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Generalidades sobre la desnutrición

Por John E. Morley, MB, BCh, Gammert Professor of Gerontology, Director, Division of Geriatric Medicine and Director, Division of Endocrinology, St. Louis University Medical Center

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La desnutrición es una forma de malnutrición (que también incluye la sobrenutrición—ver Obesidad y síndrome metabólico). Puede ser una consecuencia de la ingestión insuficiente de nutrientes, malabsorción, alteración del metabolismo, pérdida de nutrientes por diarrea o por un incremento de las necesidades de nutrientes (como sucede en el cáncer o en las infecciones). La desnutrición progresa por etapas; puede desarrollarse lentamente cuando es debida a anorexia, o muy rápidamente, como a veces ocurre cuando se debe a caquexia rápidamente progresiva relacionada con cáncer. Al principio, se modifican las concentraciones de nutrientes en la sangre y en los tejidos; luego, hay cambios intracelulares de las funciones bioquímicas y de la estructura. En última instancia, aparecen los signos y síntomas. El diagnóstico se basa en los antecedentes, la exploración física, el análisis de la composición corporal (ver Obesidad : Análisis de la composición corporal) y, en ocasiones, pruebas de laboratorio (p. ej., albúmina).

Factores de riesgo

La desnutrición se asocia con varios trastornos y aparece en muchas circunstancias, como la pobreza y las malas condiciones sociales. El riesgo también es mayor en determinados momentos (p. ej., en la lactancia, en la primera infancia y la adolescencia, el embarazo, durante el amantamiento y en los adultos mayores).

Lactantes y niños

Los lactantes y los niños son especialmente sensibles a la desnutrición debido a sus elevadas demandas energéticas y de nutrientes esenciales. La vitamina K no atraviesa la placenta, por lo que los recién nacidos sufren su deficiencia. Es por ello que reciben una única inyección de vitamina K en el transcurso de la primera hora de vida para evitar la enfermedad hemorrágica del recién nacido, que es potencialmente mortal (ver Etiología). Los lactantes que sólo se alimentan de leche materna, que tiene bajo contenido de vitamina D, reciben suplemento de esta vitamina; pueden desarrollar también deficiencia de vitamina B12 si la madre es vegetariana. Los lactantes y los niños que reciben una alimentación insuficiente tienen riesgo de padecer desnutrición calórico-proteica (DCP—antes llamada malnutrición calórico-proteica) y deficiencia de hierro, ácido fólico, vitaminas A y C, cobre y cinc.

Durante la adolescencia, los requeriemientos nutricionales aumentan debido a que se acelera la velocidad de crecimiento. La anorexia nerviosa (ver Anorexia nerviosa) pueden afectar en particular a las adolescentes.

Embarazo y lactancia

Los requerimientos de nutrientes aumentan en el el embarazo y la lactancia. Durante el primero, pueden producirse aberraciones alimentarias como el hábito de pica (consumo de sustancias no nutritivas como arcilla y carbón). Es frecuente la anemia ferropénica, así como la anemia por deficiencia de ácido fólico, sobre todo en las mujeres que han tomado anticonceptivos orales. La deficiencia de vitamina D es frecuente en las últimas etapas del embarazo; esto predispone al bebé a sufrir disminución de la masa ósea.

Adultos mayores

El envejecimiento —aun cuando no existan enfermedades o deficiencias dietéticas— lleva a la sarcopenia (pérdida progresiva de masa muscular corporal). Comienza después de los 40 años y finaliza con una pérdida total de músculo de aproximadamente 10 kg (22 lb) en los hombres y 5 kg (11 lb) en las mujeres. La desnutrición contribuye a la sarcopenia; a su vez, ésta es la causa de muchas de las complicaciones de la desnutrición (p. ej., disminución del balance nitrogenado, aumento de la susceptibilidad a las infecciones). Las causas de sarcopenia son las siguientes:

  • Disminución de la actividad física

  • Disminución de la ingesta de alimentos

  • Aumento de los niveles de citocinas (sobre todo, la interleucina-6)

  • Disminución de los niveles de hormona de crecimiento y el factor de crecimiento mecano (factor similar a la insulina-3)

  • En los hombres, disminución de los niveles de andrógenos

El envejecimiento disminuye la tasa metabólica basal (debido, sobre todo, a la disminución de la masa magra), el peso corporal total, la talla y la masa esquelética desde los 40 hasta los 65 años; por otra parte, la grasa corporal media (en términos de porcentaje del peso corporal) aumenta hasta un 30% (desde 20%) en los hombres y hasta un 40% (desde un 27%) en las mujeres.

Desde los 20 hasta los 80 años, se reduce la ingestión de alimentos, sobre todo en los hombres. La anorexia que se debe sólo al envejecimiento tiene muchas causas, como la relajación adaptativa del fondo gástrico, el aumento de la liberación y actividad de la colecistocinina (que produce saciedad) y el incremento de la leptina (una hormona anorexígena sintetizada por las células adiposas). La disminución de los sentidos del gusto y el olfato puede reducir el placer de comer, aunque sólo suele disminuir la ingestión de alimentos. La anorexia puede tener otras causas (p. ej., la soledad, la incapacidad para comprar o preparar los alimentos, la demencia, algunos trastornos crónicos, el uso de algunos fármacos). La depresión es una causa frecuente. En ocasiones, la anorexia nerviosa (a veces llamada anorexia tardía en los adultos mayores), la paranoia o la manía interfieren con la alimentación. Los problemas dentales limitan la capacidad para masticar y, en consecuencia, para digerir los alimentos. Los trastornos en la deglución (p. ej., por accidentes cerebrovasculares, otros trastornos neurológicos, candidiasis esofágica o xerostomía) son frecuentes. La pobreza y los trastornos funcionales limitan el acceso a los nutrientes.

Los adultos mayores que viven en instituciones tienen riesgo particular de DCP. Suelen presentar confusión y en ocasiones no pueden manifestar que tienen hambre o sus preferencias por determinados alimentos. Pueden tener impedimentos físicos para alimentarse solos. La masticación y la deglución pueden ser muy lentas, lo cual hace que a otra persona le resulte muy tedioso alimentarlos en forma adecuada.

En los adultos mayores, en particular en quienes viven en residencias, son frecuentes la deficiencia de vitamina D y la osteomalacia. Esto puede deberse a una dieta inadecuada, la disminución de la síntesis o absorción de vitamina D, el aumento de las necesidades de vitamina D y la exposición inadecuada a la luz solar (ver deficiencia y dependencia de vitamina d).

Trastornos y procedimientos médicos

La diabetes, algunos trastornos crónicos que afectan el aparato digestivo y otros procedimientos gastrointestinales tienden a alterar la absorción de vitaminas liposolubles, la vitamina B12, el calcio y el hierro. La enteropatía por gluten, la insuficiencia pancreática y otras enfermedades pueden causar malabsorción. Es probable que la disminución de la absorción contribuya a la deficiencia de hierro y a la osteoporosis. Los trastornos hepáticos afectan los depósitos de vitaminas A y B12 e interfieren con el metabolismo proteico y las fuentes de energía. La insuficiencia renal predispone a sufrir deficiencia de proteínas, hierro y vitamina D. La anorexia hace que algunos pacientes con cáncer o depresión y muchos pacientes con sida consuman cantidades insuficientes de alimentos. Las infecicones, los traumatismos, el hipertiroidismo, las quemaduras extensas y la fiebre prolongada aumentan las demandas metabólicas. Cualquier trastorno que incremente el nivel de citocinas puede estar acompañado de pérdida muscular, lipólisis, niveles bajos de albúmina y anorexia.

Dietas vegetarianas

Los vegetarianos ovolácteos pueden sufrir deficiencia de hierro (aunque esta dieta es compatible con un buen estado de salud). Los vegetarianos pueden desarrollar deficiencia de vitamina B12 a menos que consuman extractos de levadura o alimentos fermentados al estilo asiático. Su ingestión de calcio, hierro y cinc también tiende a ser baja.

No se recomienda una dieta basada sólo en frutas, porque causa deficiencia de proteínas, sodio y muchos micronutrientes.

Dietas de moda

Algunas dietas de moda causan deficiencia de vitaminas, minerales y proteínas, trastornos cardíacos, renales y metabólicos y, en ocasiones, la muerte. Las dietas con muy pocas calorías (< 400 kcal/día) no pueden mantener la salud por mucho tiempo.

Fármacos y suplementos nutricionales

Muchos fármacos (p. ej., inhibidores del apetito, digoxina) disminuyen el apetito; otros alteran la absorción o el metabolismo de los nutrientes. Algunos fármacos (p. ej., estimulantes) tienen efectos catabólicos. Otros pueden afectar la absorción de muchos nutrientes; p. ej., los antiepilépticos pueden alterar la absorción de vitaminas.

Drogodependencia y alcoholismo

Los pacientes drogodependientes o alcohólicos pueden desatender sus necesidades nutricionales. La absorción y el metabolismo de los nutrientes también pueden resultar alterados. Los drogadictos por vía intravenosa se caracterizan por la desnutrición que presentan, así como los alcohólicos que consumen 250 mL/día de bebidas de alta graduación. El alcoholismo puede causar deficiencia de magnesio, cinc y algunas vitaminas como la tiamina.

Signos y síntomas

Los síntomas varían según la causa y el tipo de desnutrición (ver Desnutrición calórico-proteica : Signos y síntomas y Deficiencia, dependencia e intoxicación vitamínica).

Evaluación

El diagnóstico se basa en los resultados de las anamnesis clínica y dietética, el examen físico, el análisis de la composición corporal (ver Obesidad : Análisis de la composición corporal) y determinadas pruebas de laboratorio.

Antecedentes

La anamnesis debe incluir preguntas sobre la dieta (ver figura Minievaluación nutricional), cambios recientes en el peso y factores de riesgo para desnutrición, incluidos el consumo de drogas y de alcohol. La pérdida no intencionada de 10% del peso corporal normal durante un período de 3 meses indica una elevada probabilidad de desnutrición. Los antecedentes sociales deben incluir preguntas sobre la disponibilidad de dinero para comprar comida y si el paciente puede hacer las compras y cocinar.

La revisión de los sistemas orgánicos debería centrarse en los síntomas de deficiencias nutricionales (ver Signos y síntomas de deficiencia nutricional). Por ejemplo, la alteración en la visión nocturna puede indicar deficiencia de vitamina A.

Signos y síntomas de deficiencia nutricional

Área/sistema

Síntoma o signo

Deficiencia

Aspecto general

Emaciación

Energía

Piel

Exantema

Varias vitaminas, cinc, ácidos grasos esenciales

Exantema en las áreas expuestas al sol

Niacina (pelagra)

Formación de hematomas con facilidad

Vitaminas C o K

Pelo y uñas

Pelo fino y pérdida del cabello

Proteína

Encanecimiento temprano del cabello

Selenio

Coiloniquia

Hierro

Ojos

Alteración de la visión nocturna

Vitamina A

Queratomalacia córnea (sequedad y opacidad corneales)

Vitamina A

Boca

Queilosis y glositis

Riboflavina, niacina, piridoxina, hierro

Encías sangrantes

Vitamina C, riboflavina

Extremidades

Edema

Proteína

Neurológico

Parestesias o entumecimiento con distribución de guantes-calcetines

Tiamina (beriberi)

Tetania

Calcio, magnesio

Déficits cognitivos y sensitivos

Tiamina, niacina, piridoxina, vitamina B12

Demencia

Tiiamina, niacina, vitamina B12

Musculoesquelético

Reducción de la masa muscular

Proteína

Deformidades óseas (p. ej., piernas arqueadas, rodillas valgas, desviación de la columna)

Vitamina D, calcio

Dolor óseo

Vitamina D

Dolor y edema articulares

Vitamina C

Gastrointestinal

Diarrea

Proteína, niacina, ácido fólico, vitamina B12

Diarrea y disgeusia

Cinc

Disfagia u odinofagia (secundarias al síndrome de Plummer-Vinson)

Hierro

Endocrino

Tiromegalia

Yodo

Minievaluación nutricional

Guigoz Y and Garry PJ. Mini nutritional assessment. A practical assessment tool for grading the nutritional status of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement 2:15-59, 1994. Rubenstein LZ, Jarker J, Guigoz Y, and Vellas B. Comprehensive geriatric assessment (CGA) and the MNA: An overview of the CGA, nutritional assessment and development of a shortened version of the MNA. En: Mini nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Vellas B, Garry PJ, and Guigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1, Karger, Bale, 1997. ® Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland. Impreso con autorización.

Examen físico

El examen físico debe incluir la determinación del peso y la talla, la inspección de la distribución de la grasa corporal y las mediciones antropométricas de la masa muscular del cuerpo. El índice de masa corporal (IMC = peso [kg]/talla [m]2) ajusta el peso para la talla (ver Índice de masa corporal (IMC)). Si el peso es < 80% de lo que SE predice para la estatura del paciente, o si el IMC es ≤ 18, se debe sospechar desnutrición. Si bien estas mediciones permiten detectar desnutrición, no son específicas.

El área muscular del brazo permite calcular la masa muscular corporal. Este valor se obtiene a partir del pliegue tricipital (PT) y de la circunferencia del brazo. Ambas se miden en el mismo sitio, con el brazo derecho del paciente en posición relajada. La circunferencia braquial media es de 32 ± 5 cm para los hombres y de 28 ± 6 cm para las mujeres. La fórmula para calcular el área muscular del brazo en cm2 es la siguiente:

equation

Esta fórmula corrige el área breaquial según la grasa y el hueso. Los valores medios para el área braquial son de 54 ± 11 cm2 para los hombres y de 30 ± 7 cm2 para las mujeres. Un valor < 75% de este valor estándar (según la edad) indica depleción de la masa muscular corporal (ver Área muscular del brazo en adultos). Esta medida puede estar afectada por la actividad física, factores genéticos y la pérdida de la masa muscular relacionada con la edad.

Área muscular del brazo en adultos

Porcentaje del valor estándar (%)

Hombres (cm2)

Mujeres (cm2)

Masa muscular

100 ± 20*

54 ± 11

30 ± 7

Adecuada

75

40

22

Limítrofe

60

32

18

Disminución

50

27

15

Consunción

*Masa muscular media del brazo ± 1 desviación estándar.

Del las National Health and Nutrition Examination Surveys I y II.

El examen físico debe centrarse en los signos de deficiencias nutricionales específicas. Deben buscarse signos de DCP (p. ej., edema, emaciación muscular, cambios en la piel). En el examen, también deben explorarse signos de trastornos que pueden predisponer a deficiencias nutricionales, tales como problemas dentales. Debe evaluarse el estado mental, ya que la depresión y las alteraciones cognitivas pueden causar adelgazamiento.

La tan utilizada Subjective Global Assessment (SGA) usa información de la anamnesis del paciente (p. ej., pérdida de peso, cambios en la dieta, síntomas digestivos), datos del examen físico (p.ej., pérdida de masa muscular y de tejido adiposo subcutáneo, edema, ascitis) y la evaluación clínica del estado nutricional del paciente. La Mini Nutritional Assessment (MNA) ha sido homologada y se utiliza en forma generalizada, sobre todo para adultos mayores (ver figura Minievaluación nutricional). Puede utilizarse un cuestionario, el ♦Cuestionario de Evaluación Nutricional Simplificado (SNAQ)♦, un método sencillo y homologado para predecir la pérdida de peso en el futuro (ver figura Cuestionario de Evaluación Nutricional Simplificado (SNAQ).).

Cuestionario de Evaluación Nutricional Simplificado (SNAQ).

Pruebas diagnósticas

No resulta del todo claro cuáles son las pruebas de laboratorio necesarias, y esto depende de las circunstanacias del paciente. Cuando la causa es obvia y pasible de ser corregida (p. ej., una situación de supervivencia en la naturaleza) es probable qu e estas pruebas no tengan mucha utilidad. Otros pacientes pueden necesitar una evaluación más detallada.

La determinación de albúmina sérica es la prueba de laboratorio más utilizada. La disminución de la albúmina y otras proteínas (p. ej., prealbúmina [transtiretina], transferrina, proteína fijadora de retinol) puede indicar deficiencia proteica o DCP. A medida que progresa el cuadro de desnutrición, la albúmina disminuye con lentitud; la prealbúmina, la transferrina y la proteína fijadora de retinol lo hacen con rapidez. La medición de la albúmina es de bajo costo y predice mejor la morbilidad y la mortalidad que la medición de las otras proteínas. No obstante, la correlación de la albúmina con la morbilidad y la mortalidad podría estar asociada a factores no nutricionales, además de los nutricionales. La inflamación produce citocinas que determinan que la albúmina y otros marcadores nutricionales proteicos se extravasen, con la consiguiente disminución de su concentración en el suero. Debido a que la prealbúmina, la transferrina y la proteína fijadora de retinol disminuyen con mayor rapidez que la albúmina en los casos de inanición, en ocasiones sí se determinan para diagnosticar o evaluar la gravedad de una inanición aguda. Sin embargo, se desconoce si son más sensibles o específicas que la albúmina.

Puede realizarse un recuento total de leucocitos, que suele descender a medida que progresa el cuadro de desnutrición, la la cual causa una disminución importante de los linfocitos T CD4+, de manera que esta determinación no es útil en los pacientes con sida.

Las pruebas cutáneas con antígenos pueden detectar alteraciones de la inmunidad mediada por células en la DCP y en otros trastornos asociados a la desnutrición (ver Aproximación al paciente con sospecha de inmunodeficiencia : Evaluación).

Otras pruebas de laboratorio, como las mediciones de vitaminas y minerales, se utilizan en forma selectiva para diagnosticar deficiencias específicas.

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