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Choc

Par Oren Traub, MD, PhD, Departments of Internal Medicine and Adult Hospital Medicine, Pacific Medical Centers

Le choc est une maladie potentiellement fatale dans laquelle l’apport d’oxygène aux organes est faible, ce qui provoque des lésions organiques et parfois le décès. La pression artérielle est généralement faible.

  • Le choc a plusieurs causes : Un volume sanguin faible, un pompage cardiaque inadéquat ou un élargissement (dilation) excessif des vaisseaux sanguins.

  • Quand le choc est causé par un volume sanguin faible ou un pompage inadéquat du cœur, le patient peut se sentir léthargique, somnolent ou confus, sa peau devient froide et moite, et souvent bleuâtre et pâle.

  • Quand le choc résulte d’une dilatation excessive des vaisseaux sanguins, la peau peut être chaude et rouge, et le pouls peut être fort et vigoureux (capricant) plutôt que faible.

  • Les personnes en état de choc doivent rester au chaud et être positionnées de façon à surélever leurs jambes.

  • Des liquides intraveineux, de l’oxygène et parfois des médicaments sont administrés pour aider à rétablir la pression artérielle.

Aux États-Unis, les services d’urgence des hôpitaux reçoivent chaque année plus de 1 million de cas d’état de choc. Une personne entre en état de choc quand sa pression artérielle baisse au point que les cellules de son corps ne reçoivent pas suffisamment de sang et manquent donc d’oxygène. Par conséquent, les cellules de nombreux organes, dont le cerveau, les reins, le foie et le cœur, cessent de fonctionner normalement. Si le flux sanguin (la perfusion) vers ces cellules n’est pas rapidement rétabli, elles sont irréversiblement endommagées et meurent. Si un nombre suffisant de cellules meurent ou sont endommagées, la défaillance de l’organe qui les contient et la mort du patient sont possibles.

La défaillance d’au moins deux organes est appelée le syndrome de défaillance multiviscérale (SDM) et ce diagnostic comporte une possibilité significative de décès. Les personnes en état de choc nécessitent un traitement urgent immédiat et sont généralement soignées en unité de soins intensifs à l’hôpital.

Bien qu’une faible pression sanguine soit généralement la cause du choc, la pression artérielle peut ne pas être faible au cours des premiers stades du choc. De plus, la pression artérielle peut être faible chez des personnes qui ne sont pas en état de choc.

Le trouble médical qu’est l’état de choc n’a rien à voir avec le « choc » que les gens subissent avec un stress émotionnel soudain.

Causes du choc

Le choc a plusieurs causes :

  • Volume de sang faible (choc hypovolémique)

  • Pompage inadéquat du cœur (choc cardiogénique)

  • Élargissement excessif des vaisseaux sanguins (choc distributif)

Le saviez-vous ?

  • Chez certaines personnes en état de choc, la pression artérielle est si basse qu’elle n’est pas mesurable à l’aide d’un brassard de pression artérielle.

  • Le choc n’a rien à voir avec un stress émotionnel soudain.

Choc hypovolémique

L’hypotension artérielle entraîne l’entrée dans le cœur d’une quantité de sang inférieure à la normale à chaque battement cardiaque et, par conséquent, une quantité de sang éjectée vers le corps et ses cellules insuffisante.

Le volume de sang peut être diminué par une hémorragie sévère, une perte liquidienne excessive, ou, moins souvent, un apport hydrique insuffisant. Du sang peut être rapidement perdu pour les raisons suivantes

  • Un saignement externe, suite à un accident par exemple

  • Un saignement interne, causé par exemple par un ulcère gastrique ou intestinal, la rupture d’un vaisseau ou une grossesse extra-utérine rompue (grossesse qui a lieu en dehors de l’utérus).

Une perte excessive de liquides corporels autres que du sang peut être due aux facteurs suivants

  • Brûlures majeures

  • Inflammation du pancréas (pancréatite)

  • Perforation de la paroi intestinale

  • Vomissements ou diarrhées sévères

  • Certains troubles rénaux

  • Utilisation excessive de diurétiques, qui augmentent le débit urinaire

  • Diabète non traité

L’apport hydrique peut être inadéquat quand une incapacité physique (comme une maladie articulaire grave) ou une incapacité mentale (comme la maladie d’Alzheimer) peut empêcher une personne de boire suffisamment de liquides, même quand elle a soif.

Choc cardiogénique

Une contractilité cardiaque inadéquate peut également entraîner le pompage d'une quantité de sang inférieure à la normale avec chaque battement de cœur. Les causes les plus fréquentes d’un pompage inadéquat sont les suivantes

  • Dysfonctionnement d’une valvule cardiaque (en particulier une valve artificielle)

  • Autres maladies qui touchent la structure du cœur (par exemple, rupture d’une paroi du cœur)

  • Anomalie du rythme cardiaque (arythmie)

  • Incapacité de remplissage du cœur (tamponnade cardiaque)

Choc distributif

Une dilatation excessive des vaisseaux sanguins (vasodilatation) augmente la capacité des vaisseaux sanguins et diminue la pression artérielle. Ceci peut diminuer le flux sanguin et l’apport d’oxygène aux organes.

Les vaisseaux sanguins peuvent être excessivement dilatés pour les raisons suivantes

  • Une réaction allergique grave (anaphylaxie ou choc anaphylactique)

  • Une infection bactérienne grave (le choc causé par ce type d’infection est appelé choc septique)

  • Un surdosage de médicaments ou de poisons qui dilatent les vaisseaux sanguins

  • Des lésions de la moelle épinière et rarement du cerveau (choc neurogène)

  • Certaines maladies endocriniennes telles que la maladie d’Addison

Les mécanismes responsables de la vasodilatation varient selon la cause incriminée. Par exemple, une lésion de la moelle épinière interrompt les nerfs entre le cerveau et les vaisseaux sanguins qui provoquent normalement une contraction des vaisseaux sanguins ; les poisons ou toxines libéré(e)s par des bactéries peuvent entraîner une dilatation des vaisseaux sanguins.

Symptômes du choc

Les symptômes d’un état de choc sont similaires en cas d’hypovolémie ou de contractilité cardiaque inadéquate. Le trouble peut commencer par une léthargie, une somnolence et une confusion. La peau devient froide et moite et souvent bleuâtre et pâle. Sous la pression du doigt, elle reprend sa couleur normale plus lentement que d’habitude. Les vaisseaux sanguins peuvent devenir plus visibles et prendre l’aspect d’un réseau de lignes bleuâtres sous la peau. Le pouls est faible et rapide, sauf si l’état de choc est provoqué par une bradycardie. La personne ne peut généralement pas se redresser sans avoir une sensation d’étourdissement ou sans s’évanouir. La respiration est rapide, mais la respiration et le pouls peuvent ralentir si la mort est imminente. La pression artérielle diminue au point de devenir difficilement mesurable par un tensiomètre. Éventuellement, la personne peut mourir.

Si l’état de choc est lié à une vasodilatation excessive, les symptômes sont légèrement différents. La peau peut être chaude et rouge, et le pouls peut être fort et vigoureux (capricant) plutôt que faible, surtout au début. Cependant, dans un second temps, l’état de choc dû à une dilatation excessive des vaisseaux sanguins se traduit également par une peau froide et moite et une léthargie.

Dans les phases initiales du choc, surtout en cas de choc septique, de nombreux symptômes peuvent être absents ou passer inaperçus s’ils ne sont pas recherchés de façon spécifique. Chez les personnes âgées, une confusion peut être le seul symptôme. La production d’urine peut être diminuée (car l’apport de sang aux reins est réduit), et des déchets peuvent s’accumulent dans le sang. La tension artérielle peut être basse.

Diagnostic du choc

  • Examen clinique

  • Analyses de sang

Le diagnostic du choc est basé principalement sur les preuves de lésions organiques découvertes lors de l’examen clinique. Par exemple, le niveau de conscience peut être réduit, la production d’urine peut être absente et la peau des doigts et des orteils peut être bleutée. Les personnes peuvent aussi montrer des signes de tentatives de compensation du faible volume de sang ou de signes de pompage inadéquat du cœur. Par exemple, les battements de cœur peuvent être rapides, la respiration peut être rapide ou la transpiration peut être abondante.

Des analyses de sang peuvent aider au diagnostic, mais aucun signe seul n’est diagnostique, et les médecins évaluent chacun d’eux par sa tendance (c’est-à-dire aggravation ou amélioration) et à la lumière de l’état général de la personne. Une analyse de sang (le taux de lactate) mesure la quantité de déchets de l’activité cellulaire dans le sang. Un taux de lactate sanguin élevé suggère au médecin que les organes ne reçoivent pas suffisamment d’oxygène et de sang et que la personne peut être en état de choc. Les analyses de sang montrant une numération des globules blancs élevée ou basse ou la présence de bactéries ou d’autres micro-organismes dans le sang peuvent aider à déterminer qu’une infection est présente et pourrait provoquer un choc septique.

Les analyses de sang peuvent aussi indiquer des lésions d’organes spécifiques. Par exemple, un taux élevé de créatinine peut indiquer que les reins sont endommagés, et un taux élevé de troponine peut indiquer que le cœur est endommagé.

Pronostic de l’état de choc

Lorsqu’il n’est pas traité, l’état de choc est généralement mortel. Lorsqu’il est traité, le pronostic dépend de la cause, des autres troubles dont souffre la personne, de la présence et de la sévérité d’une insuffisance organique, du temps écoulé avant le commencement du traitement, et du type de traitement.

Le syndrome de défaillance multiviscérale comporte un risque significatif de décès. Le risque de décès augmente à mesure que le nombre d’organes atteints augmente. Quel que soit le traitement, la probabilité de décès dû au choc après une crise cardiaque massive ou à un choc septique est élevée, en particulier chez les personnes âgées.

Traitement du choc

  • Demander de l’aide et arrêter toute hémorragie

  • Liquides par voie intraveineuse et/ou transfusions sanguines

  • Parfois médicaments pour aider à augmenter la pression artérielle

  • Autres mesures en fonction de la cause

Traitement initial

Le plus important est de demander de l’aide et d’arrêter tout saignement majeur. Ensuite, la personne peut rester allongée et doit se tenir au chaud, avec les jambes surélevées.

À son arrivée, le personnel médical d’urgence peut administrer de l’oxygène à l’aide d’un masque ou insérer une sonde respiratoire. Des liquides peuvent être administrés dans une veine (voie intraveineuse) à un rythme rapide et en grande quantité pour augmenter la pression artérielle.

À l’arrivée au service des urgences, la personne peut recevoir une transfusion sanguine si l’état de choc est provoqué par un saignement. La compatibilité des groupes sanguins est généralement vérifiée avant une transfusion, mais en cas d’urgence, le temps peut manquer et un sang de type O négatif peut être donné à n’importe qui.

Pour certains types de choc, des médicaments peuvent être administrés par voie intraveineuse pour augmenter la pression artérielle. Cependant, les médecins utilisent des médicaments pendant la plus courte durée possible parce qu’ils peuvent réduire le flux sanguin à d’autres tissus dans l’organisme ou provoquer des problèmes du rythme cardiaque. Des médicaments peuvent augmenter la tension artérielle en

  • Contractant les vaisseaux sanguins, ce qui se produit par exemple lorsque les médecins administrent de l’adrénaline (utilisée en cas d’anaphylaxie) ou de la noradrénaline (parfois utilisée chez les personnes atteintes d’autres formes de choc)

  • Augmentant la capacité du cœur à pomper le sang, ce qui se produit par exemple lorsque les médecins administrent de la dobutamine ou de la milrinone

Traitement de la cause

Les liquides administrés par voie intraveineuse, les transfusions de sang et les médicaments peuvent ne pas être suffisants pour contrecarrer le choc si l’hémorragie ou les pertes liquidiennes continuent, ou si l’état de choc est déclenché par une crise cardiaque, une infection ou par un autre problème non lié au volume sanguin. Le traitement de la cause du choc est vital.

Si l’état de choc est provoqué par une contractilité cardiaque insuffisante, la fonction cardiaque doit être améliorée. En plus des liquides et des médicaments, d’autres traitements incluent l’angioplastie coronaire transluminale percutanée (ACTP) ou un pontage de l'artère coronaire si la cause est une crise cardiaque. Une chirurgie peut aussi être nécessaire si la cause est une valvule cardiaque endommagée ou une rupture de la paroi du cœur. Le liquide est excès qui comprime le cœur, une maladie appelée tamponnade cardiaque, peut être retiré avec une aiguille ou par une chirurgie.

Lorsque le choc est provoqué par une infection (comme dans le cas d’un sepsis), le traitement de l’une infection consiste à utiliser des antibiotiques et au retrait de la source de l’infection. Lorsque le choc est provoqué par un saignement, la chirurgie peut être nécessaire pour arrêter le saignement. Si le choc est provoqué par une maladie endocrinienne (comme la maladie d’Addison) ou une anaphylaxie, il peut être nécessaire d’administrer un corticostéroïde.

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