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Granulomas hepáticos

Por Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology ;Vice Dean for Academic Affairs, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

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Los granulomas hepáticos pueden deberse a numerosas causas y suelen ser asintomáticos. No obstante, el trastorno subyacente podría causar manifestaciones extrahepáticas, inflamación hepática, fibrosis, hipertensión portal o una combinación de estos trastornos. El diagnóstico se basa en la biopsia hepática, que sólo es necesaria si se sospecha una enfermedad subyacente tratable (p. ej., infección) o si deben excluirse otras hepatopatías. El tratamiento depende de la enfermedad subyacente.

Aunque algunos granulomas hepáticos no poseen relevancia clínica, en muchas oportunidades reflejan una enfermedad importante. El término hepatitis granulomatosa suele describir este trastorno, pero no es una verdadera hepatitis y la presencia de granulomas no implica una inflamación hepatocelular.

Etiología

Los granulomas hepáticos se deben a numerosas causas (ver Causas de los granulomas hepáticos). Los fármacos y las enfermedades sistémicas (con frecuencia, infecciones) son etiologías más habituales que las hepatopatías primarias. Es importante identificar las infecciones porque requieren tratamientos específicos. La tuberculosis y la esquistosomiasis son las causas infecciosas más frecuentes en todo el mundo, mientras que las infecciones micóticas y virales son menos comunes. La sarcoidosis es la etiología no infecciosa más frecuente y el hígado se compromete en alrededor de dos terceras partes de los pacientes con esta enfermedad. En ocasiones, las manifestaciones clínicas de la sarcoidosis son sobre todo hepáticas.

Causas de los granulomas hepáticos

Causa

Ejemplos

Fármacos

Alopurinol, fenilbutazona, quinidina, sulfonamidas

Infecciones, bacterianas

Actinomicosis, brucelosis, fiebre por arañazo de gato, sífilis, tuberculosis*, otras infecciones micobacterianas, tularemia, fiebre Q

Infecciones, micóticas

Blastomicosis, criptococosis, histoplasmosis

Infecciones, parasitarias

Esquistosomiasis*, toxoplasmosis, larva migratoria visceral

Infecciones, virales

Hepatitis C, infección por citomegalovirus

Hepatopatías

Cirrosis biliar primaria

Enfermedades sistémicas

Linfoma de Hodgkin, polimialgia reumática, otras enfermedades del tejido conectivo, sarcoidosis*

*Causas más frecuentes.

Los granulomas son mucho menos frecuentes en las hepatopatías primarias, y la cirrosis biliar primaria es la única causa importante. En ocasiones se desarrollan granulomas pequeños en otras hepatopatías, pero no poseen relevancia clínica.

La hepatitis granulomatosa idiopática es un síndrome infrecuente caracterizado por granulomas hepáticos asociados con fiebre recurrente, mialgias, fatiga y otros síntomas sistémicos, que en general aparecen en forma intermitente durante años. Algunos expertos la consideran una variedad de sarcoidosis.

Fisiopatología

Un granuloma es una colección localizada de células inflamatorias crónicas con células epitelioides y gigantes multinucleadas. También puede identificarse necrosis caseosa o tejidos extraños (como huevos de esquistosoma). La mayor parte de los granulomas se desarrollan en el parénquima, pero en la cirrosis biliar primaria los granulomas pueden hacerlo en las tríadas hepáticas.

La formación de los granulomas se comprende en forma incompleta. Éstos pueden desarrollarse en respuesta a irritantes exógenos o endógenos poco solubles en pacientes con compromiso de los mecanismos inmunológicos.

Los granulomas hepáticos rara vez afectan la función hepatocelular. No obstante, cuando forman parte de una reacción inflamatoria más amplia que involucra al hígado (p. ej., reacciones por fármacos, mononucleosis infecciosa), también se detecta disfunción hepatocelular. A veces la inflamación ocasiona fibrosis hepática progresiva e hipertensión portal, en forma típica en pacientes con esquistosomiasis y en ocasiones en presencia de un infiltrado sarcoidal extenso.

Signos y síntomas

Los granulomas propiamente dichos no suelen provocar síntomas e incluso la infiltración extensa sólo produce hepatomegalia menor y escasa o nula ictericia. Si se desarrollan síntomas, reflejan el trastorno subyacente (p. ej., síntomas constitucionales en infecciones, hepatoesplenomegalia en esquistosomiasis).

Diagnóstico

  • Hepatograma

  • Estudios de diagnóstico por la imagen

  • Biopsia

Deben sospecharse granulomas hepáticos en pacientes con

  • Trastornos que suelan causar granulomas

  • Tumores hepáticos de etiología incierta descubiertos en los estudios de diagnóstico por la imagen

  • Anormalidades detectadas por estudios de diagnóstico por imágenes que se realizan para evaluar elevaciones asintomáticas de las enzimas hepáticas, en particular la fosfatasa alcalina

Cuando se sospechan granulomas, suele obtenerse un hepatograma, pero sus resultados son inespecíficos y rara vez contribuyen al diagnóstico. La concentración de fosfatasa alcalina (y de γ-glutamiltransferasa) suele aumentar en forma leve, pero a veces se eleva de manera significativa. Los resultados de otras pruebas pueden ser normales o anormales, lo que refleja la lesión hepática adicional (p. ej., inflamación hepática generalizada secundaria a una reacción por un fármaco). En general, los estudios de diagnóstico por la imagen, como la ecografía, la TC o la RM, no permiten arribar al diagnóstico y pueden revelar calcificaciones (si los granulomas son de larga data) o imágenes lacunares, en particular en presencia de lesiones coalescentes.

El diagnóstico se basa en la biopsia hepática, aunque ésta sólo se indica para diagnosticar causas tratables (p. ej., infecciones) o para excluir enfermedades no granulomatosas (como hepatitis viral crónica). A menudo, la biopsia detecta evidencias de causas específicas (p. ej., huevos de esquistosoma, necrosis caseosa en la tuberculosis, hongos). No obstante, con frecuencia se requieren otras pruebas (cultivos, pruebas cutáneas, pruebas de laboratorios, biopsias de otros tejidos).

En los pacientes con síntomas constitucionales o de otro tipo que sugieran una infección (p. ej., fiebre de origen desconocido), deben implementarse medidas específicas para aumentar la sensibilidad diagnóstica de la biopsia en busca de infecciones. Por ejemplo, un fragmento fresco de la pieza de biopsia debe enviarse para su cultivo o para tinciones especiales con el fin de identificar bacilos ácido-alcohol resistentes, hongos y otros microorganismos. En ocasiones, no es posible definir la causa.

Pronóstico

Los granulomas hepáticos producidos por fármacos o infecciones se resuelven por completo con el tratamiento. Los granulomas sarcoidales podrían desaparecer en forma espontánea o persistir durante varios años, en general sin causar hepatopatía significativa desde el punto de vista clínico. Rara vez se desarrolla fibrosis progresiva e hipertensión portal.

En los pacientes con esquistosomiasis, la cicatrización portal progresiva (fibrosis periportal o pipestem) es un evento típico. La función hepática suele preservarse, pero con frecuencia se identifica esplenomegalia marcada y hemorragia varicosa.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa

El tratamiento se centra en la enfermedad subyacente. Cuando se desconoce la causa, el tratamiento suele suspenderse, con controles periódicos de la función hepática. No obstante, si se desarrollan síntomas de tuberculosis (p. ej., fiebre prolongada) y deterioro del estado general, podría justificarse la implementación de fármacos antituberculosos en forma empírica.

Los corticosteroides podrían beneficiar a los pacientes con sarcoidosis hepática progresiva, aunque no pudo determinarse con exactitud si estos fármacos evitan la fibrosis hepática. No obstante, los corticosteroides no están indicados en la mayoría de los pacientes con sarcoidosis y sólo se recomiendan si es posible excluir con certeza la tuberculosis y otras infecciones.

Conceptos clave

  • Los granulomas hepáticos pueden ser el resultado de muchos fármacos y trastornos sistémicos; las enfermedades hepáticas primarias son causas poco comunes.

  • La tuberculosis y la esquistosomiasis son las causas infecciosas más frecuentes en todo el mundo; la sarcoidosis es la causa no infecciosa más frecuente.

  • Los síntomas y complicaciones se deben principalmente a la enfermedad subyacente más que a los granulomas propiamente dichos.

  • El tratamiento se dirige a la causa.

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