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Tos en adultos

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Associate Professor, Department of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

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para pacientes

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La tos se define como una maniobra espiratoria explosiva que se realiza de manera refleja o deliberada para limpiar las vías aéreas. Es uno de los síntomas más frecuentes que lleva a los pacientes a consultar al médico.

Las causas probables de la tos (ver Algunas causas de tos) difieren de acuerdo con si el síntoma es agudo (presente < 3 semanas) o crónico.

Las causas más frecuentes de tos aguda son

  • Infección de las vías respiratorias superiores (que incluye la bronquitis aguda)

  • Secreción mucosa postnasal

  • Exacerbación de la EPOC

  • Neumonía

Las causas más frecuentes de tos crónica son

  • Bronquitis crónica

  • Secreción crónica mucosa postnasal

  • Vía aérea hiperrespondedora después de la resolución de una infección respiratoria, viral o bacteriana (es decir, tos posinfección)

  • Reflujo gastroesofágico

Las causas en los niños (ver Tos en los niños) son similares a las de los adultos, si bien el asma y la aspiración de un cuerpo extraño son más frecuentes.

En muy raras oportunidades, un tapón de cerumen o un cuerpo extraño en el conducto auditivo externo activa el reflejo de la tos a través de la estimulación de la rama auricular del nervio vago. La tos psicógena es aún más rara y es un diagnóstico de exclusión.

Los pacientes con tos crónica pueden desarrollar un reflejo secundario o componente psicógeno a su tos. Además, la tos prolongada puede dañar la mucosa bronquial, lo que puede desencadenar más tos.

Algunas causas de tos

Causa

Hallazgos sugestivos

Enfoque diagnóstico

Aguda

Infección de las vías respiratorias superiores (que incluye la bronquitis aguda)

Rinorrea

Mucosa nasal enrojecida, edematizada

Dolor de garganta

Malestar general

Evaluación clínica

Neumonía (viral, bacteriana, por aspiración, rara vez micótica)

Fiebre

Tos productiva

Disnea

Dolor torácico pleurítico

Ruidos de respiración bronquial o egofonía

Radiografía de tórax

Cultivos (p. ej., líquido pleural, sangre, posiblemente lavado bronquial) en pacientes con enfermedad grave y con neumonía intrahospitalaria

Secreción crónica mucosa postnasal (de origen alérgico, viral o bacteriano)

Cefaleas

Dolor de garganta

Náuseas

Aspecto "en empedrado" de la parte posterior de la bucofaringe

Mucosa nasal edematizada, pálida y pastosa

Evaluación clínica

A veces, respuesta al tratamiento empírico con antihistamínicos y descongestivos

TC de los senos si el diagnóstico no es claro

Exacerbación de la EPOC

Diagnóstico conocido de EPOC

Ruidos respiratorios disminuidos

Sibilancias

Disnea

Respiración con los labios fruncidos

Uso de los músculos accesorios

Posición de trípode con los brazos sobre las piernas o la camilla

Radiografía de tórax

Cuerpo extraño*

Comienzo súbito en un niño de 1-3 años que no tiene Infección de las vías respiratorias superiores ni síntomas constitucionales

Radiografía de tórax (inspiratoria y espiratoria)

Broncoscopia

Embolia pulmonar*

Dolor torácico pleurítico

Disnea

Taquicardia

Angiografía por TC

Con menor frecuencia, estudio de ventilación/perfusión y posiblemente arteriografía pulmonar

Insuficiencia cardíaca*

Disnea

Crepitantes finos

Ruido cardíaco extrasistólico

Edema periférico en áreas declives

Radiografía de tórax

Concentración de péptido natriurético cerebral (de tipo B)

Crónica

Bronquitis crónica (en fumadores)

Tos productiva la mayoría de los días del mes o durante 3 meses al año 2 años sucesivos en un paciente con EPOC conocida o antecedente de tabaquismo

Aclaramiento frecuente de la garganta

Disnea

Radiografía de tórax

Prueba de la función pulmonar

Secreción crónica mucosa postnasal (lo más probable es que se deba a un origen alérgico)

Cefalea

Dolor de garganta

Aspecto "en empedrado" de la parte posterior de la bucofaringe

Mucosa nasal edematizada, pálida y pastosa

Evaluación clínica

A veces, respuesta al tratamiento empírico con antihistamínicos y descongestivos

Pruebas de alergia

Reflujo gastroesofágico

Dolor torácico urente o abdominal que tiende a empeorar con el consumo de ciertos alimentos, actividades o posiciones

Sabor ácido, sobre todo al despertar

Ronquera

Tos crónica nocturna o temprano a la mañana

Evaluación clínica

Respuesta al tratamiento empírico con bloqueantes H2 o un inhibidor de la bomba de protones

A veces, sonda de pH esofágica durante 24 hs si el diagnóstico no es claro

Asma (variante tusígena)

Tos en respuesta a diversos factores provocantes (p. ej., alérgenos, frío, ejercicio)

Tal vez, sibilancias y disnea

Prueba de la función pulmonar

Prueba de provocación con metacolina

Respuesta al tratamiento empírico con un broncodilatador

Hiperreactividad de las vías aéreas tras la resolución de la infección respiratoria

Tos seca, no productiva, que puede persistir durante semanas o meses después de una infección respiratoria aguda

De modo característico, radiografía de tórax

Inhibidores de la ECA

Tos seca y persistente que puede producirse días o meses después de iniciar un tratamiento con inhibidores de la ECA

Respuesta a la cesación del inhibidor de la ECA

Tos ferina (Pertussis)

Accesos de tos repetidos y consecutivos ( 5) durante la espiración, seguidos por una inspiración rápida y profunda (“silbido”) o vómitos después de la tos

Cultivos de muestras nasofaríngeas

Aspiración

Tos con un sonido húmedo después de comer o beber

Radiografía de tórax

A veces, faringografía modificada con bario

Broncoscopia

Tumor*

Síntomas atípicos (p. ej., pérdida de peso, fiebre, hemoptisis, sudoración nocturna)

Linfadenopatías

Radiografía de tórax

Si es positiva, TC de tórax y biopsia broncoscópica

Tuberculosis o infecciones micóticas*

Síntomas atípicos (p. ej., pérdida de peso, fiebre, hemoptisis, sudoración nocturna)

Antecedente de exposición

Inmunodeficiencia

Radiografía de tórax

Prueba cutánea; si es positiva, cultivos y tinciones para bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos

A veces, TC de tórax o lavado broncoalveolar

*Indica causas raras.

Evaluación

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: debe interrogarse acerca de la duración y las características de la tos (p. ej., si es seca o produce esputo o sangre y si se acompaña de disnea, dolor torácico o ambos). Puede resultar útil preguntar sobre factores desencadenantes (p. ej., aire frío, olores fuertes) y cuándo se produce la tos (p. ej., especialmente por la noche).

Revisión de aparatos y sistemas: deben buscarse síntomas de la posible causa, como rinorrea y dolor de garganta (infección de las vías respiratorias superiores, secreción crónica mucosa postnasal), fiebre, escalofríos y dolor torácico pleurítico (neumonía), sudoración nocturna y pérdida de peso (tumor, tuberculosis), pirosis (reflujo gastroesofágico) y dificultad para deglutir o episodios de ahogo al comer o beber (aspiración).

Antecedentes personales: deben registrarse infecciones respiratorias recientes (es decir, en 1 a 2 meses anteriores), antecedentes de alergias, asma, EPOC y enfermedad por reflujo gastroesofágico, factores de riesgo (o conocidos) para tuberculosis o infección por HIV, y los antecedente de tabaquismo. Los antecedentes farmacológicos deben señalar específicamente el uso de inhibidores de la ECA. Debe interrogarse a los pacientes con tos crónica acerca de la exposición a posibles irritantes o alérgenos respiratorios y viajes o residencia en regiones con enfermedad micótica endémica.

Examen físico

Debe enfocarse en los signos vitales para determinar la presencia de taquipnea y fiebre.

En el examen general deben buscarse signos de dificultad respiratoria y enfermedad crónica (p. ej., consunción, letargo).

El examen de la nariz y la garganta debe enfocarse en el aspecto de la mucosa nasal (p. ej., color, congestión) y la presencia de secreciones (externa o en la parte posterior de la faringe). Deben examinarse los oídos para estimular el reflejo de la tos.

Hay que inspeccionar y palpar las áreas cervical y supraclavicular para determinar la presencia de linfadenopatías.

Se realiza un examen pulmonar completo que incluya sobre todo la entrada y la salida adecuadas de aire, la simetría de los ruidos respiratorios y la presencia de rales crepitantes o sibilancias. Deben buscarse signos de consolidación (p. ej., egofonía, matidez a la percusión).

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular preocupación:

  • Disnea

  • Hemoptisis

  • Pérdida de peso

  • Factores de riesgo para tuberculosis o infección por HIV

Interpretación de los hallazgos

Algunos hallazgos apuntan a diagnósticos particulares (ver Algunas causas de tos).

Otros hallazgos importantes son menos específicos. Por ejemplo, el color ( amarillo, verde) y la viscosidad del esputo no ayudan a diferenciar las causas bacterianas de otras. Las sibilancias pueden tener varias causas. La hemoptisis en pequeñas cantidades puede aparecer con la tos muy intensa de muchas etiologías, aunque las hemoptisis más graves sugieren bronquitis, bronquiectasias, tuberculosis o cáncer primario de pulmón. La fiebre, la sudoración nocturna y la pérdida de peso pueden aparecer en muchas infecciones crónicas, así como en el cáncer.

Estudios complementarios

A los pacientes con hallazgos que representan signos de alarma como disnea o hemoptisis y aquellos en quienes la sospecha de neumonía es elevada se les debe realizar oximetría de pulso y radiografía de tórax. A los pacientes que presentan pérdida de peso o factores de riesgo se les debe realizar una radiografía de tórax y pruebas para tuberculosis e infección por HIV.

En muchos pacientes sin signos de alarma, los médicos pueden basar el diagnóstico en la anamnesis y los hallazgos del examen físico y comenzar el tratamiento sin realizar estudios complementarios. En pacientes sin una causa clara pero sin signos de alarma, muchos médicos comienzan el tratamiento empírico para las secreciones crónicas mucosas postnasales (p. ej., combinaciones de antihistamínicos y descongestivos, corticoides nasales en aerosol) o para el reflujo gastroesofágico (p. ej., inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes H2). Usualmente, una respuesta adecuada a estas intervenciones descarta la necesidad de una evaluación ulterior.

Debe realizarse una radiografía de tórax a los pacientes con tos crónica en quienes el tratamiento presuntivo es ineficaz. Si los hallazgos radiográficos no son notables, muchos médicos realizan pruebas secuenciales para asma (pruebas de la función pulmonar, prueba de provocación con metacolina), enfermedad de los senos (TC del seno) y reflujo gastroesofágico (monitorización del pH esofágico). El cultivo de esputo es útil para los pacientes con una posible infección lenta o silenciosa, como la tos ferina, la tuberculosis o las infecciones micobacterianas no tuberculosas. La citología del esputo es una técnica no invasiva y debe realizarse si se sospecha cáncer y el paciente presenta esputo o hemoptisis. Debe indicarse una TC de tórax y tal vez una broncoscopia en pacientes en quienes se sospecha cáncer de pulmón u otro tumor bronquial (p. ej., aquellos con un antecedente de tabaquismo de larga duración, signos generales inespecíficos) y en quienes fracasó el tratamiento empírico y presentan hallazgos no concluyentes en los estudios complementarios preliminares.

Tratamiento

El tratamiento debe estar dirigido a la causa de base.

Hay poca evidencia que apoye el uso de antitusivos o agentes mucolíticos. La tos es un mecanismo importante para eliminar las secreciones de las vías aéreas y colabora en la recuperación de las infecciones respiratorias. Por consiguiente, aunque los pacientes a menudo solicitan antitusígenos o expectorantes, este tratamiento debe darse con precaución y reservarse para los pacientes con una infección de las vías respiratorias superiores y para los que reciben tratamiento por la enfermedad de base en los que la tos es perturbadora. Los antitusígenos pueden ayudar a algunos pacientes con tos crónica que tienen un reflejo o un componente psicógenoo que desarrollan lesiones de la mucosa bronquial.

Los antitusivos deprimen el centro bulbar de la tos (dextrometorfano y codeína) o anestesian los receptores de distensión de las fibras aferentes vagales de los bronquios y los alvéolos (benzonatato). El dextrometorfano, un análogo del opiáceo levorfanol, es eficaz en la forma de comprimidos o de jarabe en dosis de 15 a 30 mg VO 1 a 4 veces/día para los adultos o de 0,25 mg/kg VO 4 veces/día para los niños. La codeína tiene efecto antitusivo, analgésico y sedante, pero la dependencia es un problema y tiene efectos adversos frecuentes como náuseas, vómitos, estreñimiento y tolerancia. Las dosis usuales son de 10 a 20 mg VO cada 4 a 6 h, según necesidad, para los adultos y de 0,25 a 0,5 mg/kg VO 4 veces al día para los niños. Otros opiáceos (hidrocodona, hidromorfona, metadona, morfina) tienen propiedades antitusivas, si bien se trata de no usarlos por su elevado potencial de dependencia y abuso. El benzonatato, un análogo de la tetracaína que está disponible en cápsulas líquidas, es eficaz en una dosis de 100 a 200 mg VO 3 veces al día.

Se considera que los expectorantes disminuyen la viscosidad y facilitan la expectoración (expulsión) de secreciones, pero su beneficio es limitado, si lo hay, en la mayoría de las circunstancias. La guaifenesina (200 a 400 mg VO cada 4 h en forma de jarabe o comprimidos) se utiliza con mayor frecuencia porque no tiene efectos adversos graves, pero existen varios expectorantes, como la bromhexina, la ipecacuana y las soluciones saturadas de yoduro de K (SSKI). Los expectorantes en aerosol, como la N-acetilcisteína y la DNasa, suelen reservarse para el tratamiento intrahospitalario de la tos en pacientes con bronquiectasias o fibrosis quística. Asegurar la hidratación adecuada puede facilitar la expectoración, al igual que la inhalación de vapor, si bien ninguna técnica ha sido probada de manera estricta.

Los tratamientos tópicos, como gotas o jarabes (demulcentes) a base de acacia, regaliz, glicerina, miel y cerezo silvestre, son calmantes locales y tal vez emocionales, pero su uso no está respaldado por la evidencia científica.

Los protusivos, que estimulan la tos, están indicados para trastornos como la fibrosis quística y las bronquiectasias, en las se considera que la tos productiva es importante para la limpieza de la vía aérea y la conservación de la función pulmonar. La DNasa o la solución fisiológica hipertónica se administran junto con la fisioterapia de tórax y el drenaje postural para favorecer la tos y la expectoración. Este método es beneficioso en la fibrosis quística, pero no en la mayoría de otras causas de tos crónica.

Los broncodilatadores, como el salbutamol (albuterol) y el ipratropio o los corticoides inhalados, pueden ser eficaces para la tos después de una infección de las vías respiratorias superiores y en la variante tusígena del asma.

Conceptos clave

  • Signos de peligro son la dificultad respiratoria, la fiebre crónica, la pérdida de peso y la hemoptisis.

  • El diagnóstico clínico suele ser adecuado.

  • Debe recordarse el reflujo gastroesofágico oculto como una causa posible.

  • Los antitusivos y los expectorantes deben ser usados en forma selectiva.

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