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Insuffisance veineuse chronique et syndrome postphlébitique

Par James D. Douketis, MD, Professor, Divisions of General Internal Medicine, Hematology and Thromboembolism, Department of Medicine;Director, Vascular Medicine Research Program, McMaster University;St. Joseph's Healthcare Hamilton

L’insuffisance veineuse chronique est une lésion des veines de la jambe qui empêche le sang de couler normalement. La syndrome postphlébitique est une insuffisance veineuse chronique due à la présence d’un caillot sanguin dans les veines.

  • L’insuffisance veineuse chronique peut causer une gêne et un gonflement de la jambe, un rash cutané, une décoloration et/ou des ulcères.

  • Le syndrome postphlébitique est une insuffisance veineuse chronique due à la présence d’un caillot de sang dans les veines (thrombose veineuse profonde).

  • Les médecins utilisent une échographie Doppler pour le diagnostic.

  • Il est nécessaire de garder la jambe élevée, de porter des bas de contention, et de traiter soigneusement les plaies pour le traitement.

Environ 5 % des Américains souffrent d’insuffisance veineuse chronique. Le syndrome postphlébitique peut se développer chez 20 à 70 % des personnes atteintes d’une thrombose veineuse profonde, généralement en 1 à 2 ans.

Causes

Le sang retourne des jambes à travers des veines étroites et profondes. La contraction des muscles de la jambe pousse le sang à travers les veines profondes. Les valvules des veines maintiennent le flux sanguin vers le haut en direction du cœur. L’insuffisance veineuse chronique se produit quand quelque chose élargit les veines et/ou endommage les valvules des veines. Ces changements réduisent le flux sanguin dans les veines et augmentent la pression dans les veines. La pression accrue et le faible flux sanguin provoquent une accumulation de liquide dans les jambes ainsi que d’autres symptômes.

La cause la plus fréquente d’insuffisance veineuse chronique est

Un caillot sanguin peut provoquer une insuffisance veineuse chronique parce que le tissu cicatriciel dû au caillot de sang peut endommager les valvules dans les veines. Parce que la thrombose veineuse profonde est parfois appelée phlébite, l’insuffisance veineuse chronique peut être appelée syndrome postphlébitique.

Les autres facteurs de risque de l’insuffisance veineuse chronique sont une blessure de la jambe, l’obésité et le vieillissement.

Valvules unidirectionnelles des veines

Les valvules unidirectionnelles sont constituées de deux rabats (cuspides ou feuillets) dont les bords se rejoignent. Ces valvules aident les veines à rediriger le sang vers le cœur. Lorsque le sang se dirige vers le cœur, il repousse les cuspides qui s’ouvrent comme une fenêtre à battants (indiqué sur la gauche). Si la gravité repousse temporairement le sang vers l’arrière ou si le sang commence à refluer dans une veine, les cuspides se referment immédiatement, empêchant le reflux (indiqué sur la droite).

Syndrome post-phlébitique

Les personnes ayant un caillot de sang dans les jambes ne développent pas toutes un syndrome postphlébitique. Les personnes qui présentent un risque accru suite à la présence d’un caillot de sang dans une jambe comprennent celles qui ont eu

  • Plusieurs épisodes de caillots de sang dans la même jambe

  • Un caillot de sang dans la partie supérieure de la jambe et/ou dans la région pelvienne

Les personnes qui sont obèses peuvent aussi présenter un risque accru.

Symptômes

Le gonflement des jambes (œdème) est généralement plus important en fin de journée car le sang doit remonter en luttant contre la gravité quand la personne se tient debout ou assise. Pendant la nuit, l’œdème disparaît, car les veines se vident lorsque les membres inférieurs sont en position horizontale. Le gonflement ne cause pas toujours des symptômes, mais certaines personnes ressentent une lourdeur, des crampes, une douleur vive ou vague, une fatigue et des picotements dans les jambes.

Des varices peuvent être présentes.

La peau de la face interne de la cheville devient squameuse et prurigineuse et peut prendre une couleur brun-rougeâtre. Cette anomalie de coloration est due aux globules rouges qui s’échappent des veines dilatées (distendues) et se déposent dans la peau. La peau dyschromique est très fragile et un traumatisme, même mineur, comme celui provoqué par un grattage ou un choc, peut entraîner la formation d’un ulcère. Des ulcères peuvent aussi se former sans lésion connue, généralement à l’intérieur de la cheville. En général, les ulcères ne sont que légèrement inconfortables. Un ulcère très douloureux peut être infecté.

Si l’œdème est grave et persistant, un tissu cicatriciel se développe, qui retient le liquide dans les tissus. Le mollet alors est gonflé en permanence et durcit. Dans ces cas, les ulcères se développent plus facilement et guérissent plus difficilement.

Diagnostic

  • Évaluation du médecin

Les médecins peuvent généralement diagnostiquer une insuffisance veineuse chronique en fonction de son aspect et de ses symptômes.

Ils effectuent parfois une échographie des jambes pour s’assurer que l’œdème n’est pas causé par une thrombose veineuse profonde.

Prévention

Une perte de poids, une activité physique régulière et la réduction de la quantité de sodium dans l’alimentation peuvent contribuer à garder une pression artérielle basse dans les veines des jambes.

Les personnes atteintes de thrombose veineuse profonde doivent prendre des anticoagulants pour prévenir un syndrome postphlébitique. Les bas de compression n’empêchent pas le développement d’une insuffisance veineuse chronique mais sont utiles pour le traitement.

Traitement

Le traitement comprend

  • L’élévation de la jambe

  • Une compression à l’aide de bandages, de chaussettes, et/ou de bas de compression pneumatique intermittente

  • Le soin des plaies

L’élévation de la jambe au-dessus du niveau du cœur réduit la pression dans les veines et doit être effectuée pendant 30 minutes ou plus au moins 3 fois par jour.

La compression est efficace et elle toujours utilisée afin d’aider à réduire le gonflement et l’inconfort. Des bandages élastiques sont utilisés en premier lieu. Dès que l’œdème diminue et que les ulcères commencent à guérir, des bas de contention commerciaux peuvent être utilisés. Ces bas offrent des différents niveaux de pression. Les bas à pression plus élevée sont plus efficaces pour les problèmes graves mais sont moins confortables. Les bas doivent être mis au réveil, avant que l’œdème de la jambe ne s’aggrave avec l’activité, et portés toute la journée. Beaucoup de gens ont du mal à porter les bas régulièrement. Les plus jeunes et les plus actifs trouvent les bas irritants, gênants, ou inesthétiques. D’autres ont parfois du mal à les enfiler. La compression pneumatique intermittente (CPI) utilise une pompe qui gonfle et dégonfle continuellement les jambières creuses en plastique. La CPI comprime la partie inférieure de la jambe pour en évacuer le sang et le liquide mais est encombrante.

Le soin des plaies est important pour guérir les ulcères de la jambe. Divers pansements pouvant être laissés sous les bas de contention pendant plusieurs jours et jusqu’à une semaine ont été mis au point. La botte d’Unna utilise des bandages imprégnés d’oxyde de zinc. D’autres pansements produisent un environnement humide pour la guérison des plaies et favorisent la croissance de tissus sains.

Les médicaments et la chirurgie ne traitent pas l’insuffisance veineuse chronique, bien qu’une greffe de peau soit pratiquée en dernier recours pour les ulcères cutanés qui ne guérissent pas avec d’autres mesures. Toutefois, la peau greffée tend à se réulcérer si le patient n’observe pas fidèlement les instructions d’élévation et de compression de la jambe.

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