg + simvastatina 20 mg por vía oral 1 vez al día antes de acostarse

HDL = lipoproteína de alta densidad; HDL-C = colesterol HDL; LDL = lipoproteína de baja densidad; LDL-C = colesterol LDL; Lp(a) = lipoproteína (a) ; TG = triglicérido.

En los niños, la AAP recomienda el tratamiento dietético cuando la concentración de colesterol LDL es > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L). Se recomienda terapia farmacológica para los niños > 8 años con las siguientes características:

  • Escasa respuesta al tratamiento dietético, concentraciones de colesterol LDL 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L), y sin antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura

  • Colesterol LDL 160 mg/dL (> 4,13 mmol/L) y antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura o 2 factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular prematura

Además de los antecedentes familiares y la diabetes mellitus, los factores de riesgo durante la infancia son el tabaquismo, la hipertensión arterial, la disminución de la concentración de colesterol HDL (< 35 mg/dL), la obesidad y la inactividad física.

Las opciones terapéuticas para reducir la concentración de colesterol LDL en todos los grupos etarios son los cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), los fármacos, los suplementos dietéticos, las intervenciones y las terapias de experimentación. Muchas de estas opciones también son eficaces para el tratamiento de otros trastornos lipídicos. El ejercicio disminuye la concentración de colesterol LDL en algunos individuos, y el mantenimiento del peso corporal ideal también resulta fundamental. Los cambios en la dieta y el ejercicio deben constituir la aproximación inicial, siempre que sea posible.

Los cambios en el estilo de vida se relacionan con la dieta y el ejercicio. Las modificaciones en la dieta incluyen la reducción de la ingesta de grasas saturadas y colesterol, el aumento de la proporción de fibras de la dieta y hidratos de carbono complejos y el mantenimiento del peso corporal ideal. A menudo resulta útil la derivación al dietista, en especial de los ancianos. Existen controversias en torno al tiempo durante el cual debe intentarse un cambio en el estilo de vida antes de indicar los hipolipemiantes. En los pacientes con un riesgo cardiovascular promedio o bajo, entre 3 y 6 meses parecen razonables. En general, se considera que 2 o 3 consultas para evaluar a un paciente durante 2 o 3 meses son suficientes para confirmar su motivación y su capacidad de cumplimiento.

Los fármacos son el siguiente paso cuando los cambios en el estilo de vida no son eficaces. Sin embargo, en los pacientes con aumento extremo de la concentración de colesterol LDL (≥ 190 mg/dL [> 4,9 mmol/L]) y en los que tienen un riesgo cardiovascular elevado, la dieta y el ejercicio deben asociarse con fármacos desde el comienzo.

Es probable que las estatinas sean el tratamiento de elección para reducirel colesterol LDL, dado que se demostró su capacidad para disminuir la tasa de mortalidad por trastornos cardiovasculares. Las estatinas inhiben a la hidroximetilglutaril CoA reductasa, una enzima clave en la síntesis del colesterol, lo que conduce al aumento del número de receptores para LDL y promueve su eliminación. Estos fármacos disminuyen hasta 60% la concentración de colesterol LDL y generan pequeños incrementos en las concentraciones de colesterol HDL, con descenso moderado de la concentración de triglicéridos. Las estatinas también parecen disminuir la inflamación intraarterial o la inflamación sistémica al estimular la producción endotelial de óxido nítrico y pueden ejercer otros efectos beneficiosos. Los efectos adversos son infrecuentes y pueden incluir un aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas y miositis o rabdomiólisis. Las elevaciones de las enzimas hepáticas son poco comunes, y la toxicidad hepática grave es extremadamente rara. Se presentan problemas musculares hasta en el 10% de los pacientes que toman estatinas y en muchos pacientes pueden ser dependientes de la dosis. Pueden aparecer síntomas musculares sin elevación de las enzimas. Los efectos adversos son más frecuentes en ancianos, en individuos con varios trastornos y en los que reciben varios fármacos. En algunos pacientes, el cambio de una estatina a otra o la disminución de la dosis resuelve el problema. La toxicidad muscular parece ser más frecuente cuando se administran algunas de las estatinas junto con fármacos que inhiben a la citocromo P3A4 (p. ej., antibióticos macrólidos, antimicóticos azoles, ciclosporina) y con fibratos, en especial gemfibrozil. Las propiedades de las estatinas difieren levemente en función del fármaco, y la selección del medicamento debe basarse en las características del paciente, la concentración de colesterol LDL y el juicio clínico del profesional ( Fármacos hipolipemiantes). Las estatinas están contraindicadas durante el embarazo y la lactancia.

Los secuestradores de ácidos biliares bloquean la reabsorción intestinal de ácidos biliares, con aumento del número de receptores hepáticos de LDL para recuperar el colesterol circulante y utilizarlo en la síntesis de bilis. Se demostró que estos fármacos disminuyen la tasa de mortalidad cardiovascular. Los secuestradores de ácidos biliares suelen administrarse con estatinas o con ácido nicotínico (ver Concentración baja de HDL) para estimular la reducción de la concentración de colesterol LDL y son los fármacos de elección para las mujeres que planean quedar embarazadas o durante el embarazo. Los secuestradores de ácidos biliares son seguros, pero su aplicación es limitada debido a los efectos adversos (distensión, náuseas, cólicos y estreñimiento). Estos fármacos también pueden incrementar las concentraciones de triglicéridos, de manera que están contraindicados en los pacientes con hipertrigliceridemia. La colestiramina y el colestipol, pero usualmente no el colesevelam, interfieren sobre la absorción de otros fármacos, como tiazidas, betabloqueantes, warfarina, digoxina y tiroxina,y este efecto puede reducirse si se administran 4 horas antes o 1 hora después de los otros fármacos. Los secuestradores de ácidos biliares deben administrarse con las comidas para aumentar su eficacia.

Los inhibidores de la absorción de colesterol, como la ezetimiba, inhiben la absorción intestinal de colesterol y fitosterol. La ezetimiba suele disminuir entre 15 y 20% la concentración de colesterol LDL y provoca pequeños incrementos de la concentración de HDL y un leve descenso de la concentración de triglicéridos. La ezetimiba puede usarse como monoterapia en pacientes que no toleran las estatinas o puede agregarse a las estatinas en pacientes que reciben dosis máximas pero no logran reducir las concentraciones de colesterol LDL. Los efectos adversos son infrecuentes.

Los suplementos dietéticos que disminuyen las concentraciones de colesterol LDL son las fibras, algunas margarinas y otros productos que contienen esteroles vegetales (sitosterol y campesterol) o estanoles. Este último reduce hasta 10% la concentración de colesterol LDL sin afectar las concentraciones de colesterol HDL o de triglicéridos al desplazar en forma competitiva el colesterol de las micelas intestinales.

Los fármacos para la hipercolesterolemia familiar homocigótica incluyen el mipomersen y el lomitapide. El mipomersen es un oligonucleótido antisentido de la apo B que disminuye la síntesis de apo B en las células hepáticas y reduce los niveles de LDL, apo B, y Lp(a). Se administra mediante inyección subcutánea y puede causar reacciones en el sitio de inyección, síntomas seudogripales, aumento de la grasa hepática y elevaciones de enzimas hepáticas. El lomitapide es un inhibidor de la proteína de transferencia de triglicéridos microsomales que interfiere con la secreción de lipoproteínas ricas en TG en el hígado y el intestino. Se comienza con una dosis baja y se ajusta gradualmente aproximadamente cada 2 semanas. Los pacientes deben seguir una dieta con menos de 20% de calorías provenientes de la grasa. El lomitapide puede causar efectos adversos gastrointestinales (p.ej., diarrea, incremento de la grasa hepática, aumento de las enzimas hepáticas).

Los procedimientos se reservan para los pacientes con hiperlipidemia grave (colesterol LDL > 300 mg/dL [> 7,74 mmol/L]) en pacientes sin enfermedad vascular, y para aféresis de LDL, colesterol LDL > 200 mg/dL [> 5,16 mmol/L] en pacientes con enfermedad vascular) que es refractaria al tratamiento convencional, como en la hipercolesterolemia familiar. Las opciones incluyen aféresis de LDL (que consiste en la eliminación del LDL mediante intercambio de plasma extracorpóreo) y raramente, derivación ileal (para bloquear la reabsorción de los ácidos biliares), trasplante de hígado (para trasplantar receptores de LDL) y derivación portocava (que reduce la síntesis de LDL a través de mecanismos desconocidos). La aféresis de LDL es el procedimiento de elección en la mayoría de los pacientes cuando se administró el máximo tratamiento tolerado y no logró reducirse la concentración de LDL en forma adecuada. La aféresis también es el tratamiento habitual en los pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica que responden poco o nada a la farmacoterapia.

Las terapias futuras para reducir la concentración de LDL son los agonistas del receptor activado por el proliferador de peroxisomas, que tienen propiedades semejantes a la tiazolidinediona y el fibrato, los activadores del receptor del LDL, los activadores de la LPL y la apo E recombinante. La vacunación contra el colesterol (para inducir el desarrollo de anticuerpo anti-LDL y estimular la depuración de LDL del suero) y la transferencia de genes son terapias teóricas atractivas que se encuentran en evaluación, pero faltan muchos años para su aplicación. Se están evaluando en ensayos clínicos anticuerpos monoclonales inyectables que inhiben la función de PCSK9 y disminuyen sustancialmente el colesterol LDL.

Hipertrigliceridemia

Aunque no pudo confirmarse con certeza si los triglicéridos contribuyen en forma independiente a generar enfermedad cardiovascular, se asocian con numerosos trastornos metabólicos que influyen en el desarrollo de enfermedad coronaria (p. ej., diabetes, síndrome metabólico). El consenso actual tiende a considerar que la reducción de las concentraciones elevadas de triglicéridos es beneficiosa ( Abordaje de las dislipemias según el National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III). No se definieron objetivos, pero en general se considera que las concentraciones < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) son óptimas. Tampoco se establecieron directrices específicas para abordar el tratamiento de la hipertrigliceridemia en los niños.

La estrategia terapéutica global consiste, en primer lugar, en implementar cambios en el estilo de vida, como ejercicio, pérdida de peso y abstinencia de azúcares concentrados y alcohol. El consumo de 2 a 4 porciones de pescado marino rico en ácidos grasos ω-3 por semana puede ser eficaz, pero la cantidad de ácidos grasos ω-3 suele ser menor a la necesaria, por lo cual los suplementos puede ser útiles. En los pacientes con diabetes, debe controlarse la glucemia en forma estricta. Si estas medidas son ineficaces, debe considerarse la administración de hipolipemiantes. Los pacientes con hipertrigliceridemia grave pueden requerir el inicio de tratamiento farmacológico en el momento del diagnóstico para disminuir con mayor rapidez el riesgo de pancreatitis aguda .

Los fibratos disminuyen un 50% la concentración de triglicéridos. Estos fármacos parecen estimular la LPL endotelial, lo que aumenta la oxidación de ácidos grasos en el hígado y el músculo y disminuye la síntesis hepática de LDL. Asimismo, estos fármacos aumentan hasta 20% la concentración de HDL. Los fibratos pueden causar efectos adversos gastrointestinales, como dispepsia, dolor abdominal y aumento de las enzimas hepáticas. Con escasa frecuencia, generan colelitiasis. Los fibratos pueden potenciar la toxicidad muscular cuando se administran con estatinas y aumentan los efectos de la warfarina.

Las estatinas también pueden usarse en los pacientes con concentraciones de triglicéridos < 500 mg/dL (< 5,65 mmol/L) asociadas con concentraciones elevadas de colesterol LDL; las estatinas pueden reducir tanto la colesterolemia LDL como la trigliceridemia a través de la disminución de la VLDL. Si el paciente sólo presenta hipertrigliceridemia, los fibratos son el fármaco de elección.

Las dosis elevadas de ácidos grasos omega-3 (entre 1 y 6 g/día de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) pueden ser últiles para disminuir la trigliceridemia. Los ácidos grados ω-3 eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) son los ingredientes activos del aceite de pescado marino o de las cápsulas de ω-3. Sus efectos adversos son eructos y diarrea , y pueden reducirse si se administran cápsulas de aceite de pescado con las comidas en varias dosis (p. ej., 2 o 3 veces al día). Los ácidos grasos omega-3 pueden considerarse un tratamiento adyuvante útil.

Concentración baja de HDL

Aunque los niveles más altos de HDL se asocian con menor riesgo cardiovascular, no está claro si los tratamientos para aumentar los niveles de colesterol HDL reducen el riesgo de muerte. Las pautas del ATPIII definen a la hipocolesterolemia HDL como la concentración < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L); las directrices no especifican un nivel objetivo para el colesterol HDL y sólo recomiendan la intervención para aumentar las concentraciones de colesterol HDL una vez logrados los objetivos en las concentraciones de colesterol LDL. Los tratamientos para reducir las concentraciones de colesterol LDL y triglicéridos suelen incrementar las concentraciones de colesterol HDL y en ocasiones pueden cumplirse los 3 objetivos simultáneamente. No se definieron normas específicas para abordar el tratamiento de la hipocolesterolemia HDL en los niños.

El tratamiento abarca cambios en el estilo de vida, como aumento del ejercicio y descenso de peso. El alcohol eleva las concentraciones de colesterol HDL, pero no se recomienda como terapia habitual debido a sus muchos otros efectos adversos. Los medicamentos pueden tener éxito en aumentar los valores cuando los cambios de estilo de vida son insuficientes por sí mismos, pero es incierto si el incremento de los niveles de HDL reduce la mortalidad.

El ácido nicotínico (niacina) es el fármaco más eficaz para aumentar la concentración de HDL. Su mecanismo de acción es desconocido, pero parece aumentar la síntesis de HDL y, simultáneamente, inhibir la eliminación de HDL, además de movilizar el colesterol de los macrófagos. La niacina también disminuye la trigliceridemia y, en dosis de entre 1.500 y 2.000 mg/día, reduce la concentración de colesterol LDL. La niacina causa sofocos, prurito y náuseas, pero la premedicación con bajas dosis de aspirina puede prevenir estos efectos adversos. Los preparados de liberación prolongada generan sofocos con menor frecuencia. No obstante, la mayoría de los preparados de liberación prolongada de venta libre no se recomienda, salvo la niacina de liberación controlada en forma de poligel. La niacina puede aumentar las concentraciones de enzimas hepáticas y en ocasiones puede provocar insuficiencia hepática, resistencia a la insulina, hiperuricemia y gota. También puede aumentar las concentraciones de homocisteína. La combinación de altas dosis de niacina con estatinas puede aumentar el riesgo de miopatía. En los pacientes con concentraciones promedio de colesterol LDL y concentraciones de colesterol HDL por debajo de los valores promedio, la niacina combinada con estatinas puede ser eficaz para prevenir los trastornos cardiovasculares. En los pacientes tratados con estatinas para disminuir el colesterol LDL a < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), la niacina no parece tener un beneficio adicional.

Los fibratos aumentan la concentración de HDL. Los fibratos pueden reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con TG > 200 mg/dL (< 2,26 mmol/L) y colesterol HDL < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L). La infusión de HDL recombinante (p. ej., apoproteína A-1 Milano, una variedad de HDL con sustitución de una arginina por una cisteína en la posición 173, que permite la formación de dímeros) parece ser promisoria para el tratamiento de la aterosclerosis, pero requiere mayor evaluación.

Lp(a) elevada

El límite superior normal para la lipoproteína a [Lp(a)] es de alrededor de 30 mg/dL (0,8 mmol/L), pero en los afroamericanos los valores son más altos. Hay pocos datos para guiar el tratamiento de los pacientes con aumento de estas concentraciones o para confirmar la eficacia de las intervenciones. La niacina es el único fármaco que reduce en forma directa la concentración de Lp(a), ya que con dosis máximas puede disminuirla 20%. En los pacientes con aumento de la concentración de Lp(a), suele intentarse disminuir agresivamente la concentración de colesterol LDL. La aféresis de LDL se ha utilizado para reducir la Lp (a) en pacientes con niveles altos de Lp (a) y enfermedad vascular progresiva.

Causas secundarias

El tratamiento de la dislipidemia diabética siempre requiere cambios en el estilo de vida y estatinas para disminuir la concentración de colesterol LDL. Para disminuir el riesgo de pancreatitis, se pueden utilizar fibratos con el fin de reducir las concentraciones de triglicéridos cuando los niveles son > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). La metformina disminuye la trigliceridemia, lo que puede determinar su elección sobre los hipoglucemiantes orales cuando se tratan pacientes diabéticos. Algunas tiazolidinedionas aumentan tanto la concentración de colesterol HDL como la de LDL. . Algunas tiazolinidinedionas no deben preferirse a los hipolipemiantes para tratar los trastornos de los lípidos en pacientes diabéticos, pero pueden ser auxiliares útiles. Los pacientes con hipertrigliceridemias muy elevadas y control no demasiado óptimo de la diabetes pueden responder mejor a la insulina que a los hipoglucemiantes orales.

El tratamiento de la dislipidemia en los pacientes con hipotiroidismo, nefropatía, hepatopatía o una combinación de estos trastornos requiere tratar primero las enfermedades subyacentes y luego los trastornos de los lípidos. Las concentraciones alteradas de los lípidos en pacientes con función tiroidea normal-baja (TSH normal-alta) mejoran con la reposición hormonal. En esos pacientes, debe considerarse la reducción de las dosis o la suspensión de los fármacos que provocan las alteraciones lipídicas.

Control del tratamiento

La lipidemia debe controlarse en forma periódica una vez iniciado el tratamiento. No hay datos que establezcan intervalos específicos para el control, pero la práctica habitual consiste en la medición de la lipidemia entre 2 y 3 meses después de comenzar o de cambiar el tratamiento y 1 o 2 veces al año una vez estabilizadas las concentraciones de lípidos.

A pesar de la baja incidencia de toxicidad hepática y muscular grave con las estatinas (entre 0,5 y 2% de los usuarios), en la actualidad se recomienda la medición basal de las enzimas hepáticas y musculares al comienzo del tratamiento. El control rutinario de los niveles de enzimas hepáticas no es necesario, y la medición sistemático de la CK no es útil para predecir la aparición de rabdomiólisis. Las concentraciones de las enzimas musculares no necesitan evaluarse de manera regular, excepto que los pacientes desarrollen mialgias u otros síntomas musculares. Si se sospecha una lesión muscular inducida por estatinas, debe suspenderse su administración y puede medirse la concentración de creatina cinasa (CK). Cuando los síntomas musculares ceden, puede intentarse la administración de una dosis más baja o de otra estatina

Conceptos clave

  • Los niveles elevados de lípidos son un factor de riesgo para la aterosclerosis y por lo tanto pueden llevar a arteriopatía coronaria sintomática y enfermedad arterial periférica.

  • Las causas de la dislipidemia incluyen el sedentarismo con ingesta dietética excesiva de grasas saturadas, colesterol y grasas trans y/o las anomalías genéticas (familiares) del metabolismo de los lípidos.

  • Diagnosticar por el perfil lipídico en el suero (concentración medida de colesterol total, TG, colesterol HDL y concentraciones calculadas de colesterol LDL y VLDL).

  • Las pruebas de detección se debe hacer entre los 9 y 11 años (a los 2 años si hay un antecedente familiar de hiperlipidemia grave o arteriopatía coronaria prematura); los adultos son evaluados cada 5 años comenzando a los 20 años.

  • El tratamiento está indicado para todos los pacientes con enfermedad cardiovascular y los que no la tienen, pero tienen ciertas combinaciones de factores de riesgo y niveles elevados de lípidos como se define en las normativas del National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATPIII).

  • El tratamiento depende de la anormalidad lipídica específica pero siempre debe incluir cambios del estilo de vida, el tratamiento de la hipertensión y la diabetes, dejar de fumar, y en los pacientes con mayor riesgo de infarto de miocardio o muerte por enfermedad arterial coronaria, dosis bajas de aspirina diarias.

  • Para el tratamiento farmacológico de los niveles altos de LDL, usar estatinas, a veces secuestradores de ácidos biliares, ezetimiba, y/o niacina; los pacientes con niveles muy altos de colesterol LDL pueden requerir tratamiento combinado.

concentraciones elevadas de lipoproteínas de alta densidad

El aumento de las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad (HDL) se define como la concentración de colesterol HDL > 80 mg/dL (> 2,1 mmol/L).

Las concentraciones elevadas de colesterol HDL suelen correlacionarse con una disminución del riesgo cardiovascular; no obstante, el aumento de estas concentraciones como consecuencia de algunos trastornos genéticos puede no proteger de la enfermedad cardiovascular, lo que podría deberse a los trastornos asociados en los lípidos y el metabolismo.

Las causas primarias pueden ser mutaciones genéticas únicas o múltiples que promueven la hiperproducción o la eliminación deficiente de HDL. Las causas secundarias de la hipercolesterolemia HDL son las siguientes:

  • Alcoholismo crónico sin cirrosis

  • Cirrosis biliar primaria

  • Hipertiroidismo

  • Fármacos (p. ej., corticoides, insulina, fenitoína)

El hallazgo inesperado de aumento de la concentración de HDL en pacientes que no reciben hipolipemiantes debe urgir una evaluación diagnóstica en busca de una causa secundaria, con medición de las concentraciones de aspartato aminotransferasa (AST), alanina transaminasa (ALT) y hormona tiroideoestimulante; un examen negativo sugiere una posible causa primaria.

La deficiencia de proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) es un trastorno autosómico recesivo causado por una mutación en el gen CETP. La proteína CETP facilita la transferencia de los ésteres de colesterol a otras lipoproteínas y su deficiencia afecta la concentración de lipoproteína de baja densidad (LDL) y reduce la velocidad de eliminación del HDL. Los pacientes no experimentan signos ni síntomas, pero sus concentraciones de colesterol HDL son > 150 mg/dL (> 3,9 mmol/L). No se comprobó que este aumento proteja de la enfermedad cardiovascular. La entidad no requiere tratamiento.

La hiperalfalipoproteinemia familiar es un trastorno autosómico dominante causado por varias mutaciones genéticas no identificadas y otras documentadas, como la que causa hiperproducción de aproproteína A-I y variedades de apoproteína C-III. El trastorno suele diagnosticarse incidentalmente cuando las concentraciones plasmáticas de colesterol HDL son > 80 mg/dL. Los pacientes no experimentan signos ni síntomas y no requieren tratamiento.

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