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Insuffisance hépatique

Par Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, and Vice Dean for Academic Affairs, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

L’insuffisance hépatique est une dégradation sévère de la fonction hépatique.

  • L’insuffisance hépatique est due à un trouble ou à une substance qui endommage le foie.

  • La plupart des personnes présentent unictère (jaunissement de la peau et des yeux) se sentent fatiguées et faibles, et perdent l’appétit.

  • Les autres symptômes sont une accumulation de liquide dans la cavité abdominale (ascite) et une tendance aux ecchymoses et aux saignements.

  • Le médecin pose, en général, le diagnostic d’insuffisance hépatique en se basant sur les symptômes et les résultats de l’examen clinique et des analyses de sang.

  • Le traitement consiste généralement à contrôler la consommation de protéines, limiter le sodium dans l’alimentation, éviter complètement l’alcool et traiter la cause ; néanmoins, une transplantation hépatique est parfois nécessaire.

L’insuffisance hépatique peut être la conséquence de tout type de maladie hépatique, telle qu’une hépatite virale (le plus souvent l’hépatite B), une cirrhose et une atteinte hépatique due à l’alcool ou à des médicaments comme le paracétamol ( Empoisonnement par le paracétamol).

Cet état ne se produit que lorsqu’une grande partie du foie est endommagée. L’insuffisance hépatique peut se développer rapidement en quelques jours ou semaines (aiguë) ou de façon progressive sur plusieurs mois ou années (chronique).

De nombreux effets apparaissent en raison des défaillances hépatiques :

  • Le foie ne peut plus métaboliser correctement la bilirubine (déchet qui se forme après la dégradation des anciens globules rouges) pour qu’elle soit éliminée de l’organisme. La bilirubine s’accumule dans le sang et se dépose dans la peau. Il en résulte un ictère.

  • Le foie ne peut plus synthétiser suffisamment de protéines utiles à la coagulation du sang. Il en résulte une tendance aux ecchymoses et aux saignements (coagulopathie).

  • La pression sanguine dans les veines qui transporte le sang des intestins au foie est souvent anormalement élevée (hypertension portale).

  • Du liquide peut s’accumuler dans la cavité abdominale (ascite).

  • La fonction cérébrale peut se dégrader en raison de l’incapacité du foie à éliminer les toxines normalement et à cause de leur accumulation dans le sang. Ce trouble est appelé encéphalopathie hépatique.

  • De nouvelles veines (dites vaisseaux collatéraux) qui court-circuitent le foie peuvent se former. Elles se forment souvent dans l’œsophage et l’estomac. Elles s’y agrandissent et deviennent tortueuses. Ces veines, appelées veines variqueuses dans l’œsophage (varices œsophagiennes) ou dans l’estomac (varices gastriques), sont fragiles et sujettes aux saignements ( Saignement gastro-intestinal).

  • Pour des raisons inconnues, la fonction rénale est déficiente chez une proportion allant jusqu’à la moitié des personnes atteintes d’insuffisance hépatique. L’insuffisance hépatique conduisant à l’insuffisance rénale est dénommée syndrome hépatorénal.

  • Le système immunitaire est également déficient, ce qui augmente le risque d’infections

  • Les personnes peuvent présenter des anomalies métaboliques, telles que de faibles taux de potassium dans le sang (hypokaliémie) ou de faibles taux de sucre sanguin (hypoglycémie).

Symptômes

Une personne atteinte d’insuffisance hépatique présente en général un ictère, une ascite, une encéphalopathie hépatique et un mauvais état général. L’ictère donne une teinte jaunâtre à la peau et au blanc des yeux (sclérotiques). L’ascite peut provoquer un gonflement abdominal. L’encéphalopathie hépatique peut entraîner une confusion ou une somnolence. La plupart des personnes ont également des symptômes généraux, tels qu’une asthénie, une faiblesse, des nausées et une perte d’appétit.

L’haleine peut avoir une odeur douceâtre et aigrelette.

Les personnes sont également sujettes aux ecchymoses et aux saignements. Par exemple, un saignement qui serait léger chez d’autres personnes (par exemple, un saignement dû à une petite coupure ou un saignement de nez) peut ne pas s’arrêter seul et être difficile à maîtriser par les médecins. Les pertes de sang peuvent entraîner une faible tension artérielle (hypotension) et un état de choc.

Dans l’insuffisance hépatique aiguë, une personne peut passer d’un état de bonne santé à un état proche de la mort en quelques jours. Dans l’insuffisance hépatique chronique, l’aggravation de l’état de santé peut être très progressive, jusqu’à la survenue d’un événement cataclysmique, comme des vomissements de sang ou des selles contenant du sang. Le sang dans les vomissements ou les selles est généralement dû à un saignement des veines variqueuses dans l’œsophage et l’estomac.

Si une insuffisance rénale se développe, de moindres quantités d’urine sont produites et éliminées de l’organisme, ce qui entraîne une accumulation de substances toxiques dans le sang.

Finalement, la respiration devient difficile.

À la fin, l’insuffisance hépatique devient mortelle, si elle n’est pas traitée ou si la maladie hépatique progresse. Même après traitement, l’insuffisance hépatique peut être irréversible. Certaines personnes décèdent à cause de l’insuffisance rénale. Certaines personnes développent un cancer du foie.

Diagnostic

  • Évaluation par un médecin

  • Analyses de sang

Le médecin peut généralement poser le diagnostic d’insuffisance hépatique en se basant sur les symptômes et les résultats de l’examen clinique. Des analyses de sang sont réalisées pour évaluer la fonction hépatique qui présente habituellement une grave détérioration.

Pour rechercher les causes possibles, le médecin interroge la personne sur les substances qu’elle a prises, notamment des médicaments sur ordonnance et en vente libre, des produits de phytothérapie et des compléments alimentaires. Des analyses de sang sont réalisées pour identifier les causes possibles.

Des examens supplémentaires, comme des analyses d’urine, d’autres analyses de sang et souvent une radiographie thoracique, sont réalisés pour détecter les problèmes susceptibles de se développer, y compris une détérioration de la fonction cérébrale, une insuffisance rénale et des infections. Selon les symptômes de la personne, des examens peuvent être répétés fréquemment.

Traitement

  • Traitement de la cause

  • Régime alimentaire pauvre en protéines animales

  • Pour une insuffisance hépatique aiguë, traitement immédiat

  • Parfois, greffe de foie

Le traitement dépend de la cause et des symptômes spécifiques. L’urgence du traitement dépend du type d’insuffisance hépatique, aiguë ou chronique, mais les principes du traitement sont les mêmes.

Mesures diététiques

Les patients doivent généralement suivre un régime restreint, en limitant la quantité de protéines animales, en particulier dans la viande rouge mais aussi dans le poisson, le fromage et les œufs. Un excès de protéines animales peut contribuer à un dysfonctionnement cérébral. Pour éviter une carence en protéines, les médecins invitent les personnes à consommer plus d’aliments contenant des protéines végétales (comme le soja). Les personnes doivent également limiter leur consommation de sodium (présent dans le sel et dans de nombreux autres aliments). Ceci peut permettre d’éviter l’accumulation de liquide dans la cavité abdominale. Il faut éviter les substances alcoolisées car elles aggravent la maladie hépatique.

Insuffisance hépatique aiguë

L’insuffisance hépatique aiguë est traitée dès que possible parce que des problèmes (notamment des saignements) peuvent se développer et empirer rapidement. Les personnes atteintes d’insuffisance hépatique aiguë sont traitées dans une unité de soins intensifs (USI) si possible. Le traitement peut comprendre

  • Pour l’hypotension : administration intraveineuse de liquides et de médicaments pour élever la tension artérielle basse

  • Pour l’encéphalopathie hépatique : plusieurs traitements possibles, comme le lactulose (un laxatif), des lavements et des antibiotiques

  • Pour les infections : antibiotiques ou antifongiques

  • Pour le faible taux de sucre sanguin : du glucide (un sucre) administré par voie intraveineuse

  • Pour les saignements : transfusions de plasma frais congelé (composant liquide du sang qui contient les protéines utiles à la coagulation sanguine, appelées facteurs de coagulation) et, en cas de nécessité, du sang total

Si nécessaire, un tube en plastique d’un système respiratoire est inséré par la bouche dans la trachée. Parfois, un respirateur mécanique est utilisé pour aider à respirer.

Greffe de foie

Une greffe de foie, lorsqu’elle est pratiquée suffisamment tôt, peut rétablir la fonction hépatique, permettant parfois à la personne de vivre aussi longtemps que si elle n’avait pas développé de maladie hépatique. Cependant, la transplantation du foie n’est pas indiquée chez toutes les personnes en insuffisance hépatique.