Les néoplasies endocriniennes multiples sont des troubles héréditaires rares, dans lesquels plusieurs glandes endocrines présentent des tumeurs non cancéreuses (bénignes) ou cancéreuses (malignes), ou présentent une croissance excessive sans formation de tumeurs.
La plupart des néoplasies endocriniennes multiples sont dues à des mutations génétiques et se transmettent donc au sein des familles.
Il existe plusieurs types de syndromes de néoplasies endocriniennes multiples (NEM), notamment le syndrome NEM de type 1 (NEM 1), de type 2A (NEM 2A), de type 2B (NEM 2B) et de type 4 (NEM 4).
Les symptômes varient selon les glandes touchées.
Des tests de dépistage génétiques peuvent être pratiqués pour confirmer un diagnostic et identifier quels membres de la famille souffrent de néoplasies endocriniennes multiples.
Aucun traitement curatif n’est disponible, mais les médecins traitent les modifications dans chaque glande au fur et à mesure de leur apparition, soit par chirurgie, soit par médicaments pour contrôler la production hormonale excessive.
Les néoplasies endocriniennes multiples peuvent apparaître chez les nourrissons ou chez les personnes tout au long de la vie. Ces syndromes sont généralement héréditaires.
Les formes tumorales et hypertrophiques (par croissance glandulaire excessive) produisent souvent des hormones en excès. Bien que ces formes puissent apparaître simultanément dans plusieurs glandes, les anomalies surviennent souvent de manière successive.
Les néoplasies endocriniennes multiples sont dues à des mutations génétiques, qui sont généralement héritées d’un parent. Un seul gène a été reconnu responsable de NEM 1. Des altérations d’un gène différent ont été constatées chez les personnes atteintes de NEM 2A et 2B, et un troisième gène est responsable de NEM 4.
Types de syndromes de NEM
Il existe quatre types de néoplasie endocrinienne multiple, appelés NEM 1, NEM 2A, NEM 2B et NEM 4, bien que les différents types puissent parfois se recouper.
NEM de type 1
Dans les NEM 1, au moins deux glandes des glandes suivantes sont tumorales ou ont une croissance et une activité excessives :
Les parathyroïdes (petites glandes situées près de la thyroïde à la base du cou)
Le pancréas
Les glandes surrénales (moins souvent touchées)
Presque toutes les personnes atteintes de néoplasie endocrinienne multiple de type 1 ont des tumeurs des parathyroïdes. La plupart des tumeurs sont non cancéreuses, mais elles entraînent une hyperproduction d’hormone parathyroïdienne (hyperparathyroïdie primaire). L’hyperproduction d’hormone parathyroïdienne provoque, en général, une élévation de la calcémie qui peut être à l’origine de calculs rénaux.
De nombreuses personnes (30 à 90 %) atteintes de NEM de type 1 ont aussi des tumeurs des cellules produisant des hormones du pancréas (îlots de Langerhans ; tumeurs neuroendocriniennes pancréatiques).
Plus de la moitié des tumeurs à cellules insulaires entraîne une production excessive d’acide par l’estomac. En général, les tumeurs sécrétant de la gastrine provoquent l’apparition d’ulcères gastroduodénaux, qui se compliquent souvent de saignements, de perforation avec libération du contenu gastrique dans l’abdomen ou d’obstruction gastrique. Les niveaux élevés d’acide bloquent l’activité des enzymes pancréatiques, ce qui induit une diarrhée composée de selles grasses et malodorantes (stéatorrhée). Certaines de ces tumeurs produisent beaucoup d’insuline, ce qui diminue fortement le taux de glucose dans le sang (hypoglycémie), surtout si les personnes sont à jeun depuis plusieurs heures. Les autres tumeurs à cellules insulaires peuvent produire d’autres hormones, comme le polypeptide intestinal vasoactif, qui peuvent provoquer une diarrhée grave avec déshydratation. Certaines tumeurs des cellules insulaires ne produisent aucune hormone.
Certaines tumeurs des cellules insulaires, de nature maligne, peuvent diffuser (métastaser) à d’autres parties de l’organisme. Chez les personnes qui présentent des NEM de type 1, les tumeurs cancéreuses des îlots de Langerhans ont tendance à croître plus lentement que chez les personnes qui ne présentent pas cette affection.
Chez certaines personnes qui présentent des NEM de type 1, des tumeurs hypophysaires se développent. Certaines de ces tumeurs sécrètent de la prolactine, une hormone qui entraîne des anomalies du cycle menstruel et souvent des sécrétions mammaires (galactorrhée) chez les femmes qui n’allaitent pas, ainsi qu’une diminution de la libido et une dysfonction érectile (impuissance) chez les hommes. D’autres tumeurs sécrètent de l’hormone de croissance, ce qui induit une acromégalie. Une faible proportion des tumeurs hypophysaires produit de la corticotropine, qui stimule excessivement les surrénales, ce qui entraîne une production par celles-ci de taux élevés d’hormones corticoïdes et provoque un syndrome de Cushing. De rares cancers hypophysaires ne sécrètent aucune hormone (formes non sécrétantes). Certaines tumeurs hypophysaires provoquent des maux de tête, des troubles de la vision et des signes d’insuffisance hypophysaire par compression des structures cérébrales adjacentes.
Chez certaines personnes qui souffrent de NEM de type 1, des tumeurs ou une hypertrophie accompagnée d’hyperactivité des glandes surrénales se développent. Un faible pourcentage de personnes développe un type différent de tumeurs, appelées tumeurs carcinoïdes. Dans certains cas, des excroissances sous-cutanées bénignes apparaissent.
Les femmes atteintes de NEM de type 1 peuvent présenter un risque accru de cancer du sein.
NEM de type 2A
Les personnes qui ont des NEM de type 2A ont des tumeurs ou une croissance excessive (hyperplasie), avec hyperactivité de 2 ou 3 des glandes suivantes :
Les parathyroïdes
Parfois, un trouble cutané prurigineux appelé lichen amyloïde survient chez les personnes souffrant de NEM de type 2A. La maladie de Hirschsprung est présente chez 2 à 5 % des personnes atteintes de NEM de type 2A.
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Image publiée avec l’aimable autorisation de la Dre Karen McKoy.
Un cancer médullaire de la thyroïde se développe dans presque tous les cas de NEM de type 2A. Environ 40 à 50 % développent certaines tumeurs des glandes surrénales (phéochromocytomes) qui augmentent généralement la tension artérielle par production d’adrénaline et d’autres substances. Cette hypertension artérielle peut être continue ou intermittente, mais est souvent très grave.
Certaines personnes qui souffrent de NEM de type 2A sont donc atteintes d’hyperparathyroïdie. Les taux élevés de parathormone peuvent augmenter la calcémie. L’augmentation de calcium est souvent asymptomatique, mais provoque la formation de calculs rénaux dans environ 25 % des cas.
NEM de type 2B
Les néoplasies endocriniennes multiples de type 2B comprennent :
Excroissances autour des nerfs (névromes)
De nombreuses personnes atteintes de NEM de type 2B ne présentent pas d’antécédents familiaux. Dans ces cas, la maladie est due à un nouveau défaut génétique (mutation génétique).
Le cancer médullaire de la thyroïde qui survient dans les NEM de type 2B a tendance à se développer à un âge précoce. Il a été identifié chez des nouveau-nés de 3 mois. Dans le syndrome NEM de type 2B, les cancers médullaires de la thyroïde se développent et se propagent plus rapidement que dans le syndrome NEM de type 2A.
La plupart des personnes atteintes de NEM de type 2B développent des névromes muqueux. Les névromes apparaissent sous forme de nodules translucides autour des lèvres, de la langue et le long de la muqueuse buccale. Ils peuvent aussi se former au niveau des paupières, des conjonctives ou de la cornée. Les paupières et les lèvres peuvent s’épaissir, et les lèvres peuvent se retrousser (éversion des lèvres).
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Les troubles du tube digestif entraînent une constipation ou une diarrhée. Parfois, les anses du colon deviennent volumineuses et dilatées (mégacôlon). Ces modifications sont probablement secondaires à la présence de neurinomes des fibres nerveuses intestinales.
Les personnes qui souffrent de NEM de type 2B ont souvent des anomalies de la colonne vertébrale, notamment au niveau des courbures. Elles peuvent aussi présenter des anomalies des os du crâne, des pieds et des cuisses. La plupart des personnes atteintes de NEM 2B ont des membres longs et des articulations lâches et semblent assez minces. Certaines de ces anomalies sont similaires à celles qui surviennent dans le syndrome de Marfan.
NEM de type 4
Le syndrome NEM de type 4 est similaire au syndrome NEM de type 1, mais il est dû à une anomalie dans un gène différent et est beaucoup moins fréquent. Les personnes atteintes de NEM de type 4 développent des tumeurs au niveau de :
Glandes parathyroïdes
Pancréas
Hypophyse
Chez les personnes atteintes de NEM de type 4, une seule glande parathyroïde est généralement touchée. Dans le syndrome NEM de type 1, plusieurs glandes parathyroïdes sont touchées. De plus, les personnes atteintes de NEM de type 4 ne présentent pas les mêmes symptômes cutanés que les personnes atteintes de NEM de type 1.
Diagnostic des syndromes de NEM
Analyses génétiques
Taux d’hormones dans le sang et l’urine
Parfois, examens d’imagerie
Des tests sont disponibles pour identifier l’anomalie génétique dans chaque néoplasie endocrinienne multiple. Les médecins pratiquent généralement ces tests génétiques chez les personnes qui ont une des tumeurs typiques des néoplasies endocriniennes multiples et chez les membres de la famille de personnes présentant déjà un diagnostic de l’un des syndromes. Le dépistage des membres de la famille, parfois même avant la naissance, est particulièrement important puisque près de la moitié des enfants qui ont une néoplasie endocrinienne multiple héritent de la maladie. Dans de rares cas, une personne présentant des néoplasies endocriniennes multiples peut avoir des résultats d’analyses génétiques normaux.
Des analyses de sang et d’urine sont réalisées pour détecter des taux d’hormones élevés.
Des examens d’imagerie, tels qu’échographie, tomodensitométrie (TDM), imagerie par résonance magnétique (IRM), et tomographie par émission de positrons (TEP) sont également nécessaires pour aider les médecins à déterminer les localisations des tumeurs.
Traitement des syndromes de NEM
Ablation de la tumeur
Souvent ablation de la thyroïde
Traitements
Il n’existe de traitement général pour aucun de ces syndromes. Les médecins traitent les anomalies de chaque glande séparément.
Lorsque c’est possible, la tumeur est enlevée chirurgicalement. Certaines petites tumeurs des cellules des îlots de Langerhans ne sont pas retirées immédiatement, mais elles sont surveillées pour voir si leur taille augmente et sont traitées si elles deviennent suffisamment grandes pour causer des problèmes. Avant l’ablation, ou si celle-ci n’est pas possible, les médecins administrent des médicaments pour corriger le déséquilibre hormonal provoqué par l’hyperactivité de la glande. En cas de glandes excessivement hypertrophiques et hyperactives, mais non néoplasiques, le traitement comprend l’administration de médicaments qui bloquent les effets d’un tel hyperfonctionnement.
Le cancer médullaire de la thyroïde étant mortel en l’absence de traitement, le médecin conseillera probablement l’ablation chirurgicale préventive de la thyroïde si les tests génétiques ont montré des signes de NEM de type 2A ou 2B. Cette chirurgie préventive est réalisée même si le diagnostic de cancer médullaire de la thyroïde n’a pas été posé avant la chirurgie. Contrairement aux autres formes de cancers thyroïdiens, cette forme agressive ne cède pas au traitement à l’iode radioactif. Après ablation de la thyroïde, les personnes doivent prendre de l’hormone thyroïdienne à vie. Si le cancer de la thyroïde s’est propagé, d’autres traitements (tels qu’une chimiothérapie ou d’autres médicaments) peuvent parfois contribuer à prolonger la vie des personnes. Les phéochromocytomes doivent être enlevés chirurgicalement une fois que la tension artérielle des personnes est contrôlée avec des médicaments appropriés.
Comme les tumeurs peuvent ne pas se développer toutes en même temps, les personnes atteintes de néoplasies endocriniennes multiples peuvent devenir anxieuses et s’inquiéter du moment où une autre tumeur va se développer, ou de la possibilité de développement d’une nouvelle tumeur. Une surveillance périodique avec des analyses de sang et des examens d’imagerie est importante, mais peut ajouter à l’anxiété. Des conseils peuvent être nécessaires pour aider les personnes à mieux comprendre leur maladie et à gérer cette anxiété.
