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Evaluación del paciente renal

Por Anuja P. Shah, MD, Assistant Professor;Faculty, Division of Nephrology, David Geffen School of Medicine at UCLA;Harbor-UCLA Medical Center

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En los pacientes con trastornos renales, los signos y síntomas pueden ser no específicos o no manifestarse hasta que la enfermedad está avanzada. Las manifestaciones pueden ser locales (p. ej., reflejando una inflamación o una masa en el riñón), se producen por los efectos sistémicos de la disfunción del riñón o afectan la micción (p. ej., cambios en la propia orina o en su producción).

Anamnesis

La anamnesis tiene un papel limitado porque los síntomas son inespecíficos.

La hematuria (ver Hematuria aislada) es relativamente específica de un trastorno urogenital, pero los pacientes que manifiestan que su orina tiene color rojo pueden tener en lugar de ella alguno de los siguientes síntomas:

  • Mioglobinuria

  • Hemoglobinuria

  • Porfirinuria

  • Porfobilinuria

  • Coloración de la orina inducida por los alimentos (algunos alimentos como remolacha y ruibarbo o algunos colorantes alimentarios pueden dar a la orina una apariencia rojiza)

  • Coloración de la orina inducida por medicamentos (algunos fármacos pueden otorgar un color amarillo oscuro, anaranjado o rojo, el más común es la fenazopiridina, pero también cáscara sagrada, difenilhidantoína, rifampicina, metildopa, fenacetina, fenindiona, fenolftaleína, fenotiazinas y senna)

Las concentraciones elevadas de proteínas en la orina pueden hacer que ésta se vea espumosa. Debe distinguirse la polaquiuria (frecuencia de micción aumentada, ver Polaquiuria) de la poliuria (volumen de micciones superior al normal, ver Poliuria) en los pacientes que manifiestan orinar en exceso. La nocturia puede ser una característica de cualquiera de ellas, pero en general se produce por la ingesta excesiva de líquidos poco antes de ir a la cama, por el aumento de tamaño de la próstata o por una enfermedad renal crónica. Los antecedentes familiares son útiles para identificar patrones de herencia y riesgo de enfermedad renal poliquística u otra nefropatía hereditaria (como nefritis hereditaria, enfermedad de adelgazamiento de la membrana basal, síndrome de la uña-patela, cistinuria, hiperoxaluria).

Examen físico

Los pacientes con enfermedad renal crónica moderada o grave suelen tener aspecto pálido, consumido o enfermo. La respiración profunda (de Kussmaul) indica hiperventilación en respuesta a la acidosis metabólica con acidemia.

Examen del tórax

Los frotes pericárdico y pleurítico pueden ser signo de uremia.

Examen del abdomen

El hallazgo visual de abombamiento de la parte superior del abdomen es inusual e inespecífico de poliquistosis renal. También puede indicar una masa renal o abdominal o hidronefrosis. En ocasiones, es posible escuchar un soplo leve, lateral, en el epigastrio o en el flanco, en la estenosis de la arteria renal; la presencia de un componente diastólico incrementa la probabilidad de hipertensión renovascular.

El dolor que se produce al golpear levemente la espalda con el puño, los flancos y al ángulo formado por la 12da costilla y la columna lumbar (sensibilidad costovertebral) puede indicar pielonefritis u obstrucción del tracto urinario (p. ej., debido a cálculos). Los riñones normales por lo general no son palpables. Sin embargo, en algunas mujeres, el polo inferior del riñón derecho en ocasiones puede percibirse durante la inspiración aguda, y los riñones de tamaño aumentado o las masas presentes en ellos pueden sentirse a veces sin maniobras especiales. En los neonatos, los riñones pueden palparse con los pulgares, cuando se colocan estos en forma anterior y los dedos en posición posterior en el ángulo costovertebral.

La transiluminación permite distinguir las masas renales sólidas de las quísticas en algunos niños de < 1 año si se manipulan el riñón y la masa contra la pared abdominal.

Examen de la piel

Las enfermedades renales crónicas pueden causar cualquiera de los siguientes síntomas:

  • Xerosis debido a la atrofia de las glándulas sebáceas y sudoríparas ecrinas

  • Palidez debido a la anemia

  • Hiperpigmentación debido al depósito de melanina

  • Color cetrino o marrón-amarillento de la piel debido al depósito de urocromos

  • Petequias o equimosis debido a alteraciones de la función plaquetaria

  • Excoriación debida a la picazón causada por la hiperfosfatemia o uremia

Es raro encontrar escarcha urémica, el depósito de cristales de urea blancos o marrones en la piel después de la evaporación del sudor.

Examen neurológico

Los pacientes con insuficiencia renal aguda pueden presentarse adormilados, confundidos o desatentos; el lenguaje puede ser poco articulado. Al escribir o separar las manos con extensión máxima de las muñecas, puede observarse asterixis; después de varios segundos en esta posición, un temblor de la mano en dirección al flexor constituye asterixis. La asterixis indica uno de los siguientes trastornos:

  • Enfermedad renal crónica

  • Insuficiencia hepática crónica

  • Narcosis por CO2

  • Encefalopatía tóxica

Estudios complementarios

Los pasos iniciales en la evaluación de los trastornos renales son el análisis de orina y la determinación de la concentración de creatinina en suero. Otras pruebas en la orina o en la sangre y los estudios por la imagen (ecografía, TC, RM) se llevan a cabo en circunstancias específicas. Idealmente, después de que se ha limpiado el meato uretral, la muestra de orina se obtiene en la parte media de la micción (muestra limpia) durante la primera micción de la mañana; la orina debe examinarse de inmediato porque la demora puede producir cambios en el resultado de las determinaciones. Puede utilizarse el sondaje de la vejiga o la punción suprapúbica cuando la muestra de orina no puede obtenerse por micción espontánea, o cuando la muestra de orina se contamina con material vaginal. Sin embargo, el traumatismo causado por estas maniobras puede incrementar de manera falsa el número de eritrocitos en la muestra, por lo que suelen evitarse si se desea especialmente observar hematuria microscópica. Una muestra obtenida de una bolsa de recolección de una sonda no es aceptable para las pruebas bacteriológicas o microscópicas.

Análisis de orina

Un análisis completo de orina incluye lo siguiente

  • Inspección del color, el aspecto y el olor

  • Determinación del pH, la densidad y la presencia de proteínas, glucosa, eritrocitos, nitritos y esterasa de los leucocitos mediante tiras reactivas

  • Observación microscópica de cilindros, cristales y células (sedimento urinario)

La bilirrubina y el urobilinógeno, cuya determinación forma parte comúnmente de muchas tiras reactivas, no tienen ya un papel importante en la evaluación de los trastornos renales o hepáticos.

Es color es la más obvia de las características de la orina, y su observación forma parte integral del análisis (véase el Causas de cambios de color de la orina). El color de la orina indica causas posibles y puede ayudar a seleccionar las pruebas adicionales.

Causas de cambios de color de la orina

Color

Causa

Rojo, naranja o marrón

Bilirrubina

Fármacos (p. ej., cáscara sagrada, difenilhidantoína, levodopa, metildopa, fenacetina, fenazopiridina, fenindiona, fenolftaleína, fenotiazinas, rifampicina, senna)

Alimentos (p. ej., remolacha)

Mioglobina libre

Porfirinas

Eritrocitos

Blanco turbio

Infección (piuria)

Linfa (quiluria) debida a filariasis o a obstrucción linfática retroperitoneal

Cristales de fosfato precipitados

Verde

Fármacos (amitriptilina, azul de metileno, propofol)

Infección por Pseudomonas

Púrpura (raro)

Bacterias gramnegativas en sondas urinarias*

Marrón oscuro o negro

Melanoma

*Rara vez, la orina de las bolsas de recolección de pacientes en cama y con sondas puede tornarse púrpura (síndrome de la bolsa de orina) cuando las bacterias gramnegativas de la orina metabolizan un derivado del triptófano (indicano) en la orina alcalina hacia índigo; esta reacción no es clínicamente significativa.

Causado por la oxidación de ácido homogentísico o melanógeno en exceso, cuando la orina se expone al aire durante varias horas.

El olor, que a menudo se percibe sin intención al realizar la inspección visual, brinda información útil sólo en casos raros de trastornos hereditarios del metabolismo de los aminoácidos, en los cuales la orina tiene un aroma distintivo (p. ej., aroma de jarabe de arce en la acidemia propiónica, olor a pies sudorosos en la acidemia isovalérica, o a orina de gato en la deficiencia de múltiples carboxilasas).

El pH normalmente es de 5 a 6 (con un rango de 4,5 a 8). Se recomienda su medición con un electrodo de vidrio cuando son necesarios los valores exactos para tomar decisiones, como al diagnosticar una acidosis renal tubular; en estos casos, debe agregarse una capa de aceite mineral a la muestra de orina para evitar la pérdida de CO2. La demora en esta determinación puede elevar el pH de la muestra, porque se libera amoníaco a medida que las bacterias degradan la urea. La infección por patógenos productores de ureasa puede aumentar el pH de manera falsa.

La densidad relativa brinda una medida grosera de la concentración de la orina (osmolalidad). El rango normal es de 1,001 a 1,035; los valores pueden ser más bajos en los ancianos o en pacientes con alteraciones de la función renal, que tienen menos capacidad de concentración de la orina. Se determina con un hidrómetro o un refractómetro, o se estima con tiras reactivas. La exactitud de las tiras reactivas es tema de controversia, pero puede ser suficiente para pacientes con cálculos renales a quienes se recomienda controlar por su cuenta la concentración de la orina para mantenerla diluida. La densidad determinada con las tiras reactivas puede ser falsamente elevada cuando el pH de la orina es < 6, o baja cuando el pH es > 7. Las determinaciones con hidrómetro o refractómetro pueden ser elevadas si hay alta concentración de moléculas grandes en la orina (como agentes de contraste radiopacos, albúmina, glucosa, carbenicilina).

La presencia de proteínas, detectada con las pruebas estandarizadas de las tiras reactivas, refleja principalmente el contenido de albúmina en la orina, clasificada como negativa (< 10 mg/dL), en trazas (15 a 30 mg/dL) o de 1+ (30 a 100 mg/dL) a 4+ (> 500 mg/dL). La microalbuminuria, un marcador importante de las complicaciones renales en pacientes con diabetes, no es detectada por las tiras reactivas comunes, pero existen tiras reactivas especiales para evidenciarla. Las cadenas livianas (p. ej., debidas a un mieloma múltiple) tampoco se detectan. La importancia de la detección de la proteinuria depende de la excreción total de proteínas, más que de la concentración estimada por la tira reactiva; por ello, cuando se la detecta con la tira debe realizase una medición cuantitativa (ver Proteinuria). Pueden producirse resultados falsos negativos por la dilución de la orina. Los falsos positivos pueden deberse a los siguientes factores:

  • pH elevado (> 9)

  • Presencia de células

  • Agentes de contraste radiopaco

  • Orina concentrada

La glucosa generalmente aparece en la orina cuando su concentración en el suero aumenta a > 180 mg/dL (> 10,1 mmol/L) y la función renal es normal. El umbral para su detección con las tiras reactivas es de 50 mg/dL (2,8 mmol/L). Cualquier cantidad es anormal. Pueden obtenerse resultados falsamente bajos o negativos en presencia de cualquiera de los siguientes agentes:

  • Ácido ascórbico

  • Cetonas

  • Aspirina

  • Levodopa

  • Tetraciclina

  • pH urinario muy elevado

  • Orina diluida

La hematuria se detecta cuando los eritrocitos se lisan en la tira reactiva, liberan Hb y producen un cambio de color. El resultado puede variar desde negativo (0) hasta 4+. La sangre en trazas (que corresponde a 3 a 5 eritrocitos por campo de alto aumento) es normal en ciertas circunstancias (p. ej., el ejercicio) en algunas personas. Como el reactivo de la tira reacciona con la Hb, la Hb libre (p. ej., la producida por una hemólisis intravascular) o la mioglobina (p. ej., por una rabdomiólisis) generan resultados positivos. La hemoglobinuria y la mioglobinuria pueden distinguirse de la hematuria por la ausencia de eritrocitos en el examen microscópico y por el patrón de cambio de color de la tira reactiva. Los eritrocitos generan un patrón con motas o puntos; la Hb libre y la mioglobina producen un cambio de color uniforme. La povidona yodada produce resultados falsos positivos (coloración uniforme); el ácido ascórbico genera resultados falsos negativos.

Los nitritos se producen cuando las bacterias reducen los nitratos urinarios derivados del metabolismo de los aminoácidos. Los nitritos no están presentes normalmente e implican que hay bacteriuria. La prueba puede ser positiva o negativa. Se producen resultados falsos negativos en las siguientes circunstancias:

  • Infección por ciertos patógenos que no pueden convertir nitratos en nitritos (p. ej., Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas)

  • Orina que no ha permanecido en la vejiga el tiempo suficiente (< 4 horas)

  • Baja excreción urinaria de nitratos

  • Enzimas (de determinadas bacterias) que reducen los nitratos a nitrógeno

  • Alta concentración de urobilinógeno en orina

  • Presencia de ácido ascórbico

  • pH de la orina < 6,0

La prueba de los nitritos se usa principalmente con la prueba de estearasa de los leucocitos para controlar a los pacientes con infecciones urinarias recurrentes, en especial niños con reflujo vesicoureteral, y a veces para confirmar el diagnóstico de infecciones urinarias no complicadas en mujeres de edad fértil.

La estearasa de los leucocitos es liberada en la lisis de los neutrófilos. Su presencia en la orina refleja una inflamación aguda, comúnmente debida a una infección bacteriana, pero a veces debida a nefritis intersticial, nefrolitiasis o tuberculosis renal. El umbral para la detección es de unos 5 leucocitos por campo de alto aumento, y el resultado informado varía desde negativo hasta 4+. La prueba no es muy sensible para la detección de infecciones. La contaminación de la muestra con flora vaginal es la causa más común de resultados falsos positivos. Los resultados falsos negativos pueden deberse a:

  • Orina muy diluida

  • Glucosuria

  • Urobilinógeno

  • Administración de fenazopiridina, nitrofurantoína, rifampicina o grandes cantidades de vitamina C

La detección de la estearasa de los leucocitos se usa principalmente junto con la detección de nitritos para controlar a pacientes con infecciones urinarias recurrentes y, a veces, para diagnosticar infecciones no complicadas en mujeres de edad fértil. Si ambas pruebas resultan negativas, la probabilidad de que un urocultivo sea positivo es baja.

Análisis microscópico

La detección de elementos sólidos (células, cilindros, cristales) requiere de la observación microscópica, que de manera ideal debe realizarse inmediatamente después de la micción y de las determinaciones con tiras reactivas. La muestra se prepara mediante la centrifugación de 10 a 15 mL de orina a 1.500 a 2.500 rpm durante 5 minutos. El sobrenadante se descarta; queda una pequeña cantidad de orina con el residuo en el fondo del tubo de centrifugación. El residuo puede resuspenderse agitando suavemente el tubo o golpeando el fondo. Se toma una sola gota con una pipeta, se la coloca en un portaobjetos y se la cubre con un cubreobjetos. En el análisis microscópico de rutina, es opcional la tinción. La muestra se examina bajo luz reducida con un objetivo de baja potencia y bajo luz intensa con un objetivo de potencia más alta; este último procedimiento se usa típicamente para las estimaciones semicuantitativas (p. ej., 10 a 15 leucocitos por campo). La luz polarizada se usa para identificar algunos cristales y lípidos de la orina. La microscopia de contraste de fases mejora la identificación de células y cilindros.

Con frecuencia, se encuentran en la orina células epiteliales (tubulares renales, transicionales, pavimentosas); las más comunes son las células pavimentosas que recubren el último tramo de la uretra y células contaminantes de la vagina. Sólo las células tubulares renales son importantes para el diagnóstico; sin embargo, a menos que se las encuentre en cilindros, son difíciles de distinguir de las células transicionales. Unos pocos cilindros de células tubulares renales pueden aparecer en la orina normal, pero un número elevado indica lesión tubular (p. ej., necrosis tubular aguda, nefritis tubulointersticial, nefrotoxinas, síndrome nefrótico).

Menos de 3 eritrocitos por campo pueden ser normales (< 5/campo son normales a veces, como después del ejercicio), y cualquier grado de hematuria debe interpretarse según el contexto clínico (ver Hematuria aislada). En el análisis microscópico, los eritrocitos de origen glomerular son más pequeños y dismórficos, con espículas, pliegues y gotas; los eritrocitos no glomerulares conservan su forma y tamaño normales.

Hasta 5 leucocitos por campo pueden ser normales; las tinciones especiales permiten distinguir eosinófilos de neutrófilos (ver Evaluación del paciente renal : Otras pruebas de orina). La piuria se define como > 5 leucocitos/campo en una muestra de orina centrifugada.

La lipiduria es más característica del síndrome nefrótico; las células tubulares renales absorben los lípidos filtrados, que aparecen microscópicamente como cuerpos ovales grasos, y colesterol, que se observa como un patrón en cruz de Malta a la luz polarizada. Los lípidos y el colesterol pueden también estar libres o incorporarse a los cilindros.

Los cristales suelen estar presentes comúnmente en la orina, y en general no tienen importancia clínica (véase Tipos comunes de cristales urinarios). La formación de cristales depende de los siguientes factores:

  • Concentración urinaria de las sustancias que forman los cristales

  • pH

  • Ausencia de inhibidores de la cristalización

Los fármacos son una causa poco reconocida de formación de cristales (véase Fármacos que causan la formación de cristales).

Tipos comunes de cristales urinarios

Tipo

Aspecto

Comentarios

Oxalato de calcio

Aparecen con varias formas, pero se reconocen más fácilmente cuando adoptan una forma octaédrica, pequeña, con aspecto de sobre

Cuando se presentan en alta cantidad, son un fuerte indicador de envenenamiento por etilenglicol, o raramente, síndrome de intestino corto, oxalosis hereditaria y oxaluria, o altas dosis de vitamina C

Importantes en la evaluación, ya que son posibles constituyentes de los cálculos

Cistina

Hexágonos perfectos, a veces solos como placas planas o como cristales superpuestos de distintos tamaños

Diagnósticos de cistinuria, una causa hereditaria rara de cálculos

Fosfato de amonio y magnesio

Pueden parecerse a tapas de ataúd o a cristales de cuarzo

A menudo aparecen en la orina alcalina normal, o en la orina de pacientes con cálculos de estruvita

Ácido úrico

Puede tener forma de diamante, de aguja o romboide, aunque el ácido úrico puede ser amorfo

A menudo presentes en orinas acídicas, frías y muy concentradas

Pueden indicar una deshidratación leve en neonatos, o síndrome de lisis tumoral en pacientes con cáncer o insuficiencia renal

Fármacos que causan la formación de cristales

Fármaco

Descripción del cristal

Aciclovir

Birrefringente, forma de aguja

Pueden estar libres o atrapados en leucocitos

Ampicilina

Forma de aguja

Se observan mejor bajo luz polarizada

Indinavir

Forma de estrella, o cristales individuales con forma de aguja

Se observan mejor bajo luz polarizada

Sulfamidas

Forma de aguja o de abanico, pueden agruparse

Se observan mejor bajo luz polarizada

Los cilindros están formados por una glucoproteína de función desconocida (proteína de Tamm-Horsfall) que es secretada por la porción gruesa de la parte ascendente del asa de Henle. Son cilíndricos y tienen márgenes regulares. Su presencia indica origen renal, lo que puede ser útil para el diagnóstico. Los tipos de cilindros difieren en sus constituyentes y su apariencia (véase Cilindros urinarios).

Cilindros urinarios

Tipo

Descripción

Importancia

Cilindros planos

Hialinos

Matriz de glucoproteínas formada principalmente por proteína de Tamm-Horsfall secretada por los túbulos

No específicos

Pueden estar presentes en la orina normal o en la de pacientes con un bajo flujo urinario (p. ej., por deshidratación, después de una terapia con diuréticos), estrés fisiológico, un trastorno renal agudo más otras anomalías o un trastorno renal crónico (como cilindros anchos formados en túbulos dilatados)

Céreos

Matriz de glucoproteína con proteínas degradadas

Formados en túbulos atróficos

Muy refractivos con aspecto céreo

Presentes en la enfermedad renal crónica avanzada

Cilindros con inclusiones

Eritrocitos

Matriz de glucoproteína con eritrocitos

A menudo se observan rojo-anaranjados

Prácticamente patognomónicos de la glomerulonefritis

Aparecen muy raramente en pacientes con necrosis cortical o lesiones tubulares agudas o en corredores con hematuria

Células epiteliales

Matriz de proteína rellena en forma variable con células tubulares

Aparecen en lesión tubular aguda, glomerulonefritis o síndrome nefrótico

Leucocitos

Matriz de proteína rellena en forma variable con leucocitos

Sugieren pielonefritis, pero pueden indicar otras causas de inflamación tubulointersticial

Pueden aparecer en la glomerulonefritis proliferativa

Gránulos

Matriz glucoproteica con proteínas o restos celulares

En ocasiones parecen después del ejercicio o la deshidratación, cuando la función renal es normal

Más a menudo indican necrosis tubular aguda

Pigmentos

Cilindros de células tubulares o granulares con pigmentación

Generalmente aparecen en la lesión renal aguda debida a hemólisis o rabdomiólisis, o en la necrosis tubular aguda

Grasos

Gotas de grasa o cuerpos grasos ovales (el colesterol produce un patrón en cruz de Malta bajo la luz polarizada)

Pueden aparecer en varios tipos de trastornos tubulointersticiales

En gran cantidad, son fuertes indicadores de síndrome nefrótico

Mixtos

Cilindros hialinos con distintas células (eritrocitos, leucocitos, células tubulares)

Generalmente aparecen en la glomerulonefritis proliferativa

Seudocilindros

Agrupamientos de uratos, leucocitos, bacterias, pelos, fragmentos de vidrio, fibras de las ropas o artefactos

Importante no confundirlos con cilindros verdaderos, que son cilíndricos y con la forma de los túbulos renales

Otras pruebas de orina

Otras pruebas son útiles en casos específicos.

La excreción total de proteínas puede determinarse en una muestra de orina de 24 horas, o puede estimarse a partir de la relación proteína/creatinina, que en una muestra de orina al azar se correlaciona bien con los valores en g/1,73 m2 de superficie corporal de la orina recogida en 24 horas (p. ej., 400 mg/dL de proteína y 100 mg/dL de creatinina en una muestra al azar son iguales a 4 g/1,73 m2 en una muestra de 24 horas). La relación entre proteínas y creatinina es menos precisa cuando la excreción de creatinina está muy aumentada (como en deportistas) o disminuida (como en la caquexia).

La microalbuminuria es la excreción persistente de albúmina de entre 30 y 300 mg/día (20 a 200 μg/min); cantidades menores se consideran dentro del rango normal, y cantidades > 300 mg/día (> 200 μg/min) se consideran proteinuria franca. El uso de la relación entre albúmina y creatinina es una prueba de cribado más confiable y más conveniente, porque evita la recogida seriada de muestras de orina y se correlaciona bien con los valores que se obtienen en 24 horas. Un valor de > 30 mg/g (> 0,03 mg/mg) indica microalbuminuria. La confiabilidad de la prueba es mayor cuando se utiliza una muestra obtenida a media mañana, se evitó el ejercicio físico intenso antes de la prueba y la producción de creatinina no es anormal (como puede ser en pacientes con caquexia o mucha masa muscular). La microalbuminuria puede aparecer en las siguientes patologías:

  • Diabetes mellitus

  • Hipertensión

  • Disfunción de trasplante alogénico renal

  • Preeclampsia

  • Infecciones del tracto urinario

  • Enfermedad renal crónica

La microalbuminuria es un fuerte predictor de la posterior nefropatía en la diabetes de tipo 1, pero no en la de tipo 2. Además, es un factor de riesgo para los trastornos cardiovasculares y la mortalidad cardiovascular temprana independiente de la diabetes o la hipertensión.

Las tiras reactivas con ácido sulfosalicílico (ASS) pueden usarse para detectar proteínas que no sean albúmina (p. ej., inmunoglobulinas en el mieloma múltiple) cuando las pruebas con tiras reactivas comunes arrojan resultados negativos; el sobrenadante de la orina mezclado con ASS se torna turbio si hay proteínas presentes. La prueba es semicuantitativa, con una escala que va de 0 (sin turbidez) hasta 4+ (precipitado floculento). Los resultados se elevan en forma falsa en presencia de agentes de contraste radiopacos.

Las cetonas aparecen en la orina en la cetonemia, pero su determinación con tiras reactivas ya no se recomienda porque éstas detectan sólo ácido acetoacético y acetona, y no ácido β-hidroxibutírico. Por ello, es posible un resultado falso negativo aun sin una causa exógena (como la presencia de vitamina C, fenazopiridina, N-acetilcisteína); la medición directa de las cetonas séricas es más exacta. La cetonuria está causada por trastornos endocrinos y metabólicos, y no refleja ninguna disfunción renal.

La osmolalidad, el número total de partículas de soluto por unidad de masa (mOsm/kg [mmol/kg]), puede medirse directamente con un osmómetro. Normalmente, la osmolalidad es de 50 a 1.200 mOsm/kg. Esta determinación es útil para evaluar hipernatremia, hiponatremia, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y diabetes insípida.

Las determinaciones de electrolitos son de ayuda para el diagnóstico de trastornos específicos. La concentración de sodio puede ayudar a distinguir si la causa de una insuficiencia renal aguda es la depleción del volumen (Na en orina < 10 mEq/L) o una necrosis tubular aguda (Na en orina > 40 mEq/L). La excreción fraccional de Na (EFNa) es el porcentaje del Na filtrado que se excreta. Se calcula como la relación del Na excretado con el filtrado, que puede simplificarse de la siguiente forma:

equation

donde UNa es el Na en la orina, PNa es el Na en el plasma, PCr es la creatinina plasmática y UCr es la creatinina en orina.

Esta relación es una medida más fiable que el UNa solo, porque un valor de UNa de 10 a 40 mEq/L noes específico. Una EFNa<1% sugiere causas prerrenales, como una depleción del volumen; sin embargo, la glomerulonefritis aguda o ciertos tipos de necrosis tubular aguda (rabdomiólisis, insuficiencia renal inducida por el radiocontraste) y la obstrucción parcial aguda pueden producir una EFNa< 1%. Un valor > 1% indica la posibilidad de necrosis tubular aguda o nefritis intersticial aguda.

Otras determinaciones útiles son las siguientes:

  • Excreción fraccional de HCO3 en la evaluación de la acidosis tubular renal (ver Acidosis tubular renal (ATR))

  • La concentración de Cl y el hiato aniónico en orina para el diagnóstico de la alcalosis metabólica (ver Alcalosis metabólica : Diagnóstico) y la acidosis metabólica sin hiato aniónico (ver Acidosis metabólica : Diagnóstico)

  • La concentración de K para determinar la causa de hipopotasemia o hiperpotasemia

  • Las concentraciones de Ca, Mg, ácido úrico, oxalato, citrato y cistina para evaluar los cálculos

Los eosinófilos, células que se tiñen de rojo brillante o de blanco-rosado con las tinciones de Wright o Hansel, a menudo indican una de las siguientes patologías:

  • Nefritis intersticial aguda

  • Glomerulonefritis de progresión rápida

  • Prostatitis aguda

  • Ateroembolia renal

La citología se usa para:

  • Cribado del cáncer en poblaciones de alto riesgo (p. ej., trabajadores de la industria petroquímica)

  • Evaluación de la hematuria sin dolor en ausencia de enfermedad glomerular (indicada por la ausencia de eritrocitos dismórficos, proteinuria e insuficiencia renal)

  • Control de las recidivas después de la resección de un tumor de la vejiga

La sensibilidad es de un 90% para el carcinoma in situ; sin embargo, es bastante menor para los carcinomas de células transicionales de grado bajo. Las lesiones inflamatorias o hiperplásicas reactivas o los fármacos citotóxicos para el carcinoma pueden producir resultados falsos positivos. La precisión para detectar tumores de la vejiga puede incrementarse con un lavado vigoroso con un pequeño volumen de solución salina al 0,9% (50 mL introducidos y luego aspirados con una jeringa a través de una sonda). Las células que se recogen en la solución salina se concentran y se examinan.

La tinción de Gram y el cultivo con pruebas de sensibilidad están indicados cuando se sospechan infecciones del tracto urogenital; un resultado positivo debe interpretarse de acuerdo con el contexto clínico (ver Introducción a las infecciones urinarias).

Los aminoácidos normalmente se filtran y se reabsorben en los túbulos proximales. Pueden aparecer en la orina cuando existe un defecto hereditario o adquirido en el transporte (síndrome de Fanconi, cistinuria). La determinación de los tipos y las cantidades de aminoácidos puede ayudar a diagnosticar ciertos tipos de cálculos, acidosis tubulares renales y trastornos hereditarios del metabolismo.

Pruebas en sangre

Los análisis de sangre son útiles para evaluar los trastornos renales.

Los valores de creatinina sérica> 1,3 mg/dL (> 114 μmol/L) en varones y > 1 mg/dL (> 90 μmol/L) en mujeres suelen ser anormales. La creatinina sérica depende de la generación de esta sustancia, así como de su excreción renal. Como la liberación de creatinina aumenta cuando la persona tiene mayor masa muscular, las personas con más masa muscular tienen concentraciones séricas mayores, y los ancianos y personas malnutridas pueden tener concentraciones menores.

La creatinina sérica puede aumentar también en los siguientes casos:

  • Administración de inhibidores de la ECA y bloqueantes de los receptores para angiotensina II

  • Consumo de grandes cantidades de carne

  • Uso de algunos fármacos (cimetidina, trimetoprima, cefoxitina, flucitosina)

Los inhibidores de la ECA y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II disminuyen en forma reversible la tasa de filtración glomerular (TFG) y aumentan la creatinina sérica, porque producen vasodilatación en las arteriolas glomerulares eferentes más que en las aferentes, en especial en personas deshidratadas o que reciben diuréticos. En general, la creatinina sérica sola no es un buen indicador de la función renal. La fórmula de Cockcroft y Gault y la fórmula de la Modificación de la Dieta en las Enfermedades Renales estiman la TFG a partir de la creatinina sérica y otros parámetros, y evalúan en forma más confiable la función renal.

La relación nitrógeno ureico en sangre/creatinina se usa para distinguir la azotemia prerrenal de la renal o posrenal (obstructiva); un valor > 15 se considera anormal y puede aparecer en la azotemia prerrenal o posrenal. Sin embargo, el nitrógeno ureico en sangre está afectado por la ingesta de proteínas y por varios procesos no renales (traumatismo, infección, hemorragias gastrointestinales, uso de corticoides) y, aunque es sospechoso, por lo general no es prueba concluyente de disfunción renal.

La cistatina C, un inhibidor de las serina proteinasas producido por todas las células nucleadas y filtrado por los riñones, también puede usarse para evaluar la función renal. Su concentración plasmática es independiente del sexo, la edad y el peso corporal. La prueba para determinarla no siempre está disponible, y los valores no están estandarizados entre laboratorios.

Los electrolitos séricos (como Na, K, HCO3) pueden ser anormales, y el hiato aniónico (Na – [Cl + HCO3]) puede incrementarse en las lesiones renales agudas y en la enfermedad renal crónica. Los electrolitos séricos deben controlarse periódicamente.

El hemograma completo puede detectar anemia en la enfermedad renal crónica o, en raros casos, policitemia en el carcinoma de células renales o en la enfermedad renal poliquística. La anemia a menudo se debe a varios factores (principalmente a la deficiencia de eritropoyetina, y a veces agravada o causada por la pérdida de sangre en los circuitos de diálisis o en el tracto gastrointestinal); puede ser microcítica o normocítica, e hipocrómica o normocrómica.

La renina, una enzima proteolítica, se almacena en las células yuxtaglomerulares de los riñones. La secreción de renina está estimulada por la disminución de la volemia y del flujo sanguíneo renal, y es inhibida por la retención de Na y agua. La renina plasmática se evalúa midiendo su actividad, como la cantidad de angiotensina I generada por hora. Las muestras deben obtenerse de pacientes bien hidratados, con cantidades normales de Na y K. Deben determinarse las concentraciones en plasma de renina, aldosterona, cortisol y ACTH para evaluar los siguientes cuadros:

La relación entre aldosterona y renina en el plasma, calculada a partir de mediciones obtenidas con el paciente en posición erguida, es la mejor prueba de cribado del hiperaldosteronismo, siempre que la actividad de renina en plasma sea > 0,5 ng/mL/h y la aldosterona sea > 12 a 15 ng/dL.

Evaluación de la función renal

La función de los riñones se evalúa utilizando valores calculados a partir de los resultados de los análisis de sangre y orina.

TFG

La tasa de filtración glomerular (TFG) es el volumen de sangre filtrado por el riñón por minuto; es la mejor medida general de la función renal. Se expresa en mL/min. Como la TFG normal aumenta al incrementarse el tamaño corporal, suele aplicarse un factor de corrección utilizando la superficie corporal. Esta corrección es necesaria para comparar la TFG de un paciente con el valor normal y definir así las distintas etapas de la enfermedad renal crónica. Dada la superficie corporal promedio de 1,73 m2, el factor de corrección es 1,73/superficie corporal del paciente; los resultados corregidos se expresan entonces en mL/min/1,73 m2.

La TFG normal en adultos jóvenes y sanos es de aproximadamente 120 a 130 mL/min/1,73 m2, y disminuye con la edad a aproximadamente 75 mL/min/1,73 m2 a los 70 años. La enfermedad renal crónica se define por una TFG < 60 mL/min/1,73 m2 durante más de 3 meses. El patrón de referencia para la medición de la TFG es el aclaramiento de inulina. La inulina no se absorbe ni se secreta en los túbulos renales, y por ello es el marcador ideal para la evaluación de la función renal. Sin embargo, su determinación es muy engorrosa y, por lo tanto, es usada principalmente para investigaciones.

Aclaramiento de creatinina

La creatinina se produce a una velocidad constante a partir del metabolismo de los músculos, se filtra libremente en los glomérulos y se secreta en los túbulos renales. Debido a esta secreción, el aclaramiento de creatinina (CrCl) sobrestima la TFG en un 10 a 20% en las personas con función renal normal, y hasta en un 50% en los pacientes con insuficiencia renal avanzada; por ello, no se recomienda usar este parámetro para estimar la TFG en los pacientes con enfermedad renal crónica.

Usando una muestra seriada de orina (por lo general recogida durante 24 horas), el CrCl puede calcularse como

equation

donde UCr es la creatinina urinaria expresada en mg/mL, UVol es el volumen de orina en mL/min (1.440 min en una recolección de 24 horas) y PCr es la creatinina plasmática en mg/mL.

Estimación del aclaramiento de creatinina

Como la creatinina sérica en sí misma es inadecuada para evaluar la función renal, se han ideado varias fórmulas para estimar el CrCl usando los valores de creatinina sérica y otras factores.

La fórmula de Cockcroft y Gault puede utilizarse para estimar el CrCl. Usa los valores de edad, peso corporal magro y concentración sérica de creatinina. Se basa en la premisa de que la producción diaria de creatinina es de 28 mg/kg/día, con una disminución de 0,2 mg/año de edad.

equation

La fórmula del estudio Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) (fórmula actual con 4 variables) puede usarse también, aunque para ello se necesita una calculadora o un ordenador:

equation

Existe una herramienta para hacer este cálculo en la página de National Kidney Foundation.

Los fórmula de Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) proporciona una menor sensibilidad pero una especificidad mayor para la detección de una TFG menor a 60 mL/min por 1,73 m2, y puede ser más útil en la evaluación de pacientes con función renal normal o casi normal. Al igual que las ecuaciones de Cockcroft y Gault y MDRD, se basa en el nivel de creatinina sérica.

equation

donde SCr es la creatinina sérica en mg/dL, κ es 0,7 para las mujeres y 0,9 para los hombres, α es -0,329 para las mujeres y -0.411 para los hombres, min indica el mínimo de SCr/Κ o 1, y max indica el máximo de SCr/Κ o 1.

Existe una herramienta para hacer este cálculo en la página de National Kidney Foundation.

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