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Barotraumatisme pulmonaire

Par Alfred A. Bove, MD, PhD, Professor (Emeritus) of Medicine, Lewis Katz School of Medicine, Temple University

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l’éducation des patients

Le barotraumatisme est une lésion tissulaire provoquée par une variation de pression dans les compartiments de l’organisme. Les facteurs qui augmentent le risque de barotraumatisme pulmonaire comprennent certains comportements (p. ex., ascension rapide, apnée, respiration air comprimé) et des troubles pulmonaires (p. ex., BPCO). Le pneumothorax et le pneumomédiastin sont des manifestations fréquentes. Les patients nécessitent un examen neurologique et une imagerie thoracique. Le pneumothorax est traité. La prévention consiste à diminuer les comportements à risque et à conseiller les plongeurs à haut risque.

Une hyperinflation et une rupture alvéolaire peuvent se produire lorsqu'on retient sa respiration habituellement lorsqu'on respire de l'air comprimé lors de la remontée, en particulier rapide, au cours d'une plongée. La conséquence peut en être un pneumothorax (responsable de dyspnée, douleur thoracique et diminution unilatérale du murmure vésiculaire) ou un pneumomédiastin (responsable de sensation de plénitude dans le thorax, douleur cervicale, douleur de type pleurale qui peut irradier aux épaules, dyspnée, toux rauque et dysphagie). Lors d'un pneumomédiastin, on peut observer des crépitations dans le cou, liées à un emphysème sous-cutané associé, ainsi que, rarement, un crépitement systolique à l'auscultation cardiaque (signe d’Hamman). Un pneumothorax compressif, bien que rarement observé au cours d'un barotraumatisme, peut entraîner une hypotension, une turgescence des jugulaires, une hypersonorité à la percussion et, plus tardivement, une déviation de la trachée. La rupture alvéolaire permet souvent le passage d'air dans la circulation veineuse pulmonaire avec comme conséquence des embolies gazeuses artérielles.

Lors d'une plongée profonde en apnée, la compression des poumons pendant la descente peut, exceptionnellement, les amener à un volume inférieur au volume résiduel, entraînant un œdème muqueux, une congestion vasculaire et une hémorragie, qui se manifestera cliniquement par une dyspnée et une hémoptysie au cours de la remontée.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Imagerie thoracique

Un examen neurologique est nécessaire chez les patients, pour déceler une atteinte cérébrale due à l'embolie gazeuse.

La rx thorax recherche des signes de pneumothorax ou de pneumomédiastin (liseré clair radiologique autour du cœur). Devant une rx thorax négative mais avec une forte suspicion clinique, une TDM thoracique, plus sensible qu'une rx sans préparation, peut faire le diagnostic. L'échographie peut également être utile pour établir un diagnostic rapide de pneumothorax au lit du malade.

Traitement

  • l'O2 à 100%

  • Parfois, drainage pleural par tube de thoracostomie

La suspicion de pneumothorax compressif est traitée par décompression à l'aiguille suivie d'un drainage pleural par tube de thoracostomie. Si l'étendue du pneumothorax apparaît moindre (p. ex., 10 à 20%) et en l'absence de signe d'instabilité hémodynamique ou respiratoire, il peut être résorbé par l'administration d'O2 à 100% à haut débit pendant 24 à 48 h. Si ce traitement est inefficace ou si le pneumothorax s'étend, un drainage pleural par tube de thoracostomie (en utilisant un cathéter pigtail ou un petit tube de thoracostomie) est réalisé.

Aucun traitement particulier n’est nécessaire pour un pneumomédiastin; les symptômes disparaissent habituellement spontanément en quelques heures ou quelques jours. Après quelques heures d'observation, la plupart des patients peuvent être traités en ambulatoire; un haut débit d'O2 à 100% est recommandé pour accélérer la résorption des gaz extra-alvéolaires chez ces patients. Exceptionnellement, une médiastinotomie est nécessaire afin de décomprimer un pneumomédiastin compressif.

Prévention

La prévention du barotraumatisme pulmonaire est généralement la priorité essentielle. Le respect des impératifs techniques (paliers de remontée) est essentiel. Les patients présentant des bulles d'emphysème, un syndrome de Marfan ou une BPCO encourent un risque très élevé de pneumothorax et ne peuvent donc pas plonger ni travailler en atmosphère d'air comprimé. Les patients souffrant d'asthme peuvent être à risque de barotraumatisme pulmonaire, même nombre de sujets souffrant d'asthme peuvent faire de la plongée en toute sécurité après avoir été évalués et traités de façon appropriée.

Points clés

  • Bien que rare, une barotraumatisme pulmonaire peut entraîner un pneumothorax compressif, qui doit être immédiatement décomprimé.

  • Examiner les patients qui ont un barotraumatisme pulmonaire à la recherche de signes de dysfonctionnement cérébral, qui suggèrerait une embolie gazeuse artérielle.

  • Traiter tous les patients atteints de barotraumatisme pulmonaire suspecté par de l'O2 à 100% en attendant les examens diagnostiques.

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