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Rétinopathie diabétique

Par Sunir J. Garg, MD, FACS

La rétinopathie diabétique est une lésion de la rétine (structure transparente et sensible à la lumière qui se situe à l’arrière de l’œil) causée par le diabète.

  • Les vaisseaux sanguins de la rétine peuvent présenter une fuite de sang et de fluide.

  • De nouveaux vaisseaux sanguins peuvent se développer, et parfois causer une hémorragie, la formation de tissu cicatriciel ou un décollement de la rétine.

  • Le diagnostic se fonde sur l’examen de l’œil après la dilatation de la pupille avec un collyre.

  • Le contrôle de la glycémie et de la tension artérielle est important pour les personnes souffrant de rétinopathie diabétique ou qui risquent de la développer.

  • Les traitements au laser et les injections intraoculaires peuvent habituellement réduire la fuite de sang et de fluide des vaisseaux sanguins, et donc prévenir ou retarder des lésions supplémentaires.

Le diabète sucré fait partie des causes principales de cécité aux Etats-Unis et dans d’autres pays développés, particulièrement chez les adultes en âge de travailler. Après plusieurs années, certains changements surviennent dans la rétine chez presque toutes les personnes souffrant de diabète, indépendamment du traitement à l’insuline. Les personnes souffrant de diabète et d'hypertension artérielle sont plus à risque de développer une rétinopathie diabétique, puisque ces deux affections ont tendance à altérer la rétine. La grossesse peut aggraver la rétinopathie diabétique.

L’élévation du taux de glucose dans le sang (hyperglycémie) rend plus fragiles les parois des vaisseaux sanguins de petit diamètre, notamment ceux de la rétine, et les prédisposent aux lésions. Les vaisseaux sanguins rétiniens altérés laissent diffuser le sang et le fluide dans la rétine.

L’étendue de la rétinopathie et de la perte de vision est liée principalement aux facteurs suivants :

  • Niveau de contrôle de la glycémie

  • Niveau de contrôle de la tension artérielle

  • Durée du diabète

En général, la rétinopathie apparaît 5 ans après le développement du diabète de type 1. Puisque le diagnostic du diabète de type 2 peut ne pas se faire pendant des années, la rétinopathie peut être présente au moment où les personnes souffrant de ce diabète reçoivent le diagnostic de diabète de type 2.

Symptômes

Le diabète sucré peut entraîner 2 types de trouble oculaire. La rétinopathie diabétique non proliférative survient en premier. La rétinopathie diabétique proliférative survient après la rétinopathie diabétique non proliférative et est plus sévère.

Rétinopathie diabétique non proliférative

Dans la rétinopathie diabétique non proliférative, de petits vaisseaux sanguins rétiniens développent des fuites de fluide ou de sang et peuvent former de petits gonflements. Les régions de la rétine affectées par la fuite peuvent se gonfler, causant des lésions à certaines parties du champ visuel. Dans un premier temps, les conséquences sur la vision sont minimes, mais augmentent progressivement. Des taches aveugles, généralement non perçues par les patients, peuvent se former. Elles sont mises en évidence par des examens appropriés. Si la diffusion a lieu près de la macula, la vision centrale peut être floue. L’épaississement de la macula (œdème maculaire), dû à la diffusion de liquide à travers les vaisseaux sanguins, peut entraîner une baisse significative de l’acuité visuelle. Cependant, les personnes affectées peuvent ne pas présenter de perte de vision, même avec une rétinopathie avancée.

Rétinopathie diabétique proliférative

Dans la rétinopathie proliférative, les lésions rétiniennes stimulent le développement de nouveaux vaisseaux sanguins. Ces néovaisseaux anormaux se développent, et entraînent parfois une hémorragie ou la formation de tissu cicatriciel. Ces cicatrices extensives peuvent entraîner un décollement de rétine ( Décollement de la rétine). La rétinopathie proliférative a tendance à entraîner une baisse d’acuité visuelle plus importante que la forme non proliférative. Elle peut causer une cécité presque totale ou totale en raison d'une importante hémorragie dans l’humeur vitrée (substance gélatineuse qui remplit la partie postérieure du globe oculaire) ou d'un type de décollement rétinien appelé décollement rétinien par traction. Le développement de nouveaux vaisseaux sanguins peut aussi causer un type de glaucome douloureux (glaucome néovasculaire). L’œdème maculaire peut causer une perte de vision importante. Les symptômes de la rétinopathie diabétique proliférative peuvent comprendre une vision floue, des taches noires ou des éclairs dans le champ de la vision et une perte de vision subite, sévère et indolore.

Diagnostic

Le médecin pose le diagnostic de rétinopathie non proliférative ou proliférative lors de l’examen de la rétine avec un ophtalmoscope. Les médecins réalisent une angiographie à la fluorescéine (voir Examens pour les maladies des yeux : Angiographie) pour aider à déterminer le site de la fuite ainsi que les régions de diminution du flot sanguin et les régions de néovascularisation anormale, pour déterminer l'étendue de la rétinopathie, pour permettre d'élaborer un plan de traitement et pour surveiller les résultats du traitement. Les médecins prennent des photos en couleur de la rétine durant l’angiographie à la fluorescéine. La tomographie à cohérence optique peut aider à évaluer la sévérité de l’œdème maculaire et évaluer la réaction du patient au traitement.

Prévention

La meilleure prévention de la rétinopathie diabétique est basée sur un contrôle strict de la glycémie et de la tension artérielle. Les personnes diabétiques doivent subir un examen ophtalmologique annuel (au cours duquel la pupille est dilatée à l'aide de collyre) de manière à dépister la rétinopathie et à instaurer un traitement dès que possible. Les femmes enceintes qui ont le diabète doivent subir des examens de l’œil environ tous les 3 mois.

Traitement

Le traitement a pour but de contrôler la glycémie et la tension artérielle. Les personnes souffrant d’œdème maculaire reçoivent des injections de certains médicaments (par exemple, ranibizumab, pegaptanib, bevacizumab ou parfois triamcinolone). Traiter l’œdème maculaire peut améliorer la vision. D'autres traitements incluent la photocoagulation au laser, qui consiste à focaliser un faisceau laser à l’intérieur de l’œil, sur la rétine, pour ralentir le développement de néo-vaisseaux anormaux et pour diminuer la fuite. La photocoagulation au laser doit être réalisée plusieurs fois. Si une hémorragie importante survient à partir des vaisseaux anormaux, il est possible de réaliser une vitrectomie. Grâce à cette intervention, le sang est retiré de la cavité vitréenne. Souvent, la vision s’améliore après une vitrectomie pour hémorragie du corps vitré, mais aussi après vitrectomie pour décollement de la rétine. Le traitement par laser améliore rarement la vision, mais il évite en général l’aggravation. De nouveaux traitements faisant actuellement l'objet d'investigations comprennent la mise en place d’un implant dans l’œil pour y libérer un taux constant de corticostéroïde.

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