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Maladie de décompression

(Mal des caissons; bends ")

Par Alfred A. Bove, MD, PhD, Temple University School of Medicine

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La maladie de décompression apparaît quand une diminution rapide de la pression (p. ex., lors d'une remontée de plongée, de la sortie d'un caisson hyperbare ou d'une montée en altitude), provoque la formation de bulles de gaz dans le sang ou les tissus, à partir de gaz précédemment dissous dans le sang et les tissus. Les symptômes typiques comprennent la douleur et/ou des symptômes neurologiques. Les cas graves peuvent aboutir à la mort. Le diagnostic est clinique. Le traitement radical consiste en une recompression. Des méthodes appropriées de plongée sont essentielles pour la prévention.

Selon la loi de Henry, la solubilité d'un gaz dans un liquide est directement proportionnelle à la pression exercée sur ce gaz et ce liquide. Ainsi, la quantité de gaz inertes (p. ex., N2, hélium) contenus dans le sang et les tissus s'accroît avec la pression. Quand la pression environnante diminue lors de la remontée, des bulles peuvent se former. Les bulles de gaz peuvent apparaître dans n'importe quel tissu et entraîner des symptômes localisés ou atteindre des organes éloignés par voie sanguine. Les bulles entraînent les symptômes en obturant les vaisseaux par rupture ou compression des tissus ou en activant les cascades de l'inflammation et de la coagulation. Le N2 se dissolvant facilement dans la graisse, les tissus présentant un taux élevé de lipides (p. ex., le SNC) sont particulièrement sensibles.

Facteurs de risque

La maladie de décompression apparaît pour environ 2 à 4/10 000 plongées. Les facteurs de risque comprennent tous les éléments suivants:

  • Plongées en eau froide

  • Déshydratation

  • Effort après plongée

  • Fatigue

  • Voler après une plongée

  • Obésité

  • Grand âge

  • Plongées prolongées ou profondes

  • Remontées rapides

  • Shunts cardiaques droit-gauche

Comme le N2 en excès reste dissout dans les tissus pendant au moins 12 h après chaque plongée, les plongées répétées sur 1 j exposent particulièrement à la maladie de décompression. La maladie de décompression peut également se développer si la pression diminue brusquement après un traitement de recompression (p. ex., après une exposition à l'altitude).

Classification

En général, il existe 2 types de maladie de décompression. Le type I, qui implique muscles, peau et système lymphatique, est bénin et ne met normalement pas en jeu le pronostic vital. Le type II est grave, peut mettre en jeu le pronostic vital et touche des organes variés. La moelle épinière est particulièrement vulnérable; les autres parties vulnérables sont le cerveau, le système respiratoire (p. ex., embole pulmonaire) et circulatoire (p. ex., insuffisance cardiaque, choc cardiogénique). Bien que le terme de " bends " s’applique aux manifestations douloureuses articulaires ou musculaires dues à la maladie de décompression, mais il est souvent employé comme synonyme de tout élément de ce trouble.

Symptomatologie

Les symptômes graves se manifestent en quelques minutes après le retour en surface, mais, chez la plupart des patients, ils apparaissent progressivement, parfois précédés de malaise, de fatigue, d'anorexie et de céphalées. Les symptômes apparaissent dans l’heure qui suit le retour en surface chez 50% des patients et dans les 6 h chez 90% d’entre eux. Exceptionnellement, les symptômes se manifestent 24 à 48 h après le retour en surface, notamment après une plongée suivie d'une montée en altitude.

La maladie de décompression de type I entraîne habituellement une douleur progressivement croissante dans les articulations (généralement les coudes et les épaules), le dos et les muscles; la douleur s’intensifie pendant le mouvement et est décrite comme " profonde " et " lassante.Les autres manifestations comprennent adénopathies, peau marbrée, prurit et rash.

La maladie de décompression de type II a tendance à provoquer des symptômes neurologiques et parfois respiratoires. La maladie de décompression de type II se manifeste habituellement par une parésie, un engourdissement et des fourmillements, des difficultés à uriner et une perte de contrôle des intestins ou de la vessie. On peut observer des céphalées et une fatigue, mais elles ne sont pas spécifiques. On peut observer des vertiges, acouphènes et perte de l'audition si l'oreille interne est atteinte. Les symptômes graves associent convulsions, troubles de l'élocution, perte visuelle, confusion et coma. La mort peut en résulter. L’étouffement (accident respiratoire de décompression) est une manifestation rare, mais grave; les symptômes comprennent un essoufflement, des douleurs thoraciques et une toux. Une embolisation massive par les bulles des vaisseaux pulmonaires entraîne un collapsus circulatoire rapide et le décès.

L'ostéonécrose dysbarrique est une manifestation tardive de la maladie de décompression. Il s’agit d’une forme insidieuse de nécrose osseuse aseptique provoquée par des expositions prolongées ou répétées à des sites pressurisés (en règle générale observée chez les travailleurs évoluant en air comprimé et les plongeurs en eau profonde du secteur industriel plutôt que chez les plongeurs amateurs). La détérioration des surfaces articulaires de l'épaule et de la hanche entraîne une douleur chronique et une invalidité sévère.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic est clinique. Une TDM et une IRM peuvent être utiles pour éliminer d'autres troubles qui causent des symptômes semblables (p. ex., hernie du disque intervertébral, accident vasculaire cérébral ischémique, hémorragie du SNC). Bien que la TDM et l'IRM puissent montrer des anomalies cérébrales ou de la moelle épinière, ces examens sont peu sensibles, et le traitement doit généralement débuter sur des arguments cliniques. Parfois, l'embolie gazeuse artérielle a une symptomatologie similaire (pour une comparaison des caractéristiques, v. Comparaison de l'embolie gazeuse et de la maladie de décompression).

Dans l’ostéonécrose dysbarrique, les rx standard peuvent montrer une dégénérescence articulaire, qui ne peut être différenciée de celle due à d’autres maladies articulaires; l’IRM est habituellement diagnostique.

Traitement

  • O2 à 100%

  • Traitement par recompression

Environ 80% des patients guérissent complètement.

Initialement, l'O2 à 100% à haut débit permet d'augmenter l'évacuation de N2 par élargissement du gradient de pression de N2 entre les poumons et la circulation, accélérant ainsi la réabsorption des bulles embolisées.

Un traitement par recompression ( Traitement de recompression) est indiqué chez tous les patients, sauf ceux dont les symptômes se limitent à un prurit, des mouchetures cutanées et de la fatigue; ils doivent être surveillés pour repérer une éventuelle détérioration de leur état. Les autres patients sont amenés sur un site de recompression adapté. La guérison dépendant du délai de mise en route du traitement, le transport ne doit pas être retardé, même dans les cas apparemment bénins ou pour effectuer des procédures non essentielles. Si une évacuation par voie aérienne est nécessaire, un avion pressurisé à 1 atmosphère est préféré. Dans les avions non pressurisés, une basse altitude (< 609 m) doit être maintenue. Les aéronefs des compagnies aériennes commerciales affichent systématiquement une pression de cabine équivalente à 2438 m (8000 pieds) ce qui peut accentuer les symptômes. Prendre un vol commercial peu de temps après une plongée peut déclencher les symptômes.

Prévention

La formation importante de bulles peut en règle générale être évitée en maintenant une profondeur et une durée des plongées qui ne nécessitent pas de palier de décompression au cours de la remontée (appelée courbe de sécurité) ou respectant des paliers de décompression selon les indications des guides publiés à cet effet (p. ex., table de décompression de l'US Navy Diving Manual). Nombre de plongeurs sont à présent équipés d'un ordinateur de plongée portable qui les informe en permanence de la profondeur et du temps passé à une profondeur donnée et qui calcule un schéma de décompression. Outre les lignes directrices publiées et générées par ordinateur, de nombreux plongeurs font un arrêt de sécurité de quelques minutes à environ 4,6 m sous la surface. Cependant, quelques cas se développent après une plongée sans palier, et la fréquence de la maladie de décompression n'a pas diminué malgré l'utilisation large des ordinateurs de plongée. La cause en pourrait être que les tables publiées et les programmes informatiques ne tiennent pas entièrement compte des variations des facteurs de risque parmi les plongeurs ou des personnes ne suivant pas les recommandations à la lettre.

Une nouvelle plongée dans un délai < 24 h (plongées successives) nécessite des techniques spéciales pour déterminer les procédures de décompression adaptées.