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Obstruction des artères rénales

Par Zhiwei Zhang, MD, Associate Professor of Medicine;Attending Nephrologist, Loma Linda University;VA Loma Linda Healthcare System

  • Un rétrécissement (sténose) progressif ou soudain, ou une obstruction complète (occlusion) peuvent affecter les artères qui irriguent le rein droit ou gauche, leurs branches ou une association de celles-ci.

  • Il peut en résulter une insuffisance rénale ou une hypertension artérielle.

  • Un examen d’imagerie peut montrer le rétrécissement ou l’obstruction.

  • L’élimination d’une obstruction ou l’élargissement d’une artère rétrécie peuvent être possibles et utiles.

Il existe deux artères rénales : l’une irrigue le rein droit, l’autre le gauche. Toutes deux se branchent sur d’autres artères de plus petit calibre.

Un rétrécissement progressif de l’une des artères rénales ou des deux peut provoquer une hypertension artérielle ou une aggravation de l’hypertension artérielle antérieurement contrôlée. La tension artérielle peut demeurer élevée malgré un traitement par de multiples antihypertenseurs. Chez les personnes présentant une sténose artérielle rénale, un traitement de l’hypertension par un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, peut provoquer une détérioration rapide de la fonction rénale. Cet effet est réversible si le traitement est rapidement arrêté.

Causes

L’obstruction de l’artère rénale, ou de l’une de ses branches de gros ou moyen calibre, est rare. Les causes sont les suivantes :

  • Mouvement d’un caillot sanguin provenant d’une autre partie de l’organisme dans l’artère rénale

  • Formation d’un caillot sanguin dans l’artère rénale

  • Déchirure dans la paroi intérieure de l’aorte ou de l’artère rénale

  • Épaississement des parois de l’artère rénale

Le plus souvent, l’obstruction survient lorsqu’un thrombus d’origine extra-rénale se détache (devenant un embole) et se loge dans l’artère rénale. Ces types de thrombus sont le plus souvent des fragments d’autres caillots plus gros présents dans les cavités cardiaques, ou proviennent de la rupture d’un dépôt graisseux (athérome) dans l’aorte ( Maladie athéro-embolique rénale).

L’obstruction peut aussi résulter de la formation d’un caillot, à l’intérieur même de l’artère rénale, généralement là où celle-ci a été lésée. Certaines techniques médicales sont à l’origine de traumatismes artériels aigus, telles qu’une intervention chirurgicale, une angiographie ou encore une angioplastie. De plus, un thrombus peut se constituer dans une artère rénale qui a été progressivement blessée ou endommagée par l’athérosclérose, une artérite (inflammation des artères) ou un anévrisme (dilatation progressive de la paroi artérielle).

Une déchirure d’une couche de la paroi artérielle aortique ou rénale peut provoquer une obstruction aiguë du flux sanguin. Une déchirure peut aussi aboutir à la rupture de l’artère. L’accumulation de matériel adipeux (athérosclérose), ou la formation de matériel fibreux (fibrodysplasie), sont à l’origine d’un épaississement et d’une diminution de l’élasticité de la paroi artérielle, prédisposant celle-ci à se rompre. Ces troubles peuvent entraîner un rétrécissement significatif et une obstruction partielle des artères rénales, même en l’absence de thrombus. Lorsqu’un rétrécissement ou une obstruction se produit sans la présence de thrombus, l’affection est appelée sténose des artères rénales.

Symptômes

En général, l’obstruction partielle des artères rénales est asymptomatique. Si l’obstruction est soudaine et totale, une douleur continue peut se manifester dans la région lombaire ou parfois dans la partie inférieure de l’abdomen. L’obstruction complète peut entraîner fièvre, nausées, vomissements et douleur lombaire. L’obstruction entraîne rarement un saignement colorant l’urine en rouge ou brun foncé. L’obstruction complète des deux artères rénales ou de l’une d’elles, chez les personnes qui n’ont plus qu’un seul rein, entraîne l’arrêt de la production d’urine et bloque les reins (une pathologie dénommée lésion rénale aiguë).

Une obstruction liée à la migration d’un thrombus dans l’une des branches de l’artère rénale implique que les personnes peuvent avoir d’autres caillots dans des vaisseaux d’autres parties de l’organisme, telles que les intestins, le cerveau ou la peau des doigts et des orteils. Ces caillots peuvent être à l’origine de douleurs dans ces zones, ainsi que de la formation de petits ulcères, de gangrène ou d’un petit accident vasculaire cérébral.

Lorsque l’obstruction se développe lentement, les symptômes se développent aussi plus lentement. Les personnes peuvent développer une hypertension artérielle qui est difficile à contrôler, malgré un traitement optimal. Une grande variété de symptômes de la maladie rénale chronique peut également se manifester, dont une asthénie, des nausées, une perte d’appétit, des démangeaisons et des difficultés de concentration. Les symptômes sont provoqués par les dysfonctions des muscles, du cerveau, des nerfs, du cœur, du tube digestif et de la peau.

Diagnostic

Les médecins peuvent suspecter une obstruction à cause de ces symptômes. Les analyses de laboratoire, telles que la numération formule sanguine, les tests sanguins de la fonction rénale et l’analyse d’urine (examen microscopique direct de l’urine) peuvent apporter d’autres indices.

Comme aucun des symptômes ou des analyses de laboratoire ne permet d’identifier une obstruction de manière spécifique, les médecins ont besoin de prescrire des examens d’imagerie des reins. Une angiographie par tomodensitométrie (TDM), une angiographie par résonance magnétique (ARM), une échographie Doppler et une scintigraphie de perfusion peuvent montrer une absence ou une diminution du flux sanguin vers le rein affecté. Tous ces examens présentent des avantages et des inconvénients. Par exemple, l’angiographie par TDM et l’angiographie par RM sont très précises. Toutefois, l’angiographie par TDM implique l’utilisation d’un colorant radio-opaque injecté par voie intraveineuse (agent de contraste), qui accroît le risque d’atteinte rénale chez les personnes souffrant d’une détérioration de la fonction rénale. L’angiographie par RM implique l’utilisation d’un agent de contraste injecté par voie intraveineuse (le gadolinium), qui accroît le risque de fibrose néphrogénique systémique chez les personnes souffrant d’une détérioration de la fonction rénale. La fibrose néphrogénique systémique provoque la formation de tissu cicatriciel dans tout l’organisme et n’est pas facilement réversible ou guérie.

L’artériographie est l’examen le plus précis que les médecins peuvent employer pour confirmer le diagnostic. Lors d’une artériographie, un cathéter est inséré dans une artère, ce qui peut parfois endommager celle-ci. En outre, comme dans une angiographie par TDM, l’artériographie implique l’utilisation d’un colorant radio-opaque qui accroît le risque de lésion rénale. L’artériographie n’est pratiquée que si les médecins envisagent une intervention chirurgicale ou une angioplastie pour lever l’obstruction. Les médecins peuvent apprécier le rétablissement de la fonction rénale en répétant à intervalles fréquents des analyses de sang qui mesurent la fonction rénale.

Parfois, des examens supplémentaires comme l’échocardiographie sont pratiqués pour déterminer la cause des caillots de sang.

Pronostic

Bien que le traitement puisse améliorer la fonction rénale, celle-ci n’est en général jamais complètement restaurée. Le pronostic est défavorable lorsque l’artère est obstruée par des caillots qui se sont formés dans d’autres parties de l’organisme (comme par exemple le cœur). Ces caillots sont susceptibles de migrer vers d’autres parties de l’organisme (comme par exemple le cerveau ou l’intestin) et y provoquer des anomalies.

Traitement

Le traitement vise à prévenir toute autre dégradation du flux sanguin et à rétablir toute obstruction de ce dernier. Les éventuels caillots de sang sont généralement traités par des anticoagulants ( Caillots sanguins et médicaments : une relation complexe). Ces médicaments sont d’abord administrés par voie intraveineuse puis par voie orale pendant des périodes plus longues, parfois pendant plusieurs mois ou plus longtemps. Les anticoagulants préviennent l’augmentation du volume du caillot initial et la formation de nouveaux caillots. Les médicaments qui dissolvent les caillots (fibrinolytiques ou thrombolytiques, Caillots sanguins et médicaments : une relation complexe) peuvent être plus efficaces que les anticoagulants. Cependant, les fibrinolytiques n’améliorent la fonction rénale que lorsque l’artère n’est pas totalement obstruée, ou lorsque les caillots peuvent être rapidement dissous. Après 30 à 60 minutes d’obstruction totale, les lésions peuvent être définitives. Les fibrinolytiques ne peuvent s’avérer utiles que s’ils sont administrés dans les 3 heures.

On réalise parfois une intervention chirurgicale pour ouvrir l’artère obstruée par le caillot, mais un tel traitement comporte un risque accru de complications et de mort. De plus, il n’améliore pas plus la fonction rénale que les seuls anticoagulants ou fibrinolytiques. On préfère presque toujours le traitement médicamenteux à la chirurgie. Toutefois, si une lésion en est la cause, l’artère doit être réparée chirurgicalement.

Pour éliminer l’obstruction due à l’athérosclérose ou à la dysplasie fibromusculaire d’une artère rénale, les médecins peuvent introduire un cathéter à ballonnet dans l’artère fémorale au niveau de l’aine et le remonter jusqu’à l’artère rénale. Le ballonnet est alors gonflé pour éliminer l’obstruction. Cette technique est appelée angioplastie transluminale percutanée. Au cours de cette procédure, les médecins peuvent mettre en place dans l’artère un tube creux et court (stent) pour prévenir une nouvelle obstruction. Dans les cas où l’angioplastie se révèle inefficace, une intervention chirurgicale est pratiquée pour éliminer ou contourner l’obstruction provoquée par l’athérosclérose ou la dysplasie fibromusculaire.

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