Fibromes utérins

(Léiomyomes ; Myomes)

ParDavid G. Mutch, MD, Washington University School of Medicine;
Scott W. Biest, MD, Washington University School of Medicine
Revue/Révision complète mai 2023
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Les faits en bref

Un fibrome est une tumeur bénigne de l’utérus constituée de tissu musculaire et fibreux.

  • Les fibromes utérins sont très fréquents et surviennent chez environ 70 % des femmes d’origine ethnique blanche et 80 % des femmes d’origine ethnique noire aux États-Unis.

  • Les fibromes peuvent être asymptomatiques ou provoquer des saignements utérins anormaux, une pression ou une douleur pelvienne, et parfois une constipation, un besoin fréquent d’uriner, une infertilité ou des complications de la grossesse.

  • Les médecins procèdent à un examen pelvien et confirment généralement leur diagnostic avec une échographie.

  • Le traitement n’est nécessaire que si les fibromes sont problématiques.

  • Les médecins peuvent prescrire des médicaments pour contrôler les symptômes, mais il est souvent nécessaire de procéder à une chirurgie ou une procédure permettant de détruire ou d’enlever les fibromes afin de soulager les symptômes ou d’améliorer la fertilité.

Les fibromes sont également appelés léiomyomes ou myomes.

Les fibromes de l’utérus représentent les tumeurs bénignes (masses) les plus fréquentes du système reproducteur féminin. À l’âge de 45 ans, environ 70 % des femmes ont développé au moins un fibrome. De nombreux fibromes sont petits et asymptomatiques. Mais environ la moitié des femmes d’origine ethnique noire et un quart des femmes d’origine ethnique blanche développent au moins une fois des fibromes symptomatiques.

Le saviez-vous ?

  • À l’âge de 45 ans, environ 7 femmes sur 10 ont développé des fibromes de l’utérus.

La cause des fibromes est inconnue. Il semble qu’une élévation des taux d’œstrogènes et éventuellement de la progestérone (hormones féminines) stimule leur croissance. Les fibromes peuvent se développer pendant la grossesse (lorsque les taux de ces hormones augmentent, et ils tendent à disparaître à la ménopause, lorsque ces taux baissent de façon drastique).

Le fibrome peut être microscopique ou aussi volumineux qu’un ballon de basket. De nombreuses femmes ont plusieurs fibromes. Parfois, lorsque la taille du fibrome devient excessivement importante, l’apport sanguin peut être insuffisant pour nourrir la tumeur. Il commence alors à se dégénérer (les tissus commencent à mourir sans apport sanguin suffisant), ce qui provoque une douleur.

Le fibrome peut être situé à différents endroits de l’utérus, généralement au niveau de la paroi (composée de trois couches) :

  • Sous la surface externe de l’utérus (fibromes sous-séreux)

  • À l’intérieur de la paroi utérine (fibromes intramuraux)

  • Sous la couche interne (muqueuse ou endomètre) de l’utérus (fibromes sous-muqueux)

Parfois, les fibromes se développent à d’autres endroits, comme sur le col de l’utérus (partie inférieure de l’utérus) ou sur le ligament large (tissu conjonctif qui entoure l’utérus).

Les fibromes peuvent être totalement contenus dans la paroi de l’utérus, ou ils peuvent faire saillie dans d’autres parties de l’organisme. La forme des fibromes peut varier. Certains fibromes se développent à partir d’un pédicule (fibromes pédiculés) et peuvent faire saillie dans la cavité abdominale, ce qui peut entraîner une pression sur les organes environnants, tels que les intestins ou la vessie. Certains fibromes se développent à l’intérieur de l’utérus (fibromes intracavitaires).

Certaines tumeurs cancéreuses de l’utérus ressemblent à des fibromes à l’imagerie et peuvent provoquer des symptômes similaires, tels qu’un saignement anormal. Ces tumeurs cancéreuses sont rares et surviennent chez moins de 1 % des femmes présentant des masses utérines qui ressemblent à des fibromes. Les médecins réalisent des examens complémentaires en cas de suspicion de cancer. D’après les recherches actuelles, on ne pense pas que le fibrome ordinaire change pour se transformer en cancer.

Où se développent les fibromes utérins

Les fibromes peuvent se développer dans différentes parties de l’utérus :

  • Sous la surface externe de l’utérus (fibromes sous-séreux)

  • À l’intérieur de la paroi utérine (fibromes intramuraux)

  • Sous la muqueuse de l’utérus (fibromes sous-muqueux)

Certains fibromes se développent sur un pédicule et peuvent faire saillie dans l’abdomen ou la cavité utérine. Ils sont appelés fibromes pédiculés.

Symptômes des fibromes

Les symptômes dépendent :

  • Emplacement dans l’utérus

  • Taille

  • Nombre de fibromes

De nombreux fibromes sont asymptomatiques. Plus le fibrome est volumineux, plus il risque de causer des symptômes.

Un symptôme fréquent des fibromes est un saignement utérin anormal. Il peut s’agir de règles abondantes ou de règles qui durent plus longtemps que d’habitude (plus de 8 jours par cycle). Parfois, les fibromes provoquent des saignements entre les règles. Les saignements peuvent être sévères et entraîner une anémie.

Les fibromes dans la paroi de l’utérus (intramuraux) peuvent provoquer des saignements importants en rendant la contraction de l’utérus difficile. La contraction est la façon dont l’utérus contrôle le flux sanguin pendant les règles ou d’autres épisodes de saignement utérin.

Les fibromes situés sous la muqueuse de la cavité utérine (sous-muqueux) provoquent des saignements en changeant la surface de la cavité utérine et la muqueuse, qui est éliminée pendant les règles. Les fibromes qui font saillie dans la cavité utérine (voie intracavitaire) provoquent le plus grand changement de surface et, en général, des saignements anormaux plus sévères. Les modifications de la cavité utérine peuvent également provoquer une infertilité en bloquant les trompes de Fallope ou en rendant l’implantation difficile pour la grossesse, ce qui peut interférer avec la grossesse ou augmenter le risque de fausse couche.

Les fibromes volumineux peuvent provoquer des douleurs, des compressions d’organes ou une sensation de pesanteur pelvienne au cours ou entre deux périodes de règles. Cela peut être dû au fait que les fibromes augmentent la taille de l’utérus, ce qui entraîne une distension de l’abdomen, ou que l’utérus exerce une pression sur les organes adjacents, tels que les intestins ou la vessie. Les fibromes pédiculés qui font saillie dans l’abdomen peuvent également exercer une pression sur les organes et tissus adjacents et provoquer une pression ou une douleur. Ils peuvent comprimer la vessie, induisant un besoin plus fréquent d’uriner ou des envies impérieuses d’uriner (besoins urgents). Parfois, ils appuient sur d’autres parties des voies urinaires et peuvent bloquer le flux urinaire. Ils peuvent également comprimer le rectum en provoquant inconfort et constipation.

Les fibromes pédiculés peuvent se tordre, bloquant ainsi l’apport sanguin, et provoquer une douleur intense.

En général, en cas de croissance ou d’évolution maligne, ils provoquent une compression ou des douleurs. La douleur des fibromes dégénératifs (d’évolution maligne) persiste pendant toute la période de la transformation.

Les fibromes asymptomatiques avant la grossesse peuvent ensuite être à l’origine de complications obstétricales. Ces problèmes comprennent :

Diagnostic des fibromes

  • Imagerie, généralement échographie

Les médecins peuvent détecter des fibromes à partir des symptômes ou des résultats de l’examen pelvien. Toutefois, ce sont souvent les examens d’imagerie qui permettent de confirmer le diagnostic de fibrome utérin.

À savoir :

  • Échographie endovaginale : une sonde à ultrasons est insérée dans le vagin.

  • Échographie avec instillation de solution physiologique (sono-hystérographie) : Si les médecins suspectent des fibromes sous-muqueux, ils réalisent une échographie après avoir injecté une petite quantité de liquide dans l’utérus afin de mettre en évidence l’intérieur.

Parfois, les résultats de ces tests ne sont pas clairs et une imagerie par résonance magnétique (IRM) est pratiquée.

Si la femme a eu des saignements anormaux, tels que des règles très abondantes ou prolongées ou des saignements intermenstruels, les médecins chercheront à exclure un cancer de l’utérus. Il pourra donc procéder de la manière suivante :

  • Biopsie de la muqueuse utérine (biopsie de l’endomètre)

  • Dilatation et curetage (D et C), procédure consistant à prélever des échantillons de tissu dans la cavité utérine, parfois en même temps que l’hystéroscopie)

Dans le cadre de l’hystéroscopie, une sonde optique est insérée dans le vagin et le col de l’utérus jusque dans l’utérus, Une anesthésie locale, régionale ou générale est souvent utilisée chez les patients subissant une procédure de D et C ou une hystéroscopie.

Traitement des fibromes

  • Médicaments afin de soulager les symptômes ou de limiter le développement des fibromes ;

  • Parfois, intervention chirurgicale afin de retirer l’utérus ou seulement les fibromes

  • Parfois, des procédures pour détruire les fibromes

Aucun traitement n’est nécessaire chez la plupart des patientes n’ayant pas de symptômes gênants ou d’autres problèmes. Elles doivent néanmoins être régulièrement examinées tous les 6 à 12 mois pour déterminer si les symptômes empirent ou diminuent et s’assurer que le fibrome ne grossit pas. Ce type de suivi régulier est appelé observation ou surveillance clinique.

Plusieurs options thérapeutiques, dont pharmacologiques et chirurgicales, sont disponibles en cas de saignements importants, d’aggravation de la symptomatologie ou d’augmentation substantielle du volume du fibrome.

Médicaments pour traiter les fibromes

Quelques médicaments peuvent être administrés pour atténuer les symptômes ou pour limiter le développement du fibrome, mais seulement de façon temporaire. Aucun médicament ne peut traiter les fibromes de façon à ce qu’ils disparaissent définitivement.

Les médicaments utilisés pour traiter les fibromes peuvent être hormonaux ou non hormonaux.

Les premiers médicaments administrés sont généralement ceux qui diminuent les saignements, qui sont faciles à utiliser et qui sont bien tolérés, notamment :

  • Contraceptifs œstroprogestatifs

  • Progestatifs (par exemple, dispositif intra-utérin [DIU] libérant du lévonorgestrel)

  • Acide tranexamique.

  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les progestatifs administrés sans œstrogènes (tels que l’acétate de médroxyprogestérone ou le mégestrol) permettent de contrôler les saignements chez certaines femmes, mais il est possible que ces médicaments ne limitent pas autant le développement des fibromes que les agonistes de la GnRH. Ils réduisent les saignements en empêchant la muqueuse utérine de trop se développer. Lorsque la muqueuse utérine se développe trop, elle a plus de chance de rompre et de se décomposer en plus grande quantité pendant les règles. Cela se traduit par des règles plus abondantes que la normale. Les progestatifs sont administrés par voie orale. Ils peuvent être pris quotidiennement pendant 10 à 14 jours consécutifs à chaque cycle menstruel. Sinon, les médecins peuvent prescrire aux femmes des injections d’acétate de médroxyprogestérone tous les 3 mois ou insérer un dispositif intra-utérin (DIU) libérant un progestatif appelé lévonorgestrel. Les contraceptifs œstroprogestatifs et les DIU libérant du lévonorgestrel constituent de bonnes options pour les femmes qui souhaitent également avoir recours à une contraception. Toutefois, ces médicaments s’accompagnent parfois d’effets secondaires, tels qu’une prise de poids, une dépression et des saignements irréguliers.

L’acide tranexamique permet d’empêcher les caillots de sang (produits par l’organisme pour faire cesser le saignement) de se décomposer aussi rapidement. En conséquence, le saignement diminue.

Des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent soulager la douleur, mais n’ont aucune incidence sur les saignements.

Les autres médicaments parfois utilisés pour traiter les fibromes symptomatiques comprennent :

  • Analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH)

  • Antiprogestatifs

  • Modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques (MSRE)

  • Danazol

Des analogues de l’hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) sont utilisés si les autres médicaments ne se sont pas révélés efficaces, si le saignement est persistant et si la femme présente une anémie (trop peu de globules rouges dans le sang). Les analogues de la GnRH sont des agonistes (comme le leuprolide) ou des antagonistes (comme l’élagolix et le rélugolix). Les deux types d’analogues peuvent réduire les fibromes et les saignements en créant un état temporaire similaire à celui de la ménopause, qui entraîne une production moindre d’œstrogènes et de progestérone par l’organisme. C’est la raison pour laquelle le médecin peut administrer des analogues de la GnRH avant l’intervention chirurgicale pour faciliter l’exérèse du fibrome, limiter la perte de sang et réduire ainsi les risques liés à la chirurgie.

Les médicaments peuvent être pris sous forme de comprimés, injectés ou implantés sous forme de pastille sous la peau. La nafaréline, autre agoniste de la GnRH, peut être administrée par spray nasal.

Les agonistes de la GnRH sont généralement administrés pendant moins de 6 mois. Si le traitement dure longtemps, ils peuvent entraîner une diminution de la densité osseuse et augmenter le risque d’ostéoporose. De faibles doses d’œstrogènes, généralement associées à un progestatif (médicament semblable à la progestérone), peuvent être administrées avec des agonistes de la GnRH pour contribuer à prévenir la perte de densité osseuse.

Dans les 6 mois qui suivent l’arrêt des agonistes de la GnRH, les fibromes peuvent redevenir aussi gros qu’ils ne l’étaient avant le traitement.

Les antiprogestatifs, tels que la mifépristone et les médicaments apparentés, inhibent l’activité de la progestérone. En conséquence, l’utérus et les fibromes rétrécissent.

Les modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogéniques (MSRE), comme le raloxifène et les médicaments apparentés, inversent certains effets des œstrogènes. Ils ne sont pas toujours aussi efficaces que les autres médicaments.

Le danazol (hormone synthétique proche de la testostérone) inhibe l’activité des œstrogènes et de la progestérone. Il est rarement utilisé et compte de nombreux effets secondaires, tels qu’une prise de poids, de l’acné, une augmentation de la pilosité corporelle (hirsutisme), un gonflement des chevilles, une chute de cheveux, une sécheresse vaginale et une voix plus grave.

Procédures pour traiter les fibromes

Plusieurs procédures minimalement invasives sont disponibles pour traiter les fibromes. Elles sont généralement utilisées si les médicaments ne sont pas efficaces et que la femme ne souhaite pas subir d’intervention chirurgicale ou que des raisons de santé l’en empêchent.

Après une de ces procédures, il est déconseillé aux femmes de tomber enceintes. Il n’est pas certain qu’une grossesse puisse se faire en toute sécurité après ces procédures.

Pour l’embolisation de l’artère utérine, les médecins utilisent un anesthésiant pour insensibiliser une petite zone de la cuisse et y pratiquer une petite perforation ou incision. Ensuite, ils insèrent une petite sonde flexible (cathéter) par l’incision vers l’artère principale de la cuisse (artère fémorale). Le cathéter est introduit dans l’artère qui vascularise le fibrome, et on injecte ensuite de fines particules synthétiques qui sont véhiculées jusqu’aux petites artères qui nourrissent le fibrome et les bloquent. En conséquence, le fibrome meurt et se rétracte. Le reste de l’utérus ne semble pas affecté. Toutefois, on ne sait pas si le fibrome peut récidiver (en raison de la revascularisation des artères obstruées ou de la synthèse de nouvelles artères).

Après une embolisation de l’artère utérine, la plupart des femmes souffrent de douleurs et de crampes dans le pelvis, de nausées, de vomissements, de fièvre, de fatigue et de douleurs musculaires. Ces symptômes se développent dans les 48 heures après la procédure et disparaissent progressivement dans les 7 jours qui suivent. Une infection peut se développer dans l’utérus ou les tissus voisins. Les femmes se remettent plus rapidement de cette procédure que d’une hystérectomie ou d’une myomectomie, mais elles ont tendance à présenter plus de complications et à consulter plus souvent leur médecin après l’opération. Si les fibromes continuent à poser problème ou récidivent après l’embolisation, une hystérectomie est recommandée.

La chirurgie par ultrasons focalisés guidée par résonance magnétique utilise des ondes sonores pour détruire les fibromes.

Chirurgie des fibromes

On envisage généralement une chirurgie pour les femmes dans les cas de figure suivants :

  • Fibromes qui grossissent rapidement

  • Saignement qui persiste ou récidive malgré un traitement médicamenteux ou des procédures peu invasives

  • Douleur sévère ou persistante

  • Fibromes volumineux qui posent des problèmes, tels que le besoin d’uriner fréquemment, la constipation, les douleurs pendant les rapports sexuels ou l’obstruction des voies urinaires

  • Chez les femmes qui souhaitent avoir un enfant, fibromes qui provoquent une infertilité ou des fausses couches à répétition

Si les femmes ne souhaitent plus avoir d’enfant ou souhaitent être définitivement guéries, l’hystérectomie peut être une bonne option.

Plusieurs types de chirurgie sont possibles. Le type de chirurgie recommandé dépend de la taille, du nombre et de la localisation des fibromes. Toutefois, avant de prendre une décision concernant le traitement, les femmes doivent discuter avec leurs médecins des problèmes pouvant résulter de chaque type de chirurgie afin de prendre une décision informée.

La chirurgie permettant d’enlever les fibromes implique généralement les techniques suivantes :

  • Hystérectomie : L’utérus est retiré. Les patientes peuvent discuter avec leur médecin de l’ablation du col de l’utérus, des ovaires et des trompes de Fallope. L’hystérectomie est la seule solution définitive aux fibromes. Toutefois, après l’hystérectomie, les femmes ne peuvent pas avoir d’enfant. Par conséquent, elle n’est réalisée que chez les femmes qui n’ont pas de désir de grossesse.

  • Myomectomie : seuls le ou les fibromes sont retirés. À la différence de l’hystérectomie, la plupart des femmes ayant subi une myomectomie peuvent avoir des enfants. Aussi, les femmes se sentent généralement mieux psychologiquement lorsqu’elles gardent leur utérus. Toutefois, après la myomectomie, de nouveaux fibromes peuvent se développer et environ 25 % des femmes ont recours à une hystérectomie dans les 4 à 8 ans qui suivent.

Pour l’hystérectomie, les chirurgiens peuvent utiliser l’une des méthodes suivantes :

  • Laparoscopie : ils pratiquent une ou plusieurs petites incisions à proximité du nombril, dans lesquelles ils insèrent une sonde optique (laparoscope) et des instruments chirurgicaux à travers les incisions.

  • Laparotomie : ils pratiquent une incision de plusieurs centimètres dans l’abdomen.

  • Hystérectomie vaginale : l’utérus est retiré par le vagin, parfois assisté par laparoscopie. Une incision est pratiquée dans le vagin. Il n’est pas nécessaire d’inciser l’abdomen.

La chirurgie laparoscopique peut se faire avec une assistance robotique. Le robot est un dispositif utilisé pour contrôler et manipuler les instruments chirurgicaux insérés avec le laparoscope. Le laparoscope envoie une image en trois dimensions de l’intérieur du corps vers une console. Les chirurgiens s’installent à la console pour visualiser cette image et utilisent un ordinateur pour transformer les mouvements de leurs mains en mouvements précis des instruments.

Pour la myomectomie, les chirurgiens peuvent avoir recours à :

  • Hystéroscopie : les chirurgiens introduisent un appareil semblable à un télescope (hystéroscope) dans le vagin jusqu’à l’utérus. À l’aide des instruments insérés par ce tube, les chirurgiens peuvent inciser les tissus et retirer les fibromes à l’intérieur de l’utérus.

  • Laparoscopie

  • Laparotomie

La laparoscopie et l’hystéroscopie sont des techniques ambulatoires et la phase de rétablissement est plus rapide qu’après la laparotomie. Cependant, il est parfois difficile, voire impossible, d’utiliser la laparoscopie ou l’hystéroscopie pour enlever les fibromes, par exemple, s’ils sont nombreux, volumineux ou profondément ancrés dans la paroi utérine. Dans de tels cas, les médecins procèdent à une laparotomie.

L’hystérectomie est parfois préférée à la myomectomie ou nécessaire pour différentes raisons :

  • La femme ne souhaite pas avoir de grossesse à l’avenir.

  • Après la myomectomie, des fibromes peuvent récidiver.

  • Certaines femmes souffrent de maladies qui compliquent l’ablation des fibromes. Il peut s’agir d’une endométriose ou de tissus cicatriciels anormaux sur l’utérus ou dans le pelvis (adhérences).

  • L’hystérectomie peut réduire les risques de développer de nouvelles maladies ou des maladies plus graves, en particulier si une femme présente des facteurs de risque pour une maladie particulière. Ces troubles comprennent l’endométriose, le cancer du col de l’utérus et le cancer de l’endomètre (cancer de la muqueuse de la cavité utérine). Par exemple, les femmes atteintes du syndrome de Lynch présentent un risque accru de cancer de l’endomètre.

  • Les autres traitements se sont révélés inefficaces.

Une procédure appelée morcellement peut être réalisée dans le cadre d’une myomectomie ou d’une hystérectomie. Elle consiste à découper le fibrome ou le tissu utérin en petits morceaux qui peuvent être évacués par une plus petite incision. Dans de rares cas, les femmes présentant des fibromes sont atteintes d’un cancer de l’utérus qui n’est ni soupçonné ni diagnostiqué. Si un morcellement est réalisé chez ces femmes, les cellules cancéreuses peuvent se propager dans l’abdomen et le pelvis. Dans de tels cas, un cancer peut se développer dans d’autres endroits. Les médecins peuvent utiliser des techniques chirurgicales pour empêcher la propagation des tissus, comme l’utilisation d’une poche pour attraper tous les morceaux du fibrome et les retirer de l’organisme. Avant l’intervention chirurgicale pour le traitement des fibromes, les femmes doivent être examinées pour déterminer si elle présentent un cancer de l’utérus en cas de symptômes inquiétants, et elles doivent être informées du risque très faible de propagation des cellules cancéreuses en cas de morcellement.

L’ablation des fibromes par radiofréquence peut être utilisée pendant une hystéroscopie ou une laparoscopie pour détruire, plutôt que retirer, les fibromes. Les médecins insèrent une aiguille qui transmet un courant électrique ou de la chaleur dans le fibrome pour détruire son centre. Après ces traitements, les fibromes peuvent récidiver. Dans ces cas, un autre traitement ou une hystérectomie est recommandé(e).

Options thérapeutiques en cas de fibromes

Le choix du traitement des fibromes dépend de la situation de la femme, mais les femmes et leurs médecins peuvent discuter de ce choix sur la base des recommandations générales suivantes :

  • Si les fibromes sont asymptomatiques : Aucun traitement, mais continuer à consulter un médecin.

  • Si la femme est ménopausée ou proche de la ménopause : En cas de saignements utérins anormaux, il convient de procéder à un dépistage du cancer de l’utérus et, si les résultats sont normaux, de poursuivre le suivi avec un médecin pour voir si les symptômes disparaissent, ce qui se produit généralement lorsque les fibromes diminuent de taille après la ménopause.

  • Si les fibromes provoquent des symptômes : Commencer avec des médicaments pour la plupart des femmes, sauf si la chirurgie est susceptible d’être beaucoup plus efficace (comme pour les fibromes très gros ou pour les fibromes sous-muqueux intracavitaires). Si les médicaments ne sont pas efficaces, les médecins ont recours à une intervention mini-invasive ou à une chirurgie.

  • Si les fibromes provoquent une infertilité : Myomectomie pour retirer les fibromes.

  • Si les symptômes sont intenses et que les autres traitements sont inefficaces, notamment si la femme ne souhaite pas concevoir : Hystérectomie, éventuellement précédée d’un traitement médicamenteux.

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