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Présentation des lésions abdominales

Par Darren Malinoski, MD, Oregon Health & Science University;Portland VA Medical Center

L'abdomen peut être lésé de diverses façons. L'abdomen seul peut être lésé ou des lésions dans d'autres parties du corps peuvent aussi survenir. Les lésions peuvent être relativement modérées ou très graves.

Les médecins classent souvent les lésions abdominales selon le type de structure endommagée et la manière dont les lésions sont survenues. Les types de structures en cause comprennent

  • la paroi abdominale

  • les organes pleins (c'est-à-dire le foie, la rate, le pancréas ou les reins)

  • les organes creux (c'est-à-dire l'estomac, l'intestin grêle, le côlon, les uretères ou la vessie)

  • les vaisseaux sanguins

Les lésions abdominales peuvent être également classées selon la nature de la lésion :

  • fermée résultant d'un choc

  • pénétrante

Le traumatisme sous forme de choc peut mettre en jeu un coup direct (comme un coup de pied), un choc contre un objet (par exemple, une chute à vélo sur le guidon), ou une réduction soudaine de vitesse (par exemple, une chute d'une certaine hauteur ou un accident de véhicule automobile). La rate et le foie sont les deux organes les plus fréquemment lésés. Il est moins probable que les organes creux soient atteints.

Les lésions pénétrantes se produisent lorsqu'un objet provoque une rupture de la peau, par exemple, une balle par suite d'un coup de fusil, ou un coup porté avec une arme blanche. Certaines lésions pénétrantes n'atteignent que les tissus adipeux et les muscles sous la peau. Ces lésions pénétrantes sont beaucoup moins préoccupantes que celles qui surviennent dans la cavité abdominale. Les balles d'armes à feu qui pénètrent dans la cavité abdominale sont presque toujours responsables de lésions importantes. Les lésions par arme blanche pénétrant dans la cavité abdominale ne blessent pas toujours des organes ou des vaisseaux sanguins. Il arrive parfois qu'une lésion pénétrante concerne à la fois le thorax et la partie supérieure de l'abdomen. Par exemple, un plaie descendante par arme blanche peut traverser le diaphragme et pénétrer dans l'estomac, la rate ou le foie.

Les lésions fermées résultant de chocs ou les lésions pénétrantes peuvent couper ou provoquer la rupture d‘organes abdominaux et/ou de vaisseaux sanguins. La lésion fermée peut causer une hémorragie où le sang s'accumule à l'intérieur de la structure d'un organe plein (par exemple, le foie) ou dans la paroi d'un organe creux (comme l'intestin grêle). Ces accumulations de sang s'appellent hématomes. Une hémorragie non contrôlée dans la cavité abdominale, dans l'espace entourant les organes, s'appelle hémopéritoine.

Les coupures et les déchirures saignent immédiatement. Le saignement peut être minime et causer peu de problèmes. Des lésions plus importantes peuvent provoquer un saignement très important avec un choc et parfois le décès. Le saignement d'une lésion abdominale est principalement interne (à l'intérieur de la cavité abdominale). Lorsque la lésion est pénétrante, un petit saignement externe peut se produire par la plaie.

Quand un organe creux est lésé, le contenu de l'organe (par exemple, l'acide gastrique, les selles ou l'urine) peut pénétrer dans la cavité abdominale et provoquer une irritation et une inflammation (péritonite).

Complications

Outre ces dommages immédiats, les lésions abdominales peuvent aussi entraîner des problèmes ultérieurement. Ces problèmes retardés peuvent comprendre

  • la rupture d'un hématome

  • un abcès intra-abdominal

  • une occlusion intestinale

  • le syndrome du compartiment abdominal

L'organisme a normalement la capacité de résorber des quantités de sang accumulé, même si cela peut prendre plusieurs jours ou semaines pour y parvenir. Cependant, il arrive qu'un hématome se rompe au lieu d'être résorbé. La rupture survient habituellement dans les premiers jours suivant la lésion mais peut parfois survenir plusieurs mois plus tard. La rupture d'un hématome de la rate ( Lésion de la rate) ou du foie ( Lésion hépatique) peut provoquer une hémorragie dans la cavité abdominale menaçant le pronostic vital. La rupture d'un hématome dans la paroi intestinale peut permettre au contenu intestinal de s'échapper dans l'abdomen et causer une péritonite. Les hématomes de la paroi intestinale forment parfois une cicatrice en guérissant. Cette cicatrisation peut, quoique rarement, causer le rétrécissement de l'intestin à cet endroit et provoquer une occlusion intestinale, en général bien des années plus tard.

Un abcès dans la cavité abdominale peut se produire quand une lésion d'un organe creux n'a pas été détectée. Des abcès peuvent également se former après une intervention chirurgicale destinée à réparer une grave lésion abdominale.

Parfois, du tissu cicatriciel se forme après la guérison d'une lésion ou après une intervention chirurgicale de l'abdomen. Ce tissu forme des bandes fibreuses (adhérences) entre les anses intestinales. Normalement, ces adhérences ne causent aucun symptôme mais il peut arriver qu'une autre anse intestinale se torde sous l’effet d’une adhérence. Cette torsion peut bloquer l'intestin et causer une douleur abdominale et des vomissements. Une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire pour éliminer les adhérences et débloquer l'intestin.

De même qu'une entorse de la cheville ou un bras cassé enfle, les organes abdominaux enflent après une lésion (surtout si une intervention chirurgicale a été pratiquée). Bien qu'il y ait normalement assez d'espace dans l'abdomen pour un tel gonflement, si celui-ci n'est pas contrôlé, il finit par augmenter la pression dans l’abdomen. Quand cette pression devient élevée, les organes sont comprimés, de même que leur alimentation sanguine, ce qui provoque douleur et lésion des organes. Les lésions associées à la pression s'appellent syndrome du compartiment abdominal. La pression abdominale élevée peut finalement augmenter la pression dans d'autres tissus de l'organisme, tels que les poumons, les reins, le cœur, les vaisseaux sanguins et le système nerveux central. Le syndrome du compartiment abdominal est extrêmement grave et augmente la menace du pronostic vital.

Les symptômes

Les sujets présentent habituellement de la douleur ou une sensibilité de l'abdomen. Mais la douleur est souvent modérée et la personne peut ne pas s'en apercevoir ni se plaindre parce qu'elle est atteinte d'autres lésions plus douloureuses (comme des fractures) ou parce qu'elle n'est pas totalement consciente (par exemple, en raison d'une lésion à la tête, d'abus de certaines substances ou de choc). La douleur provenant d'une lésion de la rate s'irradie parfois vers l'épaule gauche. La douleur provenant d'une déchirure de l'intestin grêle est d'abord minime puis elle empire régulièrement. Les personnes affectées d'une lésion des reins ou de la vessie peuvent voir passer du sang dans l'urine.

Les personnes ayant perdu une grande quantité se sang peuvent présenter

  • une accélération du rythme cardiaque

  • une respiration rapide

  • des sueurs

  • une peau froide, moite, pâle ou bleutée

  • de la confusion ou un faible niveau d'attention

Un traumatisme fermé peut causer des ecchymoses (par exemple, les personnes qui étaient sanglées par leur ceinture de sécurité lors d'un accident dans un véhicule automobile peuvent souffrir de contusions au niveau du thorax et de la partie inférieure de l'abdomen, ce qu’on appelle le signe de la ceinture de sécurité). Tout le monde ne souffre pas de contusions et la présence d'une ecchymose ne reflète pas nécessairement la gravité de la lésion abdominale. Chez les personnes présentant une hémorragie grave, l'abdomen peut être gonflé à cause de l'excès de sang.

Le diagnostic

Chez certaines personnes, la lésion abdominale est grave de toute évidence (comme c'est le cas de nombreuses lésions causées par une arme à feu). Les médecins dirigent ces patients directement vers la salle d’opération pour une intervention chirurgicale exploratoire avant d'effectuer des tests pour identifier les lésions spécifiques. Cependant, la plupart des personnes atteintes d'une lésion abdominale doivent subir des tests. Les tests identifient la lésion spécifique et, en conjonction avec les résultats de l'examen clinique, aident les médecins à décider si une intervention chirurgicale s'impose.

Les options d'examen principales comprennent l'échographie et la tomodensitométrie (TDM). L'échographie est rapide à réaliser au chevet du patient et elle est utile pour détecter les saignements graves. La TDM prend un peu plus de temps et nécessite de déplacer la personne pour l'amener dans l'appareil mais elle donne des images plus précises. La TDM peut également déceler d'autres lésions telles que les fractures du rachis ou du bassin. Selon le type de lésion, des radiographies du thorax ou du bassin peuvent être nécessaires.

Les médecins prescrivent aussi une analyse d'urine pour détecter si celle-ci contient du sang, ce qui indiquerait d'autres lésions de l'appareil urinaire. Normalement, une formule sanguine complète est prescrite pour que les médecins aient des informations initiales permettant des comparaisons au cas où le patient nécessiterait un traitement ultérieur.

Le traitement

Le patient reçoit du liquide par voie intraveineuse pour remplacer le sang perdu. Les patients qui perdent une quantité importante de sang reçoivent des transfusions sanguines ( Transfusion sanguine). La chirurgie peut s'avérer nécessaire pour réparer des organes lésés ou arrêter une hémorragie. Bien que de nombreuses lésions guérissent d'elles-mêmes, les patients dont les lésions abdominales ont été détectées par TDM ou par échographie sont hospitalisés et examinés périodiquement toutes les 2 ou 3 heures pour vérifier si l'hémorragie a cessé et si les symptômes ne se sont pas aggravés. La TDM ou l'échographie sont parfois répétées.