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Meningitis bacteriana aguda

Por John E. Greenlee, MD, Neurology Service, George E. Wahlen VAHCS, Salt Lake City;Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

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La meningitis bacteriana aguda es una infección bacteriana rápidamente progresiva de las meninges y el espacio subaracnoideo. Los hallazgos suelen incluir cefalea, fiebre y rigidez de nuca. El diagnóstico se realiza mediante el análisis del LCR. El tratamiento inicial es con antibióticos y corticosteroides administrados lo antes posible.

Para meningitis neonatal, Meningitis bacteriana neonatal

Fisiopatología

Por lo general, las bacterias llegan al espacio subaracnoideo y las meninges a través de la diseminación hematógena. Las bacterias también pueden llegar a las meninges desde estructuras cercanas infectadas (p. ej., los senos, el oído medio) o a través de un defecto congénito o adquirido en el cráneo o la columna vertebral (p. ej., una herida penetrante en la cabeza, un defecto del tubo neural, una abertura hecha durante la neurocirugía).

Debido a que los glóbulos blancos, las inmunoglobulinas y el complemento son normalmente escasos o están ausentes en el LCR, las bacterias inicialmente se multiplican sin causar inflamación. Más tarde, las bacterias liberan endotoxinas, ácido teicoico y otras sustancias que desencadenan una respuesta inflamatoria con mediadores tales como leucocitos y TNF. Normalmente en el LCR, aumentan las concentraciones de proteínas, y dado que las bacterias consumen glucosa y como se transporta menos glucosa en el LCR, los niveles de glucosa disminuyen.

La inflamación en el espacio subaracnoideo es acompañada por encefalitis cortical y ventriculitis. Las complicaciones son frecuentes y pueden incluir

  • Hidrocefalia (en algunos pacientes)

  • Infartos arteriales o venosos debido a la inflamación y la trombosis de las arterias y las venas en las áreas superficiales y a veces profundas del encéfalo

  • Parálisis del músculo recto externo debido a la inflamación del sexto nervio craneano

  • Sordera debido a la inflamación del octavo nervio craneano o de las estructuras del oído medio

  • Empiema subdural

  • Hipertensión intracraneana (PIC) debido al edema cerebral

  • Herniación cerebral (la causa más frecuente de muerte durante las fases agudas)

  • Complicaciones sistémicas (que a veces son mortales), como el shock séptico, la coagulación intravascular diseminada (CID) o la hiponatremia debido a un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)

Etiología

Las causas probables dependen de

  • Edad del paciente (años)

  • Vía de entrada

  • Estado inmunitario del paciente

Edad

En los niños y los adultos jóvenes, las causas más frecuentes son

  • Neisseria meningitidis

  • Streptococcus pneumoniae

La meningitis por N. meningitidis en ocasiones causa la muerte en cuestión de horas. La sepsis causada por N. meningitidis a veces produce un infarto hemorrágico suprarrenal bilateral (síndrome de Waterhouse-Friderichsen).

Haemophilus influenzae tipo B, previamente la causa más frecuente de meningitis en niños <6 años y en general, es ahora una causa poco frecuente en los Estados Unidos y Europa Occidental, donde se usa ampliamente la vacuna contra H. influenzae. Sin embargo, en las zonas donde no se utiliza ampliamente, H. influenzae es una causa frecuente, sobre todo en niños de 2 meses a 6 años.

En los adultos de edad media y en los ancianos, la causa más frecuente de meningitis es

  • S. pneumoniae

Con menos frecuencia, N. meningitidis causa meningitis en los adultos de mediana edad y mayores. Como las defensas del huésped disminuyen con la edad, los pacientes pueden desarrollar meningitis por L. monocytogenes o bacterias gramnegativas.

Causas de meningitis bacteriana según la edad del paciente

Grupo etario

Bacterias

Niños y adultos jóvenes

Neisseria meningitidis

Streptococcus pneumoniae

S. aureus*

Haemophilus influenzae (poco frecuente en los países desarrollados, pero aún se observa en los países donde la vacuna contra H. influenzae de tipo B no es ampliamente utilizada)

Adultos de edad media

S. pneumoniae

S. aureus*

N. meningitidis (menos frecuente en este grupo de edad)

Ancianos

S. pneumoniae

S. aureus*

Listeria monocytogenes

Bacterias gramnegativas

*S. aureus en ocasiones provoca una meningitis grave en pacientes de todas las edades, y es la causa más frecuente de meningitis que se desarrolla después de una herida penetrante en la cabeza.

Vía

Las vías de entrada incluyen las siguientes:

  • Por diseminación hematógena (la vía más frecuente)

  • Desde estructuras infectadas en la cabeza o a su alrededor (p. ej., los senos paranasales, el oído medio, la apófisis mastoides), a veces asociado a una pérdida de LCR

  • A través de una herida penetrante

  • Después de un procedimiento neuroquirúrgico (p. ej., cuando una derivación ventricular se infecta)

  • A través de los defectos congénitos o adquiridos en el cráneo o la columna vertebral

Tener cualquiera de las condiciones anteriores aumenta el riesgo de adquirir meningitis.

Causas de meningitis bacteriana aguda según la vía

Vía

Bacterias

Infección en la cabeza o las estructuras aledañas (p. ej., sinusitis, otitis, mastoiditis), a veces con pérdida de LCR

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Estreptococos anaerobios y microaerófílos

Especies de Bacteroides

Staphylococcus aureus

Herida penetrante en la cabeza

S. aureus

Piel dañada (p. ej., infecciones de la piel, abscesos, úlceras por decúbito, grandes quemaduras)

S. aureus

Una derivación infectada

S. epidermidis

Un procedimiento neuroquirúrgico

Bacterias gramnegativas (p. ej., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli)

Estado inmunológico

Globalmente, las causas más frecuentes en los pacientes inmunodeprimidos son

  • S. pneumoniae

  • L. monocytogenes

  • Pseudomonas aeruginosa

  • Mycobacterium tuberculosis

  • N. meningitidis

  • Bacterias gramnegativas

Pero las bacterias más probables dependen del tipo de deficiencia inmunitaria:

  • Defectos en la inmunidad mediada por células (p. ej., en el sida, el linfoma de Hodgkin o la inmunosupresión inducida por fármacos): L. monocytogenes o micobacterias

  • Defectos en la inmunidad humoral o esplenectomía: S. pneumoniae o, con menos frecuencia, N. meningitidis (ambos pueden causar meningitis fulminante)

  • Neutropenia: P. aeruginosa o bacterias entéricas gramnegativas

En los bebés muy pequeños (en especial los prematuros) y los ancianos, la inmunidad de células T puede ser débil; por lo tanto, estos grupos de edad están en riesgo de meningitis por L monocytogenes.

Signos y síntomas

En la mayoría de los casos, la meningitis bacteriana comienza con 3 a 5 días de síntomas inespecíficos insidiosamente progresivos que incluyen malestar general, fiebre, irritabilidad y vómitos. Sin embargo, la meningitis pueden ser más rápida en el inicio y puede ser fulminante, por lo que la meningitis bacteriana es uno de los pocos trastornos en los que una persona joven previamente sana puede ir a dormir con síntomas leves y nunca despertar.

Los síntomas y signos meníngeos típicos incluyen fiebre, taquicardia, cefalea, fotofobia, cambios en el estado mental (p. ej., letargo, obnubilación), rigidez de nuca (aunque no todos los pacientes la comunican), y, a veces, cuando Staphylococcus aureus es la causa, dolor dorsal.

Las convulsiones ocurren temprano hasta en un 40% de los niños con meningitis bacteriana aguda y pueden ocurrir en adultos. Hasta el 12% de los pacientes se presentan en estado de coma. Las meningitis graves pueden causar edema de papila, pero puede estar ausente al inicio, incluso cuando la PIC está aumentada.

La infección sistémica acompañante ocasionada por el microorganismo puede causar erupciones cutáneas, petequias o púrpura (que sugieren meningococemia); consolidación pulmonar (a menudo en la meningitis debida a S. pneumoniae) o soplos cardíacos (que sugieren la endocarditis—p. ej., a menudo causada por S. aureus o S. pneumoniae).

Presentaciones atípicas en adultos

La fiebre y la rigidez de nuca pueden estar ausentes o ser leves en los pacientes inmunodeprimidos o de edad avanzada y en los alcohólicos. A menudo, en los ancianos, el único signo es la confusión en los que estaban previamente alertas o altera la capacidad de respuesta en los que tienen demencia. En estos pacientes, puede ser prudente comenzar con antibióticos apropiados antes de la TC o la RM de cráneo.

Si la meningitis bacteriana se desarrolla después de un procedimiento neuroquirúrgico, los síntomas a menudo tardan días en desarrollarse.

Diagnóstico

  • Análisis de LCR

Tan pronto como se sospecha la meningitis bacteriana aguda, se hacen cultivos de sangre y una punción lumbar para el análisis del LCR (a menos que esté contraindicado). Si el paciente está muy enfermo, los antibióticos se administran inmediatamente. La necesidad de una confirmación no debe retrasar el tratamiento.

Los médicos deben sospechar meningitis bacteriana en los pacientes con síntomas y signos típicos, por lo general fiebre, cambios en el estado mental y rigidez de nuca. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que los síntomas y signos son diferentes en los recién nacidos y los lactantes y pueden estar ausentes o ser inicialmente leves en los ancianos, los alcohólicos y los pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico puede ser difícil en los pacientes que han tenido un procedimiento neuroquirúrgico (porque tales procedimientos también pueden causar cambios en el estado mental y rigidez cervical) y en los ancianos y alcohólicos (porque los cambios en el estado mental pueden ser debidos a las caídas y los hematomas subdurales).

Las convulsiones focales o los déficits neurológicos focales pueden indicar una lesión focal, como un absceso cerebral.

Debido a que la meningitis bacteriana no tratada es letal, se deben hacer las pruebas si hay incluso una pequeña posibilidad de meningitis. Los estudios complementarios son particularmente útiles en los lactantes, los ancianos, los alcohólicos, los pacientes inmunodeprimidos y los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos porque los síntomas pueden ser atípicos.

Perlas y errores

  • Hacer una punción lumbar, incluso si los resultados no son específicos para la meningitis, sobre todo en los lactantes, los ancianos, los alcohólicos, los pacientes inmunocomprometidos y los pacientes que han tenido una neurocirugía.

Si los hallazgos sugieren la meningitis bacteriana aguda, las pruebas de rutina incluyen

  • Análisis de LCR

  • hemograma completo y fórmula leucocitaria

  • Panel metabólico

  • Hemocultivos más PCR (si está disponible)

Punción lumbar

A menos que esté contraindicada, la punción lumbar ver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar se hace de inmediato para obtener LCR para el análisis, el pilar del diagnóstico.

Las contraindicaciones para la punción lumbar inmediata son signos que sugieran una PIC notablemente aumentada o una masa; normalmente, estos signos incluyen déficits focales, edema de papila, deterioro de la consciencia y convulsiones. En tales casos, la punción lumbar puede causar herniación cerebral y por lo tanto se difiere hasta realizar una neuroimagen (generalmente una TC o RM con contraste) para verificar si hay aumento de la PIC o una masa. Cuando se difiere la punción lumbar, es mejor iniciar el tratamiento de inmediato (después de tomar muestras de sangre para cultivo y antes de obtener la neuroimagen). Después de reducir la PIC, si estaba aumentada, o si no se detecta ninguna masa, se puede hacer la punción lumbar.

El LCR debe ser enviado para su análisis: recuento de células, proteínas, glucosa, tinción de Gram, cultivo, PCR (si está disponible) y otras pruebas según la indicación clínica. Al mismo tiempo, se extrae una muestra de sangre y se la envía para determinar la relación entre la concentración de glucosa en LCR:sangre. El recuento de células en LCR debe determinarse tan pronto como sea posible porque los glóbulos blancos pueden adherirse a las paredes del tubo recolector, lo que conduce a un recuento celular falsamente bajo; en el LCR extremadamente purulento, los glóbulos blancos pueden sufrir lisis. Los hallazgos típicos de LCR de la meningitis bacteriana incluyen presión elevada, un líquido que a menudo es turbio, un recuento leucocitario elevado (que consiste principalmente de PMN), proteínas elevadas y una relación baja de la concentración de glucosa en LCR:sangre. Una concentración de glucosa en LCR de ≤ 18 mg/dL o una relación de glucosa en LCR:sangre < 0,23 sugiere fuertemente la meningitis bacteriana. Sin embargo, los cambios en la glucosa en LCR pueden retrasarse 30 a 120 min detrás de los cambios en la glucosa en sangre. En la meningitis bacteriana aguda, un nivel elevado de proteínas (por lo general de 100 a 500 mg/dL) indica lesión de la barrera hematoencefálica.

El recuento celular y las concentraciones de glucosa y proteínas en LCR en pacientes con meningitis bacteriana aguda no siempre son típicos. Los hallazgos atípicos del LCR pueden incluir

  • Normal en etapas tempranas excepto por la presencia de bacterias

  • Predominio de linfocitos en aproximadamente 14% de los pacientes, sobre todo en neonatos con meningitis por gramnegativos, los pacientes con meningitis por L. monocytogenes, y algunos pacientes con meningitis bacteriana parcialmente tratada

  • Glucosa normal en aproximadamente el 9% de los pacientes

  • Recuento de leucocitos normales en pacientes gravemente inmunodeprimidos

Hallazgos del LCR en la meningitis

Trastorno

Tipo celular predominante*

Proteínas*

Glucosa*

Pruebas específicas

LCR normal

Todos los linfocitos (0-5 células/μL)

< 40 mg/dL

50% de la glucemia

Ausente

Meningitis bacteriana

Los leucocitos (habitualmente PMN) a menudo aumentan mucho

Elevada

< 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja)

Tinción de Gram (el rendimiento es alto si se presentan 105 unidades formadoras de colonias de bacterias/mL)

Cultivo bacteriano

PCR si está disponible

Meningitis viral

Los linfocitos (puede ser mixta, PMN y linfocitos durante las primeras 24-48 h)

Elevada

Por lo general normal

PCR (para verificar si hay enterovirus o virus herpes simple, virus herpes zóster o virus del Nilo Occidental)

IgM (para comprobar si hay virus del Nilo Occidental u otros arbovirus)

Meningitis tuberculosa

PMN y linfocitos (generalmente pleocitosis)

Elevada

< 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja)

Tinción acidorresistentes

PCR

Cultivo para micobacterias (idealmente con una muestra de LCR de ≥ 30 mL)

Pruebas de interferón-γ en suero y (si está disponible) en LCR

Meningitis micótica

Por lo general linfocitos

Elevada

< 50% de la glucemia (puede ser extremadamente baja)

Prueba de antígeno criptocócico

Las pruebas serológicas para antígeno de Coccidioides immitis o de especies de Histoplasma, sobre todo si los pacientes han pasado recientemente tiempo en una zona endémica

Cultivo para hongos (lo ideal es utilizar una muestra de LCR ≥ 30 mL)

Tinta china (para especies de Cryptococcus)

*Los cambios en el recuento de células, glucosa y proteína pueden ser mínimos en pacientes gravemente inmunodeprimidos.

En la meningitis tuberculosa, la tinción acidorresistente del LCR puede ser poco sensible, la sensibilidad de la PCR es sólo alrededor del 50%, y el cultivo requiere hasta 8 semanas. Pruebas de interferón-γ positivas en LCR indican la meningitis tuberculosa, pero las pruebas de de interferón-γ en suero pueden indicar solamente una infección previa. Por lo tanto, confirmar un diagnóstico de meningitis tuberculosa es difícil, y si se sospecha fuertemente, incluso si no se ha confirmado, se trata presuntamente.

Un pequeño número de células puede estar presente normalmente en los recién nacidos o después de una convulsión.

PCR = reacción en cadena de la polimerasa; PMN = neutrófilos polimorfonucleares.

La identificación de las bacterias causantes comprende la tinción de Gram, el cultivo y, cuando esté disponible, la PCR. La tinción de Gram proporciona información rápidamente, pero la información es limitada. Para las bacterias que se detectan de forma fiable con la tinción de Gram, deben estar presentes una 105 bacterias/mm3. Los resultados pueden ser falsamente negativos si el LCR se manipula sin cuidado, si las bacterias no se vuelven a suspender de manera adecuada después de que al LCR se le ha permitido asentarse, o si ocurren errores en la descoloración o la lectura del preparado. El diagnóstico de las bacterias y la determinación de sensibilidad a los antibióticos específicos requieren el cultivo bacteriano. Si los médicos sospechan una infección por anaerobios u otras bacterias inusuales, deben informar al laboratorio antes de que se siembren las muestras para los cultivos. La terapia antibiótica previa puede reducir el rendimiento de la tinción de Gram y el cultivo. La PCR, si está disponible, puede ser una prueba complementaria útil, sobre todo en pacientes que ya han recibido antibióticos.

Hasta que se confirme la causa de la meningitis, se pueden hacer otras pruebas con muestras de líquido cefalorraquídeo o la sangre para buscar otras causas de meningitis, como virus (especialmente herpes simple), hongos y células cancerosas. Las muestras de otros sitios sospechosos de estar infectados (p. ej., vías urinarias o respiratorias) también se cultivan.

Pronóstico

Para los niños < 19 años, la tasa de mortalidad puede ser tan baja como el 3%, pero a menudo es más alta; los supervivientes pueden estar sordos y presentar deterioro neuropsicológico. La tasa de mortalidad es de alrededor del 17% para los adultos < 60 años, pero hasta el 37% en los > 60. La meningitis adquirida en la comunidad debida a S. aureus tiene una tasa de mortalidad del 43%.

En general, la tasa de mortalidad se correlaciona con la profundidad de la obnubilación o el coma. Los factores asociados con un mal pronóstico son

  • Edad > 60 años

  • Coexistencia de trastornos debilitantes

  • Puntaje bajo en la Escala de coma de Glasgow al ingreso

  • Déficits neurológicos focales

  • Un recuento celular bajo en LCR

  • Aumento de la presión del LCR (en particular)

Las crisis comiciales y un baja relación de glucosa en LCR:suero también pueden indicar un mal pronóstico.

Tratamiento

  • Antibióticos

  • Corticosteroides para disminuir la inflamación y el edema cerebral

Los antibióticos son la clave del tratamiento. Además de los antibióticos, el tratamiento incluye medidas para disminuir la inflamación del cerebro y de los nervios craneanos y el aumento de la PIC. La mayoría de los pacientes son admitidos en UCI.

Antibióticos

Los antibióticos deben ser bactericidas para las bacterias causales y deben ser capaces de penetrar la barrera hematoencefálica.

Si los pacientes están enfermos y los hallazgos sugieren una meningitis, se comienzan los antibióticos (ver Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda) tan pronto como se extraen los hemocultivos. Si la punción lumbar se retrasa mientras están pendientes los resultados de las neuroimágenes, el tratamiento comienza antes de obtener las neuroimágenes. Cuando los pacientes no impresionan muy enfermos o tienen síntomas atípicos y el diagnóstico es menos cierto, la administración de los antibióticos puede postergarse hasta conocer los resultados del LCR.

Perlas y errores

  • Si los pacientes están enfermos y se sospecha una meningitis aguda, tratarlos con antibióticos y corticosteroides tan pronto como se extraiga sangre para los cultivos.

Los antibióticos empíricos adecuados dependen de la edad y el estado inmunológico del paciente y la vía de infección (ver Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda). En general, los médicos deben utilizar antibióticos que son eficaces contra S. pneumoniae, N. meningitidis, y S. aureus. A veces (p. ej., en los recién nacidos y algunos pacientes inmunosuprimidos), la encefalitis por herpes simple no puede ser descartada; por lo tanto, se agrega aciclovir. Puede ser necesario modificar la antibioticoterapia sobre la base de los resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad. Los antibióticos comúnmente usados incluyen cefalosporinas de tercera generación para S. pneumoniae y N. meningitidis, ampicilina para L monocytogenes, y vancomicina para las cepas resistentes a la penicilina de S. pneumoniae y para S. aureus.

Antibióticos iniciales para la meningitis bacteriana aguda

Grupo de pacientes

Bacterias sospechosas

Antibióticos provisorios

Edad

< 3 meses

Streptococcus agalactiae

Escherichia coli u otras bacterias gramnegativas

Listeria monocytogenes

Staphylococcus aureus*

Ampicilina

más

Ceftriaxona o cefotaxima

3 meses–18 años

Neisseria meningitidis

S. pneumoniae

S. aureus*

Haemophilus influenzae

Cefotaxima o ceftriaxona

más

Vancomicina

18–50 años

S. pneumoniae

N. meningitidis

S. aureus*

Ceftriaxona o cefotaxima

más

Vancomicina

> 50 años

S. pneumoniae

L. monocytogenes

S. aureus

Bacterias gramnegativas

N. meningitidis (habitual en este grupo de edad)

Ceftriaxona o cefotaxima

más

Ampicilina

más

Vancomicina

Vía

Sinusitis, otitis, pérdidas de LCR

S. pneumoniae

H. influenzae

Bacterias gramnegativas, incluida Pseudomonas aeruginosa

Estreptococos anaerobios o microaerófílos

Bacteroides fragilis

S. aureus*

Vancomicina

más

Ceftazidima o meropenem

más

Metronidazol

Heridas de cráneo penetrantes, procedimientos neuroquirúrgicos, infecciones de derivaciones

S. aureus

S. epidermidis

Bacterias gramnegativas que incluyen P. aeruginosa

S. pneumoniae

Vancomicina

más

Ceftazidima

Estado inmunológico

Sida, otros trastornos que deterioran la inmunidad mediada por células

S. pneumoniae

L. monocytogenes

Bacterias gamnegativas, incluida P. aeruginosa

S. aureus*

Ampicilina

más

Ceftazidima

más

Vancomicina

*S. aureus es una causa poco frecuente de meningitis excepto cuando la vía de entrada es una herida cefálica penetrante o un procedimiento neuroquirúrgico. Sin embargo, puede causar meningitis en todos los grupos de pacientes. Por lo tanto, la vancomicina u otros antibióticos antiestafilocócicos deben administrarse si los médicos piensan que esta bacteria es una causa posible, aun cuando sea poco probable.

S. pneumoniae es la bacteria causal más frecuente en los pacientes con pérdida de LCR o una otitis aguda. Tales pacientes pueden ser tratados con vancomicina y ceftriaxona o cefotaxima. Sin embargo, cuando la meningitis se acompaña de empiema subdural o se desarrolla después de un procedimiento neuroquirúrgico, otras bacterias, que incluyen P. aeruginosa, es más probalbe que estén presentes; en tales casos, el tratamiento inicial debe incluir vancomicina más ceftazidima más metronidazol.

H. influenzae debe considerarse en niños <5 años sin antecedentes de haber recibido vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b.

Antibioticos específicos para la meningitis bacteriana aguda

Bacterias

Grupo etario

Antibióticos*

Comentarios

Bacterias grampositivas (no identificadas)

Niños y adultos

Vancomicina

más

Ceftriaxona (cefotaxima) y ampicilina

Bacilos gramnegativos (no identificados)

Niños y adultos

Cefotaxima (o ceftriaxona, meropenem o ceftazidima)

más

La gentamicina, tobramicina, amikacina o si se sospecha una infección sistémica

Haemophilus influenzae de tipo b

Niños y adultos

Ceftriaxona (cefotaxima)

Neisseria meningitidis

Niños y adultos

Ceftriaxona (cefotaxima)

La penicilina G se utiliza para las cepas susceptibles conocidas las sensibilidades.

Streptococcus pneumoniae

Niños y adultos

Vancomicina y ceftriaxona (cefotaxima)

Puede utilizarse penicilina G para las cepas susceptibles después de conocidas las sensibilidades.

Staphylococcus aureus y S. epidermidis

Niños y adultos

Vancomicina con rifampicina o sin ella

Se utiliza vancomicina para las cepas resistentes a la meticilina; se puede utilizar nafcilina u oxacilina después de conocidas las sensibilidades.

Se agrega rifampicina si no ocurre mejoría con vancomicina o nafcilina.

Especies de Listeria

Niños y adultos

Ampicilina (penicilina G)

o

Trimetoprima/sulfametoxazol

La penicilina G se utiliza para las cepas susceptibles conocidas las sensibilidades.

Se utiliza trimetoprim/sulfametoxazol en los pacientes que son alérgicos a la penicilina.

Bacterias entéricas gramnegativas (p. ej., Escherichia coli, especies de Klebsiella, especies de Proteus)

Niños y adultos

Ceftriaxona (cefotaxima)

más

Gentamicina, tobramicina o amikacina si se sospecha una infección sistémica

Especies de Pseudomonas

Niños y adultos

Meropenem (ceftazidima o cefepima), habitualmente solas pero a veces con un aminoglucósido

o

Aztreonam

*Los antibióticos alternativos están entre paréntesis.

Si las bacterias grampositivas son pleomórficas, se incluye ampicilina para cubrir especies de Listeria.

La amikacina se utiliza en aquellas áreas en las que la resistencia a la gentamicina es frecuente. Como los aminoglucósidos penetran poco en el LCR, es infrecuente que sean utilizados para el tratamiento de la meningitis. Cuando sea necesario, puede ser que tengan que ser dados por vía intratecal o por medio de un reservorio de Ommaya, especialmente en pacientes con meningitis por Pseudomonas. Cuando se utilizan aminoglucósidos, debe controlarse la función renal.

Dosificaciones de antibióticos IV comunes para las meningitis bacterianas agudas*

Antibióticos

Dosis

Niños > 1 mes

Adultos

Ceftriaxona

50 mg/kg cada 12 h

2 g cada 12 h

Cefotaxima

50 mg/kg cada 6 h

2 g cada 4–6 h

Ceftazidima

50 mg/kg cada 8 h

2 g cada 8 h

Cefepima

2 g cada 12 h

2 g cada 8–12 h

Ampicilina

75 mg/kg cada 6 h

2–3 g cada 4 h

Penicilina G

4 millones de unidades cada 4 h

4 millones de unidades cada 4 h

Nafcialina y oxacillina

50 mg/kg cada 6 h

2 g cada 4 h

Vancomicina

15 mg/kg cada 6 h

10–15 mg/kg cada 8 h

Meropenem

40 mg/kg cada 8 h

2 g cada 8 h

Gentamicina y tobramicina

2,5 mg/kg cada 8 h

2 mg/kg cada 8 h

Amikacina

10 mg/kg cada 8 h

7,5 mg/kg cada 12 h

Rifampicina

6,7 mg/kg cada 8 h

600 mg cada 24 h

Cloranfenicol

25 mg/kg cada 6 h

1 g cada 6 h

Debe controlarse la función renal.

Corticoides

La dexametasona se usa para disminuir la inflamación y el edema de los nervios craneanos; se debe administrar al iniciar la terapia. En los adultos se administran 10 mg IV; en los niños 0,15 mg/kg IV. La dexametasona se da inmediatamente antes de la dosis inicial de antibióticos o con ella y cada 6 h durante 4 días.

Otras medidas

La eficacia de otras medidas no está tan bien comprobada. Los pacientes que presentan edema de papila o signos de herniación cerebral inminente son tratados para el aumento de la PIC: elevación de la cabecera de la cama a 30˚, hiperventilación a un PCO2 de 27 a 30 mm Hg para producir vasoconstricción intracraneana, y diuresis osmótica con manitol IV. Por lo general, se administra a los adultos manitol 1 g/kg en bolo IV durante 30 min, que se repiten según necesidad cada 3 a 4 h o 0,25 g/ kg cada 2 a 3 h, y se administra a los niños 0,5 a 2 g/kg durante 30 min, repetidos según necesidad.

Las medidas de sostén pueden incluir líquidos intravenosos, anticonvulsivos, tratamiento de las infecciones concomitantes y tratamiento de las complicaciones específicas (p. ej., corticosteroides para el síndrome de Waterhouse-Friderichsen, drenaje quirúrgico para el empiema subdural).

Prevención

El uso de vacunas para H. influenzae tipo B y, en menor medida, para N. meningitidis y S. pneumoniae ha reducido la incidencia de la meningitis bacteriana.

Medidas físicas

El mantenimiento de los pacientes en aislamiento respiratorio (mediante el uso de precauciones para gotitas respiratorias) durante las primeras 24 h de la terapia puede ayudar a prevenir la propagación de la meningitis. Se utilizan guantes, máscaras y batas.

Vacunación

La vacunación puede prevenir ciertos tipos de meningitis bacteriana.

Se recomienda para todos los niños una vacuna de neumococos conjugada que es efectiva contra 7 serotipos, que incluyen > 80% de los microorganismos que producen meningitis (ver Vacuna contra el neumococo y Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad).

La vacunación de rutina contra H. influenzae de tipo b es extremadamente eficaz y se comienza a la edad de 2 meses.

Una vacuna meningocócica tetravalente se da a

  • Niños de 2 a 10 años si tienen una inmunodeficiencia o asplenia funcional

  • Todos los niños a la edad de 11 a 12 años

  • Los niños mayores, estudiantes universitarios que viven en dormitorios, y reclutas militares que no han recibido la vacuna previamente

  • Viajeros a zonas endémicas

  • El personal de laboratorio que manipula rutinariamente muestras meningocócicas

Durante una epidemia, la población en riesgo (p. ej., estudiantes universitarios, una ciudad pequeña) debe ser identificada y debe determinarse su tamaño antes de proceder a la vacunación masiva. El esfuerzo es costoso y requiere educación pública y apoyo, pero salva vidas y reduce la morbilidad.

La vacuna meningocócica no protege contra la meningitis meningocócica de serotipo B; esta información debe tenerse en mente cuando un paciente vacunado se presenta con síntomas de meningitis.

Quimioprofilaxis

Cualquier persona que tiene un contacto cara a cara prolongado con un paciente que tiene meningitis (p. ej., los contactos domésticos o de guarderías, el personal médico y otras personas que están expuestas a las secreciones orales del paciente) deben recibir quimioprofilaxis posexposición.

Para la meningitis meningocócica, la quimioprofilaxis consiste en uno 1 los siguientes:

  • Rifampicina 600 mg (para niños > 1 mes, 10 mg/kg; para niños < 1 mes, 5 mg/kg) orales cada 12 horas, en 4 dosis

  • Ceftriaxona 250 mg (para niños < 15 años, 125 mg) IM en 1 dosis

  • Para los adultos, una fluoroquinolona (500 mg de ciprofloxacina o levofloxacina, o 400 mg de ofloxacina) orales, en 1 dosis

La quimioprofilaxis contra H. influenzae de tipo b es rifampicina 20 mg/kg VO una vez al día (máximo: 600 mg/día) durante 4 días. No existe consenso respecto de si los niños < 2 años necesitan profilaxis para la exposición en los cuidados diarios.

La quimioprofilaxis no suele ser necesaria para los contactos de pacientes con otros tipos de meningitis bacteriana.

Conceptos clave

  • Las causas frecuentes incluyen N. meningitidis y S. pneumoniae en niños y adultos y Listeria sp en los lactantes y las personas mayores; S. aureus en ocasiones causa meningitis en personas de todas las edades.

  • Las características típicas pueden estar ausentes o ser sutiles en los lactantes, los alcohólicos, los pacientes ancianos, los inmunodeprimidos y los pacientes que desarrollan meningitis después de un procedimiento neuroquirúrgico.

  • Si los pacientes tienen déficits neurológicos focales, obnubilación, convulsiones o edema de papila (lo que sugiere un aumento de la PIC o una masa), la punción lumbar se difiere mientras están pendientes los resultados de la neuroimagen.

  • La meningitis bacteriana aguda, a menos que sea atípica o leve, se trata tan pronto como sea posible, antes de que se confirme el diagnóstico.

  • Los regímenes antibióticos elegidos empíricamente comunes a menudo incluyen cefalosporinas de tercera generación (por S. pneumoniae y N. meningitidis), ampicilina (para L. monocytogenes) y vancomicina (para las cepas resistentes a la penicilina de S. pneumoniae y para S. aureus).

  • La vacunación de rutina para S. pneumoniae y N. meningitidis y la quimioprofilaxis contra N. meningitidis ayuda a prevenir la meningitis.

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