Thrombose veineuse profonde (TVP)

Les veines peuvent être lésées pendant une chirurgie ou pendant des lésions aux bras ou aux jambes, par l’injection de substances irritantes, par une inflammation ou par certains troubles, comme la thromboangéite oblitérante. Elles peuvent aussi être lésées par un caillot, favorisant la formation d’un caillot secondaire.

Certains troubles, comme le cancer et certains troubles de la coagulation du sang héréditaires, entraînent la formation de caillots quand ce ne devrait pas être le cas. Certains médicaments, dont les contraceptifs oraux, l’œstrogénothérapie, ou les médicaments qui agissent comme l’œstrogène (comme le tamoxifène et le raloxifène), peuvent favoriser la formation de caillots. Le tabagisme est aussi un facteur de risque important. Le sang coagule plus facilement après une grossesse ou une intervention chirurgicale. Chez les personnes âgées, une déshydratation favorise souvent la coagulation du sang et peut donc contribuer à une thrombose veineuse profonde.

Durant un alitement prolongé et d’autres occasions où les jambes ne bougent pas normalement (après une blessure de la jambe ou un AVC, par exemple), le flux sanguin ralentit car la personne est allongée et les muscles du mollet ne se contractent pas et ne forcent pas le sang vers le cœur. Une thrombose veineuse profonde peut se développer, par exemple, après un infarctus du myocarde ou une autre maladie grave (comme une insuffisance cardiaque, une bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO] ou un accident vasculaire cérébral) dans laquelle le patient passe plusieurs jours sur un lit d’hôpital sans bouger suffisamment les jambes, ou lorsque les jambes et la partie inférieure du corps sont paralysées (paraplégie). La thrombose veineuse profonde peut se développer après une intervention chirurgicale grave, en particulier du bassin, de la hanche et du genou. Une thrombose peut même se produire chez des personnes en bonne santé qui restent assises pendant une longue période, lors de longs voyages en voiture ou en avion par exemple, mais la thrombose est extrêmement peu fréquente dans ces circonstances et frappe généralement des personnes présentant d’autres facteurs de risque.

En cas de thrombose veineuse profonde, un caillot peut se détacher de la veine touchée dans la jambe. Le caillot qui se détache est appelé embole. L’embole peut s’acheminer dans la circulation sanguine, à travers le cœur, et dans les poumons où il se loge dans un vaisseau, obstruant le flux sanguin vers une partie du poumon. Cette obstruction est appelée embolie pulmonaire et peut être fatale, en fonction de la taille du caillot et de la taille de l’artère pulmonaire obstruée. Les petits caillots sanguins qui se produisent en cas de thrombose veineuse superficielle ne deviennent généralement pas des emboles. Par conséquent, seuls les caillots des veines profondes sont potentiellement dangereux.

Les caillots sanguins présents dans les jambes ou le bassin sont plus susceptibles de devenir des emboles que les caillots des bras, peut-être parce que l’action de constriction des muscles du mollet peut déloger un caillot sanguin dans une veine profonde.

Les conséquences d’une embolie pulmonaire dépendent de la taille et du nombre d’emboles.

• Un petit embole peut obstruer une petite artère dans les poumons, entraînant la nécrose d’un petit fragment de tissu pulmonaire (appelée infarctus pulmonaire).

• Cependant, un embole pulmonaire de grande taille peut obstruer totalement, ou presque, le sang qui s’écoule du cœur droit vers les poumons, ce qui entraîne une hypotension artérielle, de faibles taux en oxygène et provoque rapidement la mort.

Les emboles massifs sont rares mais on ne peut pas prévoir dans quel cas une thrombose veineuse profonde non traitée provoquera une embolie massive.

De multiples emboles peuvent se produire. Les emboles multiples se dirigent généralement vers des parties différentes des poumons.

Les patients présentent parfois une ouverture anormale, appelée foramen ovale persistant, entre les cavités supérieures gauche et droite du cœur (les atria). Si une telle ouverture existe, un embole peut passer dans la circulation artérielle et obstruer une artère dans une autre partie du corps, comme le cerveau, où il provoquera un accident vasculaire cérébral.

Certains caillots de sang guérissent en se transformant en tissu cicatriciel qui peut léser les valvules des veines. Les valvules endommagées empêchent les veines de fonctionner normalement, un trouble appelé insuffisance veineuse chronique ou syndrome postphlébitique. Dans ce cas, le liquide s’accumule (une affection appelée œdème), provoquant un gonflement de la cheville et parfois de la partie inférieure de la jambe. La peau peut devenir squameuse, brun rougeâtre, et démanger.

Dans de rares cas, un très gros caillot sanguin dans une jambe cause un gonflement si important qu’il bloque le flux sanguin dans la jambe. La jambe devient pâle ou bleue et extrêmement douloureuse. Une gangrène peut se produire si le flux sanguin n’est pas rétabli.

Les anticoagulants fluidifient le sang. Ils diminuent la capacité du sang à coaguler et empêchent donc la formation de nouveaux caillots et peuvent empêcher les caillots existants de grossir. Ils ne dissolvent pas les caillots qui se sont déjà formés. Toutes les personnes atteintes de thrombose veineuse profonde reçoivent des médicaments anticoagulants.

Les médecins utilisent généralement une héparine de bas poids moléculaire (telle que l’énoxaparine, la daltéparine ou la tinzaparine) ou le fondaparinux administré par injection sous la peau (voie sous-cutanée), associée à de la warfarine prise par voie orale. Le médicament injectable agit immédiatement, mais la warfarine prend plusieurs jours pour être pleinement efficace. Dès que la warfarine a fait son effet, le patient cesse de prendre le médicament injectable. Pour certaines personnes (celles atteintes d’un cancer ou de problèmes de coagulation récurrents malgré un traitement avec des anticoagulants pris par voie orale), les médecins utilisent uniquement le médicament injectable et ne commencent pas la warfarine.

La longueur du traitement pharmacologique (avec la warfarine ou un médicament injectable) varie selon le niveau de risque. Les patients dont la thrombose veineuse profonde a une cause spécifique et temporaire (une intervention chirurgicale ou un médicament qu’ils ont cessé de prendre, par exemple) poursuivent généralement le traitement pendant 3 à 6 mois. Quand la cause spécifique n’a pas été déterminée, les patients prennent généralement la warfarine pendant au moins 6 mois. La warfarine doit être arrêtée définitivement si la cause n’est pas temporaire (par exemple, un trouble de la coagulation) ou si les personnes ont déjà présenté au moins deux épisodes de thrombose veineuse profonde.

La warfarine augmente le risque de saignements internes et externes. Afin de minimiser le risque, les patients sous warfarine doivent réaliser des analyses de sang régulières pour voir dans quelle mesure leur sang est anticoagulé. Les médecins ajustent alors la dose de warfarine en fonction des résultats des analyses de sang. Les analyses de sang sont généralement réalisées une ou deux fois par semaine pendant 1 à 2 mois, puis toutes les 4 à 6 semaines par la suite.

De nombreux médicaments et aliments différents modifient la façon dont l’organisme dégrade la warfarine (voir aussi Interactions médicamenteuses). Certains médicaments et aliments accélèrent sa dégradation, ce qui rend la dose de warfarine moins efficace et augmente le risque de formation d’un autre caillot de sang. D’autres médicaments et aliments ralentissent la dégradation de la warfarine, ce qui rend la dose plus efficace mais également plus susceptible de provoquer un saignement. Certaines personnes sont également plus sensibles à la warfarine et un test de sensibilité à la warfarine peut être nécessaire pour aider les médecins à ajuster la posologie.

Les anticoagulants oraux directs (ACOD) constituent une alternative à la warfarine. Les ACOD incluent le dabigatran, le rivaroxaban, l’apixaban, et l’édoxaban. Ces médicaments ont un effet anticoagulant plus rapide que la warfarine et sont aussi efficaces pour le traitement des caillots sanguins. L’effet des ACOD sur le sang des personnes est plus prévisible que celui de la warfarine. Par conséquent, contrairement aux personnes prenant de la warfarine, les personnes prenant des ACOD n’ont pas besoin de faire des analyses de sang fréquentes pour ajuster la dose. De plus, les ACOD ont tendance à causer moins d’épisodes de saignements graves que la warfarine. Cependant, les saignements causés par les ACOD peuvent être plus difficiles à arrêter, car les antidotes de ces médicaments ne sont pas aussi largement disponibles que les antidotes de la warfarine.

Un saignement excessif, qui peut mettre en jeu le pronostic vital, est la complication la plus fréquente des médicaments anticoagulants. Les facteurs de risque de saignement excessif comprennent un âge de 65 ans ou plus ou :

• Crise cardiaque, AVC ou saignement dans les voies digestives récents

• Diabète

• Insuffisance rénale

Pour les personnes prenant de la warfarine, les médecins peuvent administrer de la vitamine K, des transfusions de plasma (qui contient des facteurs de coagulation) ou un concentré de complexe de prothrombine pour contrecarrer les effets de la warfarine et arrêter le saignement. Pour les personnes qui prennent de l’héparine, les médecins peuvent administrer de la protamine pour contrecarrer partiellement les effets.

Pour les personnes prenant des ACOD, les médecins peuvent administrer de l’andexanet alfa ou du concentré de complexe de prothrombine pour contrecarrer les effets des ACOD et arrêter le saignement.

Dans de très rares cas, comme alternative aux anticoagulants, les médecins placent un filtre (anciennement appelé filtre parapluie) à l’intérieur d’une grosse veine entre le cœur et la zone affectée par la thrombose veineuse profonde, comme la veine cave inférieure. La veine cave inférieure est une grosse veine qui renvoie le sang au cœur depuis la partie inférieure du corps. Le filtre peut piéger l’embole, évitant que celui-ci n’atteigne le poumon.

Toutefois, contrairement aux anticoagulants, les filtres n’empêchent pas la formation de nouveaux caillots sanguins. Les filtres sont généralement réservés aux personnes pour qui un traitement anticoagulant n’est pas possible ou est inefficace.

Filtre de la veine cave inférieure

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Filtres de la veine cave inférieure : une façon d’éviter une embolie pulmonaire

En cas de thrombose veineuse profonde, un caillot peut se détacher de la veine touchée dans la jambe et migrer dans le flux sanguin. Le caillot qui se détache est appelé embole. L’embole se dirige vers le cœur, traverse l’atrium et le ventricule droits, puis passe dans l’une des artères pulmonaires qui conduit le sang aux poumons. Le caillot peut se bloquer dans une artère pulmonaire et bloquer le flux sanguin, provoquant ainsi une embolie pulmonaire. L’embolie pulmonaire peut être mortelle, en fonction de la taille du caillot et de la taille de l’artère obstruée. Afin de prévenir une embolie pulmonaire, les médecins utilisent généralement des médicaments qui limitent la coagulation. Toutefois, dans certains cas, ils peuvent recommander qu’un filtre, précédemment appelé parapluie, soit placé temporairement ou définitivement dans la veine cave inférieure. La veine cave inférieure est une grosse veine qui renvoie le sang au cœur depuis la partie inférieure du corps. Le filtre est est généralement recommandé quand les médicaments qui limitent la coagulation (anticoagulants ou fluidifiants sanguins) ne peuvent pas être administrés, par exemple quand la personne présente aussi un saignement. Ce filtre peut piéger l’embole avant qu’il n’atteigne le cœur, tout en permettant un retour normal du sang. Parfois, les emboles piégés se dissolvent spontanément. Cependant, les filtres n’éliminent pas complètement le risque d’emboles. Parfois, d’autres veines des jambes se dilatent, ce qui permet au sang et aux emboles de contourner le filtre. De plus, les filtres peuvent se détacher ou être bloqués par un caillot sanguin. Les filtres sont beaucoup moins efficaces pour prévenir une embolie pulmonaire que le traitement par anticoagulants.

Les médecins n’utilisent qu’occasionnellement des médicaments par voie intraveineuse, tels que l’altéplase, pour dissoudre les caillots sanguins. Ces médicaments (également appelés thrombolytiques, fibrinolytiques ou médicaments dissolvant les caillots) peuvent être administrés à une personne présentant des caillots sanguins importants si le caillot sanguin est présent depuis moins de 48 heures et si la personne ne présente pas de facteurs de risque de saignement excessif. Au-delà de 48 heures, un tissu cicatriciel commence à se développer dans le caillot, ce qui rend sa dissolution plus difficile. Les médicaments thrombolytiques ont un risque plus élevé de complications hémorragiques.

Les médecins utilisent parfois des médicaments thrombolytiques en association avec des méthodes de retrait mécaniques chez les personnes qui ont de gros caillots sanguins situés dans la partie supérieure de la jambe. Dans ces cas, les médecins peuvent insérer un petit tube souple (cathéter) dans la veine obstruée, retirer le plus de caillots possible avec un instrument, puis administrer le médicament thrombolytique par le cathéter.

En cas d’embolie pulmonaire, le traitement comprend généralement de l’oxygène (administré en général par un masque ou par sondes nasales), des antalgiques contre la douleur et des médicaments anticoagulants. Si l’embolie pulmonaire met la vie en danger, on administre des médicaments thrombolytiques ou on pratique une opération chirurgicale pour retirer l’embole.

Les veines ne guérissent jamais entièrement après une thrombose veineuse profonde. Les bas de contention élastiques portés sous le genou peuvent être utiles en cas d’insuffisance veineuse chronique.

Si des ulcérations cutanées (ulcères veineux de stase) douloureuses se développent, des bandages compressifs convenablement appliqués peuvent être utiles. Si ces bandages sont appliqués soigneusement une à deux fois par semaine, l’ulcère guérit presque toujours grâce à l’amélioration du flux sanguin dans les veines. Les ulcères peuvent être infectés et, à chaque fois que le bandage est changé, du pus et des sécrétions nauséabondes peuvent apparaître sur le bandage. Le pus et les sécrétions peuvent être lavés à l’eau et au savon. Les crèmes cutanées, les baumes et les médications cutanées ne sont pas très efficaces.

Dès que le flux sanguin veineux s’améliore, l’ulcère guérit spontanément. Il est alors possible de prévenir les récidives en portant tous les jours des bas de contention. Les bas doivent être remplacés chaque fois qu’ils deviennent trop lâches. Si possible, le patient doit acheter sept bas ou paires de bas (lorsque les deux jambes sont touchées), un pour chaque jour de la semaine de façon à prolonger leur efficacité le plus longtemps possible.

Dans de rares cas, les ulcères qui ne guérissent pas nécessitent une greffe cutanée. Après la greffe, un bas de contention doit être porté pour prévenir une récidive des ulcères.