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Méningite subaiguë et chronique

Par John E. Greenlee, MD, Professor and Executive Vice Chair, Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

La méningite subaiguë est une inflammation des membranes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière (les méninges) et de l’espace rempli de liquide situé entre les méninges (espace sous-arachnoïdien) qui se développe en quelques jours à quelques semaines. La méningite chronique est une méningite qui se développe lentement et dure 4 semaines ou plus.

  • Un grand nombre d’infections et de pathologies responsables d’une inflammation peuvent être à l’origine d’une méningite chronique.

  • La présence d’un déficit du système immunitaire augmente le risque d’apparition d’une méningite chronique.

  • Les symptômes sont généralement identiques à ceux d’une méningite bactérienne aiguë (maux de tête, fièvre et raideur de la nuque) mais ils peuvent également comprendre confusion, perte de l’audition et dédoublement de la vision.

  • Pour diagnostiquer une méningite chronique, généralement des examens d’imagerie médicale tels qu’une IRM (imagerie par résonance magnétique) sont réalisés au niveau de la tête, suivis par une ponction lombaire avec analyse du liquide céphalorachidien.

  • On traite alors la cause.

Le cerveau et la moelle épinière sont recouverts par trois membranes appelées les méninges. L’espace sous-arachnoïdien est situé entre la couche moyenne et la couche intérieure des méninges, membranes qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière. Cet espace renferme le liquide céphalorachidien, qui circule entre les méninges, remplit les espaces situés dans le cerveau et amortit les chocs au niveau du cerveau et de la moelle épinière.

Tissus recouvrant le cerveau

À l’intérieur de la boîte crânienne, le cerveau est recouvert de trois couches de tissus appelés méninges :

  • la dure-mère (membrane externe)

  • la membrane arachnoïde (membrane du milieu)

  • la pie mère (membrane interne)

Entre la membrane arachnoïde et la pie mère, il y a l’espace sous-arachnoïdien. Cet espace renferme le liquide céphalorachidien, qui circule entre les méninges, remplit les espaces situés dans le cerveau, et amortit les chocs au niveau du cerveau et de la moelle épinière.

Le développement d’une méningite subaiguë est plus long que celui d’une méningite aiguë mais plus court que celui d’une méningite chronique – il dure quelques semaines. Les symptômes, le diagnostic, et le traitement sont identiques à ceux d’une méningite chronique. Une méningite bactérienne peut être plutôt subaiguë que chronique.

La méningite chronique se développe lentement, pendant des semaines ou plus, et peut persister des mois ou des années. Rarement, une méningite chronique peut être responsable de symptômes légers qui disparaissent spontanément.

Causes

Une méningite subaiguë ou chronique est généralement d’origine infectieuse. Un grand nombre de micro-organismes peuvent être à l’origine d’une méningite subaiguë ou chronique. Parmi ceux-ci, les plus importants sont

  • La bactérie responsable de la tuberculose (Mycobacterium tuberculosis)

  • La bactérie responsable de la maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi)

  • Des champignons, dont Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum et Blastomyces

La bactérie responsable de la maladie de Lyme ne provoque généralement pas de méningite bactérienne aiguë.

L’agent de la tuberculose est responsable d’une forme à progression rapide de méningite chronique.

La cause la plus fréquente de méningite chronique dans l’hémisphère Ouest est

La probabité d’une méningite causée par ces champignons est plus probable chez les personnes présentant un système immunitaire affaibli suite à des troubles comme une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou le SIDA, ou chez celles traitées par des médicaments qui dépriment le système immunitaire.

Moins fréquemment, la méningite chronique est causée par les agents suivants :

  • Autres bactéries (comme la bactérie responsable de la syphilis)

  • Champignons tels que Coccidioides immitis (responsable de la coccidioïdomycose)

  • Parasites tels que le protozoaire Toxoplasmosis gondii (responsable de la toxoplasmose), généralement chez les personnes infectées par le VIH ou atteintes du SIDA

Des virus, tels que le VIH et des entérovirus, peuvent être responsables d’une méningite chronique. La méningite chronique est une pathologie très fréquente chez les patients infectés par le VIH.

Des pathologies autres que des infections peuvent être à l’origine de méningite chronique. Celles-ci incluent

Quelques personnes ont développé une méningite fongique chronique après avoir reçu une injection de méthylprednisolone (un corticoïde) dans l’espace qui entoure la moelle épinière (injection dite épidurale) dans le bas du dos (par exemple, pour soulager une sciatique). Dans tous les cas, le médicament n’avait pas été préparé dans des conditions aseptiques. Les symptômes étaient des maux de tête, une confusion, des nausées et/ou de la fièvre. Environ un tiers de ces patients n’ont pas eu de raideur de la nuque. Les symptômes peuvent se manifester jusqu'à 6 mois après l’injection. Si des patients traités par une injection de corticoïdes dans le bas du dos présentent l’un de ces symptômes au cours des semaines ou des mois suivant l’injection, ils doivent contacter leur médecin.

Parfois, la méningite chronique persiste pendant des mois voire des années, sans qu’aucun organisme ne soit identifié, ou que cela entraîne le décès. Ce type de méningite est appelé méningite chronique idiopathique. Les traitements à base de médicaments antifongiques ou de corticoïdes ne soulagent pas. Pourtant, il arrive que des personnes atteintes de méningite chronique idiopathique finissent par récupérer sans traitement.

Symptômes

Les symptômes de la méningite chronique ou subaiguë sont similaires à ceux de la méningite bactérienne aiguë, mais ils se développent de manière lente et progressive, habituellement sur plusieurs semaines plutôt que sur plusieurs jours. La fièvre est aussi souvent moins sévère. Les symptômes de la méningite chronique peuvent durer pendant des années. Certains patients se sentent mieux pendant quelque temps, puis leur état s’aggrave (récidive).

Maux de tête, confusion, raideur de la nuque sont des symptômes fréquents. Les patients peuvent avoir des difficultés pour marcher. Faiblesse, sensation de picotements, engourdissements, paralysie faciale, et dédoublement de la vision font partie des symptômes fréquents. Une paralysie faciale, un dédoublement de la vision, et une perte de l’audition apparaissent lorsque la méningite touche les nerfs crâniens (qui partent directement du cerveau pour innerver différentes régions de la tête, du cou, et du tronc).

La méningite due à la bactérie responsable de la tuberculose s’aggrave généralement assez rapidement (en quelques jours à quelques semaines) mais peut se développer beaucoup plus rapidement ou beaucoup plus progressivement. Elle peut avoir de graves effets. La pression intracrânienne peut augmenter. Il peut y avoir une inflammation des vaisseaux sanguins aboutissant à l’apparition d’un accident vasculaire cérébral. Il peut y avoir une atteinte de la vision, de l’audition, des muscles du visage et de l’équilibre.

Diagnostic

  • Imagerie du cerveau

  • Ponction lombaire et analyse du liquide céphalorachidien

Le médecin recherche tous les facteurs qui augmentent le risque de méningite chronique, tel qu’un déficit du système immunitaire (comme au cours d’infection par le VIH ou de SIDA) et des voyages dans des régions où sévissent la maladie de Lyme ou certaines infections fongiques. Le médecin dépiste également tous les symptômes évocateurs d’une cause particulière.

Pour confirmer le diagnostic, le médecin prescrit une IRM (imagerie par résonance magnétique) ou s’il n’est pas possible de faire une IRM, une tomodensitométrie (TDM) de la tête, puis une ponction lombaire afin de prélever un échantillon de liquide céphalorachidien.

Analyse du liquide céphalorachidien

Cet échantillon est envoyé au laboratoire où il est examiné et analysé. Les résultats peuvent généralement permettre au médecin de différencier une méningite chronique d’une méningite aiguë. Au cours de la méningite chronique, le nombre de globules blancs présents dans le liquide céphalorachidien est plus élevé que la normale, mais il est généralement inférieur à celui observé au cours d’une méningite bactérienne aiguë. De plus, le type de globules blancs présents en plus grand nombre est généralement variable. Certains microorganismes responsables de méningite chronique, tels que le champignon Cryptococcus neoformans, sont visibles au microscope, mais un grand nombre, comme la bactérie responsable de la tuberculose, sont très difficiles à détecter.

Le liquide céphalorachidien peut également être mis en culture. Les microorganismes, s’ils sont présents, poussent et peuvent donc être identifiés. Cependant, la culture peut prendre plusieurs semaines. On peut utiliser des techniques spéciales qui donnent des résultats beaucoup plus rapidement, pour identifier des champignons et les bactéries responsables de la tuberculose et de la syphilis. Par exemple, des tests peuvent être faits pour détecter les protéines libérées par Cryptococcus neoformans(détection d’antigène). Un test PCR (réaction en chaîne par polymérase), qui produit un grand nombre de copies du gène, permet d’identifier la séquence spécifique de l’ADN de la bactérie responsable de la tuberculose.

D’autres tests sont réalisés sur le liquide céphalorachidien, en fonction des pathologies suspectées. Par exemple, on peut rechercher dans le liquide céphalorachidien des cellules cancéreuses en cas de suspicion de cancer.

La cause d’une méningite chronique peut être difficile à identifier, en partie parce que la détection des microorganismes dans le liquide céphalorachidien peut être difficile. Il faut donc répéter les ponctions lombaires pour prélever plus d’échantillons de liquide céphalorachidien qui sont mis en culture.

Autres tests

Pour identifier la cause, on peut également mettre en culture des échantillons de sang, d’urines ou de biopsies des méninges ou de tout autre tissu infecté, repéré à l’aide d’une IRM ou d’une TDM. Même après avoir fait une batterie de tests, souvent la cause peut ne pas être découverte.

Si le médecin suspecte que la méningite est causée par une tuberculose, il peut utiliser un test automatisé appelé Xpert MTB/RIF, qui a été recommandé par l’Organisation mondiale de la Santé pour le diagnostic de la méningite tuberculeuse. Ce test permet de détecter l’ADN (matériel génétique) des bactéries responsables de la tuberculose dans les échantillons de LCR.

Traitement

  • Traitement de la cause

Le médecin se concentre sur le traitement de la cause. En fonction de la cause, les traitements suivants sont utilisés :

  • Pour la tuberculose, la syphilis, la maladie de Lyme ou d’autres infections bactériennes : Antibiotiques efficaces sur ces bactéries spécifiques

  • Pour les infections fongiques : Généralement des médicaments antifongiques, comme l’amphotéricine B, la flucytosine, le fluconazole ou, le voriconazole, administrés par voie intraveineuse ou orale

  • Pour les pathologies autres que les infections, comme la sarcoïdose et le syndrome de Behçet : Corticoïdes ou autres médicaments qui dépriment le système immunitaire (immunosuppresseurs), administrés parfois pendant de longues périodes

  • Pour les envahissements du cerveau par les cancers : Une association de radiothérapie au niveau de la tête et/ou chimiothérapie, suivant le type de cancer

La méningite chronique due à Cryptococcus neoformans est généralement traitée par l’amphotéricine B en association avec la flucytosine ou le fluconzole. Quand l’infection se révèle particulièrement difficile à traiter, l’amphotéricine B peut parfois être injectée directement dans le liquide céphalorachidien par un réservoir d’Ommaya. Le réservoir d’Ommaya est un dispositif médical qui est placé sous le cuir chevelu. Ce réservoir contient une grande quantité de médicament, dont la libération se fait progressivement, pendant des jours ou des semaines, par l’intermédiaire d’un petit tube partant du réservoir et allant jusque dans les espaces situés dans le cerveau.

Pronostic

Le pronostic des personnes atteintes de méningite subaiguë ou chronique dépend de

  • La cause de la maladie

  • Dans de nombreux cas, l’état de fonctionnement du système immunitaire de la personne

La syphilis et la maladie de Lyme disparaissent généralement après traitement. Une méningite due à des infections fongiques ou parasitaires est plus difficile à traiter et les récidives sont plus probables, en particulier chez les patients atteints d’une infection à VIH.

Dans le cas où une méningite est due à une leucémie, un lymphome ou un cancer, le pronostic est souvent mauvais. Dans de tels cas, la méningite peut être fatale.

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