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Vertiges

Par Debara L. Tucci, MD, MS, MBA , Professor, Head and Neck Surgery & Communication Sciences, Duke University Medical Center

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Vertige est un terme imprécis que les patients utilisent pour décrire diverses sensations associées au vertige, dont les suivantes

  • Lipothymie (une sensation de syncope imminente)

  • Étourdissements

  • Sentiment de déséquilibre ou d'instabilité

  • Sentiment vague d'avancer comme dans de l'eau ou un espace extérieur très vaste

  • Une sensation de rotation

Le vertige est une fausse sensation de mobilité du patient ou de l'environnement. Généralement, le mouvement perçu est rotatoire, une sensation de toupie ou de roue qui tourne, mais certains patients se sentent simplement comme poussés d'un côté. Le vertige n'est pas un diagnostic, c'est la description d'une sensation.

Ces deux sensations peuvent être accompagnées de nausées et de vomissements et/ou de difficultés d'équilibre et à la marche.

Peut-être parce que ces sensations sont difficiles à décrire par des mots, les patients utilisent souvent " vertiges ", ou " perte d’équilibre " et d’autres termes interchangeables de façon inconstante. Des patients qui présentent la même affection sous-jacente peuvent décrire leurs symptômes très différemment. Un patient peut même donner différentes descriptions du même événement " vertigineux " au cours d’une consultation donnée selon la manière dont la question est posée. Du fait de cette discordance, bien que les vertiges semblent être une composante clairement identifiée de l'instabilité, de nombreux médecins préfèrent considérer les deux symptômes ensemble.

De quelque manière qu'ils soient décrits, les vertiges et l'instabilité peuvent être traumatisants et même invalidants, en particulier lorsqu'ils sont accompagnés de nausées et de vomissements. Ces symptômes entraînent des problèmes en cas d'activités exigeantes ou dangereuses, comme conduire, piloter un avion ou manœuvrer des engins de chantier.

Les vertiges représentent environ 5 à 6% des consultations médicales. Ils peuvent survenir à tout âge mais deviennent plus fréquents avec l’âge; ils affectent environ 40% des personnes de plus 40 ans à un moment ou un autre. Les vertiges peuvent être temporaires ou chroniques. Les vertiges chroniques, définis comme durant > 1 mois, sont plus fréquents chez les personnes âgées.

Physiopathologie

Le système vestibulaire est le principal système neurologique impliqué dans l'équilibration. Ce système comprend

  • L'appareil vestibulaire de l'oreille interne

  • Le 8e nerf crânien (cochléovestibulaire), qui véhicule les signaux de l'appareil vestibulaire vers les voies centrales du système

  • Les noyaux vestibulaires du tronc cérébral et le cervelet

L’atteinte de l’oreille interne ou du 8e nerf crânien est considérée comme périphérique. Celles des noyaux vestibulaires et de leurs voies du tronc cérébral et du cervelet sont considérées centrales.

L'équilibration intègre aussi les afférences visuelles et les afférences proprioceptives des nerfs périphériques (via la moelle épinière). Le cortex cérébral reçoit des informations provenant de centres sous-jacents et les intègre pour donner la perception du mouvement.

Appareil vestibulaire

La perception de la stabilité, du mouvement et de la pesanteur prend son origine dans l'appareil vestibulaire, qui est constitué de

  • 3 canaux semi-circulaires

  • 2 organes otolithiques, saccule et utricule

Le mouvement rotatoire provoque un flux d'endolymphe dans le canal semi-circulaire orienté dans le plan du mouvement. Selon la direction du flux, le mouvement endolymphatique stimule ou inhibe les décharges neuronales des cellules ciliées bordant le canal. Des cellules ciliées similaires du saccule et de l'utricule sont intriquées dans une matrice de cristaux de carbonate de Ca (otolithes). La déflexion des otolithes par la pesanteur stimule ou inhibe le débit neuronal des cellules ciliées qui leur sont attachées.

Étiologie

Il existe de nombreuses causes structurelles (traumatisme, tumeurs, dégénérescences), vasculaires, infectieuses, toxiques (notamment liées à la drogue) et idiopathiques ( Quelques causes de vertiges et de troubles de l'équilibre), mais seul un petit pourcentage des cas est provoqué par un trouble grave.

Les causes les plus fréquentes de perte d'équilibre avec vertigesimpliquent certains composants du système vestibulaire périphérique:

Moins souvent, la cause est une affection vestibulaire centrale (le plus souvent migraine), un trouble avec un effet plus global sur la fonction cérébrale, une affection psychiatrique ou un trouble affectant les afférences visuelles ou proprioceptives. Parfois, aucune cause ne peut être retrouvée.

Les causes les plus fréquentes de vertiges sans vertige vrai sont moins évidentes mais elles ne sont pas généralement otologiques et sont souvent les suivantes

  • Effets de médicaments

  • Multifactorielles ou idiopathique

Les troubles non neurologiques avec un effet plus global sur la fonction cérébrale se manifestent parfois par une perte d'équilibre et rarement par des vertiges. Ces troubles sont généralement dus à un manque de certains substrats (p. ex., O2, glucose) provoqué par une hypotension, une hypoxémie, une anémie ou une hypoglycémie; dans les cas graves, certains de ces troubles peuvent se manifester par une syncope. De plus, certaines modifications hormonales (p. ex., comme dans les maladies de la thyroïde, les menstruations, la grossesse) peuvent causer des pertes d'équilibre. De nombreux médicaments actifs sur le SNC peuvent provoquer des pertes d'équilibre indépendamment de tout effet toxique sur le système vestibulaire.

Parfois, vertiges et pertes d'équilibre peuvent être psychogènes. Les patients qui présentent une attaque de panique, un syndrome d'hyperventilation, une anxiété ou une dépression peuvent se plaindre de sensation de vertiges.

Chez les patients âgés, la perte d'équilibre est souvent multifactorielle secondaire aux effets indésirables des médicaments et à la diminution liée à l'âge des capacités visuelles, vestibulaires et proprioceptives. Deux des causes les plus fréquentes sont des troubles spécifiques de l'oreille interne: les vertiges positionnels paroxystiques bénins et la maladie de Ménière.

Quelques causes de vertiges et de troubles de l'équilibre

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Pathologies du système vestibulaire périphériquea,b

Intense, bref (< 1 min) vertige déclenché par le mouvement de la tête dans une direction spécifique

Le nystagmus a une latence de 1–10 s, est fatigable et est en torsion, battant du côté de l'oreille la moins excitée

Les lunettes de frenzel sont nécessaires pour éviter la fixation visuelle

L'audition et examen neurologique intacts

Manœuvre de Dix-Hallpike pour déclencher nystagmus positionnel caractéristique

Épisodes récurrents d'acouphènes unilatéraux, de perte auditive, de plénitude d'oreille

Audiogramme

IRM rehaussée au gadolinium pour exclure d'autres causes

Neuronite vestibulaire (cause virale suspectée)

Vertiges intenses, brusques, invalidants sans perte auditive ni d'autres signes

Persiste jusqu'à 1 semaine, avec atténuation progressive des symptômes

Un vertige positionnel peut en résulter

Bilan clinique

IRM rehaussée au gadolinium

Labyrinthite (virale ou bactérienne)

Perte d'audition, acouphènes

TDM de l'os temporal lorsqu'une infection purulente est suspectée

IRM rehaussée au gadolinium en cas de perte de l'audition et d'acouphènes unilatéraux

Otite moyenne (aiguë ou chronique, parfois avec cholestéatome)

Douleurs d'oreille, examen de l'oreille anormal, dont un écoulement en cas d'otite chronique

Antécédents d'infection

Bilan clinique

TDM en cas de cholestéatome pour éliminer une fistule d'un canal semi-circulaire

Traumatisme (p. ex., perforation tympanique, contusion labyrinthique, fistule périlymphatique, fracture de l'os temporal, postcommotionnel)

Traumatismes évidents dans l'anamnèse

Autres signes suivant la localisation et l'extension des lésions

TDM suivant la cause et les signes

Perte auditive lentement progressive, acouphènes, vertige, déséquilibre

Rarement, engourdissement facial et/ou parésie faciale

Audiogramme

IRM rehaussée au gadolinium en cas d'asymétrie auditive marquée une asymétrie ou des acouphènes unilatéraux

Traitement par aminosides récemment institué, habituellement avec surdité bilatérale et déficit vestibulaire

Bilan clinique

Bilan vestibulaire avec électronystagmographie et épreuves rotatoires

Zona (herpes zoster) auriculaire (syndrome de Ramsay Hunt)

Touche également le ganglion géniculé, de sorte qu'une parésie faciale et qu'un trouble du goût se manifestent associés à la perte auditive

Vertiges possibles mais pas typiques

Vésicules présentes sur le pavillon de l'oreille et dans le conduit auditif

Bilan clinique

Mal chronique des transports (mal de débarquement)

Symptomatologie persistante après un mal aigu des transports

Bilan clinique

Troubles des voies vestibulaires centralesd

Hémorragie ou infarctus du tronc cérébral

Début brutal

Atteinte de l'artère cochléaire pouvant provoquant des symptômes otologiques

Imagerie immédiate

IRM rehaussée au gadolinium si disponible, sinon TDM

Hémorragie ou infarctus cérébelleux

Début soudain, avec ataxie et autres signes cérébelleux, souvent céphalées

Se détériore rapidement

Imagerie immédiate

IRM rehaussée au gadolinium si disponible, sinon TDM

Vertige épisodique, récidivant, habituellement sans symptomatologie auditive unilatérale (il peut y avoir des acouphènes qui sont habituellement bilatéraux)

Possibles céphalées, mais souvent antécédents personnels ou familiaux de migraine

Photophobie, phonophobie, auras visuelles ou autres possibles, aidant au diagnostic

Habituellement, examen clinique mais avec une imagerie pour éliminer d'autres causes

Essai de prévention de la migraine

Déficits variés du SNC, moteurs et sensoriels, avec des rémissions et des aggravations récurrentes

IRM rehaussée au gadolinium du cerveau et de la moelle

Dissection de l'artère vertébrale

Souvent douleurs de la tête et du cou

Angio-IRM

Insuffisance vertébrobasilaire

Brefs épisodes intermittents, parfois avec drop attack, troubles visuels, confusion

Angio-IRM

Perturbation globale fonctionnelle du SNCe

Pâleur, faiblesse, parfois selles sanglantes (hème-positives)

NFS

Médicaments actifs sur le SNCf (non ototoxiques)

Médicament récemment institué ou dont la dose a été augmentée; de nombreux médicaments, en particulier chez un patient âgé

Symptômes non liés à la mobilisation ou à la position

Parfois, taux de médicament (certains anticonvulsivants)

Essai de sevrage

Hypoglycémie (habituellement provoquées par les médicaments antidiabétiques)

Récente augmentation des doses

Parfois, sueurs

Glycémie par piqûre digitale (pendant les symptômes si possible)

Hypotension (causée par des maladies cardiaques, antihypertenseurs, pertes de sang, déshydratation ou plusieurs causes d'hypotension orthostatique dont le syndrome de tachycardie posturale orthostatique et autres dysautonomies)

Symptomatologie lors du lever, parfois avec stimulation vagale (p. ex., miction) mais pas lors des mouvements de tête ou en position couchée

Le tableau clinique peut-être dominé par la cause (p. ex., pertes de sang, diarrhée)

Signes généraux orthostatiques, parfois à l'aide de tests sur table basculante, ECG

Autres tests visant la cause suspectée

Tachypnée

Souvent antécédents de maladie pulmonaire

Oxymétrie pulsée

Autres causese

Grossesse

Peut être méconnue

Test de grossesse

Psychiatriques (p. ex., attaque de panique, syndrome d'hyperventilation, anxiété, dépression)

Symptômes chroniques, brefs, récidivants

Non liée à la mobilisation ou à la position mais peut survenir avec le stress ou l'exaspération

Examens neurologiques et ORL normaux

Initialement, le patient a pu avoir un diagnostic de trouble vestibulaire périphérique et ne pas répondre à un traitement approprié

Bilan clinique

Symptômes chroniques avec hypoacousie bilatérale, fluctuante, et des épisodes de vertige

Sérologie de la syphilis

Variation du poids

Intolérance à la chaleur ou au froid

Test des fonctions thyroïdiennes

aLes symptômes sont typiquement paroxystiques, intenses et épisodiques plutôt que continus. Les symptômes otologiques (p. ex., acouphènes, plénitude d'oreille, hypoacousie) indiquent habituellement un trouble périphérique. Une perte de connaissance n'est pas en relation avec des vertiges dus à une pathologie vestibulaire périphérique.

bLes troubles du système vestibulaire périphérique sont listés approximativement par ordre de fréquence d'apparition.

cDe nombreux médicaments, dont les aminosides, la chloroquine, le furosémide et la quinine. Nombre d'autres médicaments sont ototoxiques mais ont plus d'effets sur la cochlée que sur l'appareil vestibulaire.

dLes signes otologiques sont rares mais les troubles de la marche/de l'équilibre sont fréquents. Le nystagmus n'est pas inhibé par la fixation visuelle.

eCes causes ne doivent pas provoquer de symptôme otique (p. ex., perte de l'audition, acouphènes) ou de déficit neurologique focal (parfois observé en cas d'hypoglycémie). Les symptômes vertigineux sont rares mais ont été rapportés.

fDe nombreux médicaments, dont la plupart des anxiolytiques, anticonvulsivants, antidépresseurs, antipsychotiques et médicaments sédatifs. Les médicaments utilisés pour traiter les vertiges sont également inclus.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit recouvrir les sensations ressenties; une question ouverte est préférable (p. ex., " le mot vertige est utilisé très différemment par différents sujets. Pouvez-vous s’il vous plaît décrire aussi complètement que possible ce que vous ressentez? "). Un interrogatoire bref, spécifique, en demandant p. ex., si la sensation est une lipothymie, un étourdissement, une perte de l'équilibre ou des vertiges, peut amener quelques clarifications, mais des efforts insistants pour catégoriser les sensations d'un patient ne sont pas nécessaires. D'autres éléments sont plus bénéfiques et indiscutables:

  • Sévérité de l'épisode initial

  • Gravité et caractéristiques d'épisodes ultérieurs

  • Symptomatologie continue ou épisodique

  • Si épisodique, fréquence et durée

  • Facteurs déclenchants et calmants (c'est-à-dire, déclenchés par les mouvements de tête/le changement de position)

  • Symptomatologie auditive associée (p. ex., perte auditive, sensation de plénitude de l'oreille, acouphènes)

  • Gravité et handicap correspondants

Le malade éprouve-t-il un seul événement aigu, soudain, ou les vertiges sont-ils chroniques et récidivants? Le premier épisode a-t-il été le plus sévère (crise vestibulaire)? Combien durent ces épisodes et qu’est-ce qui semble les provoquer et les aggraver? Il faut interroger spécifiquement le sujet sur l’effet des mouvements de la tête, du lever, de l’anxiété ou des situations de stress, ou des menstruations. Les symptômes associés importants comprennent des céphalées, une perte auditive, des acouphènes, des nausées et des vomissements, des troubles de la vision, une parésie focale et des difficultés à la marche. La gravité de l'impact sur la vie quotidienne du patient doit être évaluée: le patient est-il tombé? Le patient est-il réticent à conduire ou à sortir de chez lui? Le patient a-t-il été contraint à un arrêt de travail?

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de maladies causales possibles, dont celles pouvant évoquer des infections des voies respiratoires supérieures (troubles de l’oreille interne); douleur thoracique et/ou palpitations (maladie cardiaque); dyspnée (maladies pulmonaires); méléna (anémie provoquée par des pertes sanguines gastro-intestinales); et changement de poids ou sensation de chaleur ou d’intolérance au froid (maladie de la thyroïde).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur l'existence d'un traumatisme crânien récent éventuel (habituellement évident par l'anamnèse), d'une migraine, d'un diabète, d'une maladie cardiaque ou pulmonaire, d'un alcoolisme ou autre addiction. En plus de l'identification de tous les médicaments actuellement pris, l'anamnèse médicamenteuse doit évaluer les modifications récentes de traitement médicamenteux et/ou de dose.

Examen clinique

L'examen clinique commence par la revue des signes généraux, dont la fièvre, un pouls rapide ou irrégulier, la PA debout et couchée, notant toute chute de PA debout (hypotension orthostatique) et si la station debout déclenche la symptomatologie. Si la station debout déclenche vraiment la symptomatologie, les symptômes posturaux doivent être distingués de ceux déclenchés par les mouvements de tête en remettant le patient allongé jusqu'à dissipation des symptômes puis en lui imprimant une rotation de la tête.

Les examens ORL et neurologique sont fondamentaux. En particuliers, chez le patient couché, on recherche la présence, la direction et la durée d’un éventuel nystagmus spontané (pour une description détaillée de l’examen d’un nystagmus, Nystagmus). La direction et la durée du nystagmus et le déroulement du vertige sont notés.

Une évaluation sommaire de l'audition au lit du malade est effectuée, le conduit auditif est examiné à la recherche d'un écoulement et d'un corps étranger, et le tympan est inspecté à la recherche de signes d'infection ou de perforation.

La fonction cérébelleuse est testée par l'évaluation de la marche, l'épreuve doigt-nez, et le test de Romberg ( Comment évaluer la sensibilité/sensation). Le test d'Unterberger (ou de Fukuda) ( Diagnostic) peut être effectué par des spécialistes et permet de faciliter la détection d'une lésion vestibulaire unilatérale. Le reste de l'examen neurologique est effectué, notamment la vérification des autres nerfs crâniens.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Douleur de la tête ou du cou

  • Ataxie

  • Perte de conscience

  • Déficit neurologique focal

  • Symptômes graves continus pendant > 1 h

Interprétation des signes

Classiquement, le diagnostic différentiel a été basé sur la nature exacte du trouble principal (c'est-à-dire, distinction entre instabilité, lipothymies et vertiges). Cependant, l'inconstance des descriptions des patients et la mauvaise spécificité des symptômes rendent ceci peu fiable. Une meilleure approche consiste à donner plus de poids au mode d'apparition et à la durée des symptômes, aux facteurs déclenchants, aux symptômes associés et aux signes de l'examen clinique, en particulier otologiques et neurologiques.

Certaines associations de signes cliniques sont très évocatrices ( Quelques causes de vertiges et de troubles de l'équilibre), en particulier celles qui permettent de différencier les syndromes vestibulaires centraux et périphériques.

  • Périphériques: les symptômes auditifs (p. ex., acouphènes, plénitude d'oreille, perte auditive) indiquent habituellement une atteinte périphérique. Ils sont typiquement en rapport avec des vertiges et pas avec une instabilité globale (à moins qu'ils ne soient causés par un déficit vestibulaire périphérique non compensé). Les symptômes sont habituellement paroxystiques, intenses et épisodiques; une instabilité continue est rarement due à un syndrome vestibulaire périphérique. Une perte de connaissance n'est pas en relation avec des vertiges dus à une pathologie vestibulaire périphérique.

  • Centrale: des signes otologiques sont rares mais des troubles de la marche/de l'équilibre sont fréquents. Le nystagmus n'est pas inhibé par la fixation visuelle.

Examens complémentaires

Les patients présentant une crise vertigineuse brutale doivent avoir une oxymétrie pulsée et une glycémie capillaire. Les femmes doivent avoir un test de grossesse. La plupart des médecins font également un ECG. D'autres tests sont effectués en fonction des signes cliniques ( Quelques causes de vertiges et de troubles de l'équilibre), mais généralement une IRM rehaussée au gadolinium est indiquée en cas de symptômes aigus et de céphalées, d'anomalies neurologiques ou de tout autre signe évocateur d'une étiologie du SNC.

En cas de vertige chronique, une IRM rehaussée au gadolinium doit être réalisée pour rechercher un accident vasculaire cérébral, une sclérose en plaques ou d'autres lésions du SNC.

Les patients dont les résultats de l'examen de l'audition et de la fonction vestibulaire effectués au lit du malade sont anormaux, relèvent d'une audiométrie et d'une électronystagmographie classiques.

Un ECG, un contrôle Holter d'anomalies du rythme cardiaque, une échocardiographie, et des tests d'effort (de stress) peuvent être effectués pour évaluer la fonction cardiaque.

Les examens complémentaires sont rarement utiles, sauf en cas de vertiges chroniques et d'atteinte bilatérale de l'audition, pour lesquels un sérodiagnostic de la syphilis est indiqué.

Traitement

Le traitement est dirigé contre la cause, notamment l'arrêt, la réduction ou le remplacement de tout traitement en cause.

En cas de syndrome vestibulaire considéré comme secondaire à une maladie de Ménière ou à une neuronite vestibulaire ou à une labyrinthite, les inhibiteurs vestibulaires les plus efficaces sont le diazépam (2 à 5 mg po q 6 à 8 h, les doses plus importantes étant administrées sous surveillance en cas de vertiges violents) ou les antihistaminiques/anticholinergiques oraux (p. ex., méclizine 25 à 50 mg tid). Tous ces médicaments pouvant provoquer une somnolence, leur utilisation est donc restreinte chez certains patients. Les nausées peuvent être traitées par la prochlorpérazine 10 mg IM qid ou 25 mg par voie rectale bid. Dans un vertige positionnel paroxystique bénin, les vertiges sont traités par la manœuvre d'Epley (déplacement des otolithes) effectuée par un clinicien expérimenté. La maladie de Ménière est traitée au mieux par un otorhinolaryngologiste formé à la prise en charge de cette affection chronique, mais le traitement initial comprend un régime hyposalé et des diurétiques épargneurs du K.

Les patients souffrant de vertiges persistants ou récurrents secondaires à un déficit vestibulaire unilatéral (comme après une neuronite vestibulaire) peuvent généralement tirer bénéfice d'une rééducation vestibulaire par un kinésithérapeute expérimenté. La plupart des patients ont une bonne compensation vestibulaire, bien que certains, en particulier les personnes âgées, aient plus de difficultés. La kinésithérapie peut également apporter des informations sécuritaires importantes pour des personnes âgées ou particulièrement invalides.

Bases de gériatrie

Au fur et à mesure que les sujets vieillissent, les organes impliqués dans l'équilibration fonctionnent moins bien. Par exemple, voir dans la pénombre devient plus difficile, les structures de l'oreille interne se détériorent, la proprioception devient moins sensible et les mécanismes qui contrôlent la PA deviennent moins réactifs (p. ex., aux changements de position, à la situation post-prandiale). Les sujets âgés ont également plus de chances d'avoir une atteinte cardiaque ou cérébrovasculaire pouvant contribuer au trouble de l'équilibration. Ils sont également plus susceptibles de prendre des médicaments pouvant provoquer des vertiges, comme les antihypertenseurs, les médicaments antiangineux, ou contre l'insuffisance cardiaque, l'épilepsie et l'anxiété, ainsi que certains antibiotiques, les antihistaminiques et les médicaments inducteurs du sommeil. Ainsi, les troubles de l'équilibre chez les patients âgés ont habituellement plus d'une cause.

Bien que désagréables à n'importe quel âge, les conséquences d'une perte de l'équilibre et des vertiges sont à prendre au sérieux chez les patients âgés. Les plus fragiles ont un risque significatif de chute avec pour conséquence des fractures; leur peur de se déplacer et de tomber diminue souvent significativement leurs capacités quotidiennes.

Outre le traitement de causes spécifiques, les patients âgés qui présentent des troubles de l'équilibre ou des vertiges peuvent tirer profit de la kinésithérapie et des exercices de renforcement musculaires qui permettent de maintenir une déambulation autonome aussi longtemps que possible.

Points clés

  • Des symptômes vagues ou incohérents peuvent cependant être associés à une atteinte grave.

  • Une atteinte cérébrovasculaire et des effets secondaires médicamenteux doivent être recherchés, en particulier chez les patients âgés.

  • Un syndrome vestibulaire périphérique doit être différencié d'un syndrome vestibulaire central.

  • Une neuro-imagerie immédiate doit être effectuée lorsque les symptômes sont accompagnés de céphalées et/ou d'anomalies neurologiques focales.

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