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Athérosclérose

Par Jules Y. T. Lam, MD, FRCP(C), University of Montreal;Montreal Heart Institute

L’athérosclérose est une maladie dans laquelle des dépôts épars de substance graisseuse (athéromes ou plaques athérosclérotiques) se forment dans les parois des artères de moyen et gros calibre, provoquant une diminution ou un blocage du flux sanguin.

  • L’athérosclérose est causée par une lésion répétée des parois artérielles.

  • De nombreux facteurs contribuent à cette lésion, notamment l’hypertension artérielle, la fumée de cigarette, le diabète, et un taux élevé de cholestérol dans le sang.

  • Le premier symptôme est l’apparition d’une douleur ou de crampes quand le flux sanguin ne peut plus satisfaire la demande en oxygène des tissus.

  • Pour éviter l’athérosclérose, les personnes doivent s’arrêter de fumer, améliorer leur alimentation, pratiquer un exercice régulier, et contrôler leur pression artérielle, leur taux de cholestérol, et leur diabète.

  • La progression de l’athérosclérose en complications menaçant le pronostic vital comme une insuffisance cardiaque ou un accident vasculaire cérébral requiert un traitement d’urgence.

Aux États-Unis et dans de nombreux autres pays occidentaux, l’athérosclérose est la première cause de maladie et de mortalité. On estime qu’en 2008, rien qu’aux États-Unis, environ 16 millions de personnes souffrent de maladie cardiaque athérosclérotique et 5,8 millions souffrent d’un accident vasculaire cérébral. La maladie cardiovasculaire, principalement l’athérosclérose coronaire et cérébrovasculaire, a causé près de 812 000 décès en 2008, plus que le cancer et 7 fois plus que les blessures causées. Cette année, on estime que 1,2 million d’Américains souffriront d’insuffisance cardiaque. Malgré des progrès médicaux significatifs, les infarctus du myocarde dus à une maladie coronarienne (une athérosclérose affectant les artères qui irriguent le cœur, Vue d’ensemble de la maladie des artères coronaires) et à un accident vasculaire cérébral (dû à une athérosclérose affectant les artères qui irriguent le cerveau, Irrigation sanguine du cerveau) sont responsables d’un plus grand nombre de décès que toutes les autres causes réunies.

L’athérosclérose peut atteindre les artères de gros et moyen calibre du cerveau, du cœur, des reins, d’autres organes vitaux, et des jambes. Il s’agit du type le plus important et le plus fréquent d’artériosclérose, un terme générique utilisé pour plusieurs maladies dans lesquelles la paroi artérielle s’épaissit et perd son élasticité.

Causes

Le développement de l’athérosclérose est compliqué, mais l’événement initiateur semble être une lésion subtile et répétée de la paroi interne de l’artère (endothélium) par divers mécanismes. Ces mécanismes sont les contraintes physiques résultant d’un flux sanguin turbulent (comme celles qui se produisent à la ramification des artères, en particulier chez les hypertendus) et les contraintes inflammatoires engageant le système immunitaire, certaines infections, ou des anomalies chimiques dans le sang (comme un cholestérol élevé ou une hypoglycémie chez les diabétiques). Les infections peuvent être dues à des bactéries (Chlamydia pneumoniae ouHelicobacter pylori) ou à des virus (cytomégalovirus et autres).

L’athérosclérose se manifeste lorsque la paroi de l’artère lésée crée des signaux chimiques qui provoquent la fixation de certains types de globules blancs (monocytes et lymphocytes TT) à la paroi artérielle. Ces cellules pénètrent la paroi artérielle. Elles sont alors transformées en cellules spumeuses qui collectent le cholestérol et d’autres matières grasses, et déclenchent la croissance de cellules musculaires lisses dans la paroi artérielle. Avec le temps, ces cellules spumeuses chargées de graisses s’accumulent. Elles forment des dépôts épars (athéromes, également appelés plaques) couverts d’une chape fibreuse dans l’endothélium de la paroi artérielle. Avec le temps, du calcium s’accumule dans les plaques. Les plaques peuvent être dispersées dans des artères de gros et moyen calibre, mais commencent généralement à la ramification des artères.

Comment l’athérosclérose se produit

La paroi d’une artère est composée de plusieurs couches. L’endothélium ou couche interne (endothélium) est habituellement lisse et ininterrompu. L’athérosclérose commence quand cette muqueuse est endommagée ou altérée. Certains globules blancs appelés monocytes et lymphocytes T sont alors activés, quittent le flux sanguin et pénètrent dans la paroi artérielle à travers l’endothélium. Ils sont alors transformés en cellules spumeuses, des cellules qui collectent des matières grasses, principalement du cholestérol.

Avec le temps, les cellules musculaires lisses migrent de la couche moyenne de la paroi artérielle vers l’endothélium, où elles se multiplient. Dans ces zones s’accumulent également des tissus conjonctifs et élastiques, des débris cellulaires, des cristaux de cholestérol, et du calcium. Cette accumulation de cellules chargées de graisses, de cellules musculaires lisses et d’autres substances, forme un dépôt épars appelé athérome ou plaque athéroscléreuse. L’augmentation de la taille de ces plaques provoque un épaississement de la paroi de l’artère et un rétrécissement de la lumière. L’athérome peut rétrécir ou obstruer une artère et ralentir ou arrêter le flux sanguin. D’autres plaques ne bloquent pas beaucoup l’artère mais peuvent se fragmenter et déclencher un caillot sanguin qui bloque soudainement l’artère.

Les plaques peuvent se développer dans l’ouverture (lumière) de l’artère, provoquant graduellement son rétrécissement. Quand l’athérosclérose rétrécit une artère, les tissus irrigués par cette artère ne reçoivent plus assez de sang et d’oxygène. Les plaques peuvent également croître dans la paroi de l’artère où elles ne bloquent pas le flux sanguin. Les deux types de plaques peuvent se fragmenter (se rompre), exposant la substance qu’elles contiennent à la circulation sanguine. Cette substance déclenche la formation de caillots sanguins. Ces caillots sanguins peuvent bloquer soudainement la totalité du flux sanguin à travers l’artère, cause principale d’une insuffisance cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral. Ces caillots peuvent se détacher, circuler dans le flux sanguin, et obstruer une artère ailleurs dans le corps. Des fragments de plaque peuvent également se détacher, circuler dans le flux sanguin, et obstruer une artère ailleurs dans le corps.

Facteurs de risque

Certains facteurs de risque de l’athérosclérose peuvent être modifiés ( Vue d’ensemble de la maladie des artères coronaires : Prévention). Ces facteurs sont le tabagisme, un taux élevé de cholestérol dans le sang, l’hypertension artérielle, le diabète, l’obésité, l’inactivité physique, et l’alimentation. Les facteurs diététiques sont une consommation quotidienne insuffisante de fruits et de légumes et une consommation d’alcool autre que modérée (autrement dit, pas du tout ou trop).

Les facteurs de risque qui ne peuvent pas être modifiés sont des antécédents familiaux d’athérosclérose précoce (autrement dit, un parent proche qui a développé la maladie avant l’âge de 55 ans pour les hommes et 65 ans pour les femmes, un âge avancé, et être du sexe masculin. Les hommes sont à plus haut risque que les femmes, bien que la probabilité de décès des femmes souffrant de maladie coronarienne soit supérieure à celle des hommes.

Tabagisme

L’un des plus importants facteurs de risque modifiables est le tabagisme. (L’utilisation d’autres types de tabac, comme le tabac à priser et le tabac à mastiquer, augmente également le risque). Le risque qu’un fumeur développe une maladie coronarienne est directement lié au nombre de cigarettes fumées quotidiennement. Le risque d’insuffisance cardiaque est trois fois plus élevé chez les hommes et six fois plus élevé chez les femmes qui fument plus de 20 cigarettes par jour comparé aux non-fumeurs. Le tabagisme est particulièrement dangereux chez les personnes qui ont un risque déjà élevé de maladie cardiaque.

Le tabagisme diminue le taux de lipoprotéine de haute densité (HDL), ou « bon » cholestérol, et augmente le taux de lipoprotéine de basse densité (LDL), ou « mauvais » cholestérol. Le tabagisme augmente le taux de monoxyde de carbone sanguin, ce qui peut augmenter le risque de lésion de l’endothélium artériel. Il provoque le rétrécissement des artères déjà réduites par l’athérosclérose, réduisant encore plus la quantité de sang qui irrigue les tissus. De plus, le tabagisme augmente la capacité du sang à coaguler (en augmentant l’agrégation plaquettaire), augmentant ainsi le risque de maladie vasculaire périphérique (athérosclérose des artères autres que celles qui irriguent le cœur et le cerveau, Vue d’ensemble des maladies vasculaires périphériques), de maladie coronarienne ( Vue d’ensemble de la maladie des artères coronaires), d’accident vasculaire cérébral ( Présentation de l’accident vasculaire cérébral) et d’obstruction d’une greffe artérielle effectuée durant un pontage coronarien ( Vue d’ensemble de la maladie des artères coronaires : Pontage coronarien et Maladie artérielle périphérique:Artères des membres).

Les personnes qui cessent de fumer réduisent de moitié le risque par rapport à celles qui continuent, indépendamment de la durée du tabagisme avant le sevrage. L’arrêt du tabac réduit aussi le risque de décès après une revascularisation chirurgicale ou un infarctus du myocarde, ainsi que le risque de maladie et de décès des personnes atteintes de maladie vasculaire périphérique. Les bienfaits résultant du sevrage tabagique sont immédiats et augmentent avec le temps.

Il semble que le tabagisme passif (fumée inhalée au contact de fumeurs) augmente aussi le risque. Il doit donc être évité.

Le saviez-vous ?

  • Le tabagisme est un facteur de risque important d’athérosclérose.

Taux de cholestérol

Un taux élevé de cholestérol LDL est un autre facteur de risque modifiable important. Un régime riche en graisses saturées entraîne une élévation du taux de cholestérol LDL chez les personnes prédisposées. Le taux de cholestérol augmente avec l’âge et est généralement plus élevé chez les hommes que chez les femmes, bien qu’il augmente chez ces dernières après la ménopause. Plusieurs maladies héréditaires entraînent une augmentation du taux de cholestérol ou d’autres graisses. Les personnes atteintes de ces maladies héréditaires peuvent avoir des taux de cholestérol extrêmement élevés et (non traitées) succombent à une maladie coronarienne à un jeune âge.

La baisse d’un taux élevé de cholestérol LDL par l’utilisation de médicaments appelés statines ( Médicaments hypolipémiants) réduit significativement le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de décès.

Cependant, tous les types de cholestérol n’augmentent pas le risque d’athérosclérose. Un taux élevé de cholestérol HDL (bon cholestérol) réduit le risque, tandis qu’un faible taux de cholestérol HDL augmente le risque.

Le taux idéal de cholestérol total, qui comprend le cholestérol LDL, le cholestérol HDL et les triglycérides, est de 140 mg/dl à 200 mg/dl (3,6 à 5,2 mmol/l). Le risque d’infarctus du myocarde est plus que doublé quand le cholestérol total est égal ou supérieur à 300 mg/dl (7,8 mmol/l). Le risque est réduit quand le taux de cholestérol LDL est inférieur à 130 mg/dl (3,4 mmol/l), et quand le taux de cholestérol HDL est supérieur à 40 mg/dl (1 mmol/l). Chez les personnes à haut risque, comme les diabétiques ou celles qui souffrent déjà de maladie cardiaque athérosclérotique, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou de pontage coronarien, le cholestérol LDL doit être inférieur à 70 mg/dl (1,8 mmol/l, Présentation des troubles du cholestérol et des lipidies). Toutefois, le pourcentage de cholestérol HDL relativement au cholestérol total est une mesure plus fiable du risque que le taux de cholestérol total ou LDL. Le cholestérol HDL doit représenter plus de 25 % du cholestérol total. Une élévation des taux de triglycérides est souvent associée à un faible taux de cholestérol HDL. Cependant, de nombreux indices suggèrent qu’un taux élevé de triglycérides à lui seul peut également augmenter le risque d’athérosclérose.

Hypertension artérielle

Une hypertension diastolique ou systolique élevée non contrôlée est un facteur de risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral, des maladies causées par l’athérosclérose. Le risque de maladie cardiovasculaire commence à augmenter quand la pression artérielle est supérieure à 110/75 mm Hg. Une réduction de l’hypertension artérielle réduit clairement le risque. Les médecins tentent généralement de réduire la pression artérielle à 140/90 mm Hg, et souvent à 130/80 mm Hg chez les personnes souffrant de diabète ou de maladie rénale.

Diabète sucré

Les diabétiques de type 1 ( Diabète sucré) tendent à développer une maladie qui affecte les petites artères, comme celles des yeux, des nerfs et des reins, entraînant une perte de vision, une lésion nerveuse et une insuffisance rénale. Certains diabétiques de type 1 et la plupart des diabétiques de type 2 tendent à développer une athérosclérose des gros vaisseaux. Ces patients ont également tendance à développer l’athérosclérose à un plus jeune âge et plus extensivement que les non-diabétiques. Le risque de développer une athérosclérose est 2 à 6 fois plus important chez les diabétiques, notamment chez les femmes. Les femmes diabétiques, contrairement aux autres, ne sont pas protégées du risque d’athérosclérose avant la ménopause. Les diabétiques sont exposés au même risque de décès qu’une personne qui a souffert d’une insuffisance cardiaque, et les médecins tentent généralement d’aider ces patients à contrôler de près d’autres facteurs de risques (comme un taux élevé de cholestérol et une hypertension artérielle).

Obésité

L’obésité, notamment abdominale (du tronc), augmente le risque de maladie coronarienne (athérosclérose des artères qui irriguent le cœur en sang). L’obésité abdominale augmente le risque d’autres facteurs de risque d’athérosclérose : hypertension artérielle, diabète de type 2, et taux élevé de cholestérol. Une perte de poids réduit les risques liés à ces troubles.

Inactivité physique

L’inactivité physique semble augmenter le risque de développer une maladie coronarienne et de nombreux indices suggèrent qu’une activité physique régulière, même modérée, diminue ce risque et réduit la mortalité. L’activité physique permet également de modifier les autres facteurs de risque d’athérosclérose, en diminuant la pression artérielle et le taux de cholestérol, en favorisant la perte de poids, et en réduisant l’insulinorésistance.

Régime alimentaire

Il a été largement démontré qu’une consommation régulière de fruits et de légumes peut diminuer le risque de maladie coronarienne. On ne sait pas exactement si les fruits et les légumes sont bénéfiques en raison des substances (éléments phytochimiques) qu’ils contiennent, ou si les personnes qui en consomment beaucoup consomment aussi moins de graisses saturées et sont plus susceptibles de consommer des fibres et de prendre des vitamines. Toutefois, des éléments phytochimiques appelés flavonoïdes (dans les raisins rouges et violets, le vin rouge, les thés noirs, et les bières brunes) semblent particulièrement protecteurs. Leurs fortes concentrations dans le vin expliquent pourquoi l’incidence de maladie coronarienne est relativement faible chez les Français, bien qu’ils consomment davantage de graisses que les Américains. Aucune étude n’indique cependant que la consommation d’aliments riches en flavonoïdes ou la prise de suppléments au lieu d’aliments prévient l’athérosclérose. La teneur en fibres élevée de certains légumes peut diminuer le cholestérol total ainsi que les taux de glycémie et d’insuline. Cependant, un excès de fibres peut nuire à l’absorption de certaines vitamines et de certains minéraux. En général, les aliments riches en éléments phytochimiques et en vitamines sont également riches en fibres.

La graisse est une partie essentielle de l’alimentation. La notion qu’une baisse de la consommation de graisses est importante pour une alimentation saine n’est qu’en partie vraie, car le type de graisse compte aussi pour beaucoup. Les principaux types de graisses sont

  • Les graisses saturées et trans

  • Les graisses insaturées (poly-insaturées et mono-insaturées, Type de graisses)

Les graisses peuvent être molles (ou liquides) ou fermes à température ambiante. Les graisses molles, comme les huiles et certaines margarines, tendent à être plus riches en graisses poly-insaturées et mono-insaturées. Les graisses dures, comme le beurre et la matière grasse, tendent à être plus riches en graisses saturées et trans. Les graisses saturées et trans risquent davantage de causer l’athérosclérose. Par conséquent, les gens doivent limiter autant que possible la quantité de graisses saturées et trans dans leur alimentation et choisir plutôt des aliments contenant des graisses mono-insaturées ou poly-insaturées. On trouve des graisses saturées et trans dans la viande rouge, de nombreux aliments issus de la restauration rapide et de nombreux aliments-camelotes, des produits laitiers entiers (comme le fromage, le beurre, et la crème), et la margarine dure (en bâtonnets). On trouve des graisses mono-insaturées dans l’huile d’olive et de canola, les margarines molles sans graisse trans, les noix, et les olives. On trouve des graisses poly-insaturées dans les noix, les graines, les huiles, et la mayonnaise.

Deux types de graisses poly-insaturées —les graisses oméga-3 et oméga-6—sont essentiels à une alimentation saine. On trouve des graisses oméga-3 dans le poisson gras comme le saumon, les œufs oméga-3, l’huile de canola, et les noix. On trouve des graisses oméga-6 dans certaines noix et graines et dans l’huile de carthame, de tournesol, et de maïs.

Une alimentation saine peut réduire le risque d’athérosclérose. Toutefois, il est moins certain que l’ajout de vitamines, d’éléments phytochimiques, d’oligo-éléments, ou de la coenzyme Q10 aide à réduire le risque.

Consommation d’alcool

Les personnes qui consomment une quantité modérée d’alcool semblent être moins à risque de maladie coronarienne que celles qui en boivent trop ou pas du tout. L’alcool réduit le taux de cholestérol HDL (bon cholestérol) et le risque de caillots sanguins et d’inflammation, et protège le corps des produis dérivés de l’activité cellulaire. Toutefois, une consommation d’alcool plus que modérée (plus de 14 verres par semaine pour les hommes et plus de 9 verres par semaine pour les femmes) peut causer de gros problèmes de santé et augmenter le risque de décès. Les personnes qui boivent des quantités supérieures d’alcool doivent limiter leur consommation. Toutefois, les personnes qui ne boivent pas d’alcool ne doivent pas commencer.

Taux élevé d’homocystéine dans le sang (hyperhomocystéinémie)

Les personnes qui ont un taux très élevé d’homocystéine (un acide aminé) dans le sang, généralement dû à un trouble héréditaire, ont un risque accru de maladie coronarienne, souvent à un jeune âge. Une hyperhomocystéïnémie peut léser directement l’endothélium des artères, favorisant ainsi la formation de plaques. Une hyperhomocystéïnémie peut également favoriser la formation de caillots sanguins. Toutefois, l’administration de médicaments réduisant le taux d’homocystéine ne semble pas réduire le risque de décès.

Symptômes

Les symptômes varient selon l’emplacement de l’artère affectée et selon qu’elle a subi un rétrécissement graduel ou une obstruction subite.

En général, l’athérosclérose est asymptomatique tant qu’elle ne provoque pas un rétrécissement artériel supérieur à 70 %. Le premier symptôme d’artère sténosée peut être l’apparition d’une douleur ou de crampes, car le flux sanguin ne peut pas répondre à la demande en oxygène des tissus. Durant l’effort, par exemple, une personne peut ressentir une douleur ou un malaise thoracique, car l’apport d’oxygène au cœur est inadéquat. Cette douleur thoracique (angine de poitrine) disparaît quelques minutes après l’effort. En marchant, une personne peut souffrir de crampes dans les jambes (claudication intermittente, Artères des jambes et des bras), car l’apport d’oxygène dans les muscles de la jambe est insuffisant. Un rétrécissement des artères qui irriguent un rein ou les deux peut provoquer une insuffisance rénale ou une hypertension artérielle dangereuse.

Une obstruction soudaine des artères qui irriguent le cœur (artères coronaires) peut provoquer un infarctus du myocarde. Une obstruction des artères qui irriguent le cerveau peut provoquer un accident vasculaire cérébral. Une obstruction des artères des jambes peut provoquer la gangrène d’un orteil, d’un pied ou d’une jambe.

Diagnostic

Les personnes présentant des symptômes suggérant l’obstruction d’une artère effectuent des tests pour déterminer l’emplacement et l’étendue de l’obstruction. Des tests différents sont pratiqués selon l’organe affecté. Si les médecins suspectent l’obstruction d’une artère dans le cœur, par exemple, ils effectuent généralement une électrocardiographie (ECG), des analyses de sang pour détecter la présence de substances (marqueurs cardiaques) indiquant une lésion cardiaque, et parfois un test à l’effort ou un cathétérisme cardiaque ( Syndromes coronariens aigus (crise cardiaque ; infarctus du myocarde ; angor instable) : Diagnostic).

Les personnes présentant des artères athérosclérotiques dans un organe présentent souvent une athérosclérose dans d’autres artères. Par conséquent, quand les médecins identifient une obstruction athérosclérotique dans une artère, dans la jambe par exemple, ils effectuent généralement des tests pour détecter la présence d’une obstruction dans les autres artères, comme celles du cœur. Les médecins effectuent également des tests pour détecter certains facteurs de risque chez les personnes présentant une obstruction athérosclérotique. Ils mesurent, par exemple, le taux de glucose, de cholestérol, et de triglycérides dans le sang après un jeûne. Les médecins effectuent aussi généralement ces tests dans le cadre d’un examen annuel de routine chez les adultes.

Comme certaines plaques présentes dans les artères sont plus susceptibles de se fragmenter et de provoquer un caillot que d’autres, les médecins effectuent parfois des tests pour détecter ces plaques dangereuses. Aucun test n’est définitif, mais les médecins pratiquent une angiographie par tomodensitométrie (TDM), une échographie intravasculaire (qui utilise une sonde à ultrasons située à la pointe d’un cathéter placé dans une artère) durant un cathétérisme cardiaque et une angiographie coronaire, ainsi qu’un certain nombre d’autres examens d’imagerie et d’analyses sanguines.

Certains médecins recommandent des tests pour détecter une obstruction athérosclérotique chez des personnes présentant des facteurs de risque sans aucun symptôme dans le cadre d’une stratégie préventive. Ces tests comprennent une TDM à faisceaux d’électrons ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cœur et une échographie des artères du cou (artères carotides). La TDM à faisceaux d’électrons et l’IRM peuvent détecter une plaque durcie (calcifiée) dans les artères coronaires. Une échographie des artères carotides peut détecter un épaississement de la paroi artérielle suggérant une athérosclérose. Toutefois, de nombreux médecins pensent que ces tests changent rarement les conseils qu’ils donneraient en fonction des autres facteurs de risque plus facilement reconnus du patient.

Prévention et traitement

La prévention de l’athérosclérose nécessite l’arrêt du tabac ( Tabagisme), une baisse du taux de cholestérol LDL ( Taux lipidiques optimaux chez les adultes), une baisse de la pression artérielle ( Traitement pharmacologique), une perte de poids ( Obésité et syndrome métabolique) et une activité physique ( Mise en place d’un programme d’exercice physique). Les diabétiques doivent absolument contrôler leur glycémie (glucose).

Les personnes à haut risque d’athérosclérose peuvent bénéficier de certains médicaments. Des médicaments comme les statines (même si le taux de cholestérol est normal ou seulement légèrement élevé) et l’aspirine ou d’autres médicaments antiagrégants ( Aspirine) sont bénéfiques.

Certains médicaments administrés pour traiter l’hypertension artérielle et certains médicaments administrés pour traiter le diabète réduisent également le risque d’athérosclérose.

Lorsque l’athérosclérose devient suffisamment grave pour entraîner des complications, celles-ci doivent être traitées. Les complications comprennent

  • Angor

  • Crise cardiaque

  • Anomalies du rythme cardiaque

  • Insuffisance cardiaque

  • Insuffisance rénale

  • Accident vasculaire cérébral

  • Crampes dans les jambes (claudication intermittente)

  • Gangrène

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