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Morsures humaines et de mammifères

Par Robert A. Barish, MD, MBA, Louisiana State University Health Sciences Center at Shreveport ; Thomas Arnold, MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

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Les morsures humaines ou de mammifères (principalement chat et chien, mais également écureuil, gerbille, lapin, cobaye ou singe) sont fréquentes et sont des causes importantes de morbidité et de handicap. Les mains, les membres et le visage sont le plus souvent touchés, bien que certaines morsures humaines concernent parfois les seins ou les organes génitaux.

Les morsures par des animaux de grande taille peuvent parfois causer un traumatisme tissulaire important; environ 10 à 20 des personnes, pour la plupart des enfants, meurent de morsures de chien chaque année. Cependant, la plupart des morsures entraînent des lésions relativement mineures.

Infection

En plus du traumatisme tissulaire, l'infection provenant de la flore buccale de l'organisme responsable de la morsure constitue un danger majeur. En théorie, les morsures humaines peuvent transmettre l'hépatite virale et le VIH. Cependant, la transmission du VIH est peu probable parce que la concentration du VIH dans la salive est beaucoup plus faible que dans le sang et que des inhibiteurs salivaires rendent le virus inefficace.

La rage représente un risque lors des morsures de certains mammifères ( Rage). Les morsures de singe, habituellement limitées aux USA aux personnes travaillant dans les laboratoires, impliquent un risque faible d'infection par l'herpesvirus simian B (Herpesvirus simiae), celui-ci entraînant des lésions cutanées vésiculeuses au site d'inoculation et évoluant parfois vers une encéphalite souvent mortelle.

Les morsures de la main ( Morsures infectées de la main) présentent un risque infectieux plus élevé que les morsures au niveau d'autres zones. Les infections spécifiques comprennent

Ce risque plus élevé est une préoccupation particulière après un coup de poing à la bouche (une morsure de combat), la morsure humaine la plus fréquente. Dans les morsures de combat, la plaie cutanée s'éloigne des structures lésées sous-jacentes lorsque la main est ouverte, ce qui piège les bactéries à l'intérieur. Les patients consultent souvent en retard, permettant aux bactéries de se multiplier. Il n'est pas démontré que les morsures humaines ailleurs qu'au niveau de la main présentent un risque infectieux plus élevé que les morsures faites par d'autres mammifères. Les morsures de chat sur la main ont également un risque élevé d'infection parce que les dents fines et longues des chats pénètrent souvent jusque dans des structures profondes, telles que les articulations et les tendons, et que les petites perforations sont ensuite bouchées.

Diagnostic

  • Évaluation des morsures de la main tout en maintenant cette dernière dans la même position que lors de la morsure.

  • Évaluation des lésions nerveuses, tendineuses, osseuses, vasculaires sous-jacentes et recherche de la présence de corps étrangers

Les morsures humaines subies dans une altercation sont souvent attribuées à d'autres causes ou à des causes mal définies afin d'éviter l'implication des autorités ou pour assurer la couverture par une assurance. La violence domestique est souvent niée.

Pièges à éviter

  • Pour toute blessure située près de l'articulation métacarpophalangienne, envisager une morsure humaine, en particulier en cas d'anamnèse vague.

Les plaies sont examinées à la recherche de lésions des structures sous-jacentes (p. ex., nerfs, vascularisation, tendons, os) ou de corps étrangers ( Plaies : Évaluation des lacérations). L'examen doit se concentrer sur un bilan soigneux de l'étendue de la morsure et des altérations fonctionnelles. Les blessures sur ou près des articulations doivent être examinées alors que la zone blessée est maintenue dans la même position que lorsque la morsure a été infligée (p. ex., avec le poing fermé). Les plaies sont explorées dans un environnement stérile pour apprécier l'atteinte des tendons, des os et des articulations et détecter la présence de corps étrangers. Les blessures infligées par abrasion peuvent ressembler à des écorchures mineures mais doivent être examinées pour exclure des blessures profondes.

Il est inutile d'effectuer une culture des plaies récentes pour orienter l'antibiothérapie, mais les plaies infectées doivent en revanche faire l'objet d'une mise en culture. Le dépistage des victimes de morsures humaines pour l'hépatite ou le VIH n'est recommandé que si l'agresseur est connu pour être ou est suspecté être séropositif.

Traitement

  • Soins locaux méticuleux de la blessure

  • Fermeture sélective de la plaie

  • Antibioprophylaxie raisonnée

L'hospitalisation est indiquée en cas de complications imposant une surveillance étroite, en particulier lorsque les caractéristiques des patients laissent supposer un risque élevé de la non-observance lors du suivi ambulatoire. L'hospitalisation doit également être envisagée dans les conditions suivantes:

  • Quand une morsure humaine est infectée (y compris les blessures du poing fermé)

  • Lorsqu'une morsure non humaine est moyennement ou sévèrement infectée

  • Lorsque la perte de la fonction est évidente

  • Lorsque la plaie menace ou a lésé des structures profondes

  • Quand une blessure invalidante ou difficile à prendre en charge à domicile (p. ex., blessures importantes des deux mains ou des deux pieds, blessures aux mains qui nécessitent une immobilisation en élévation continue)

Le traitement comprend en priorité le nettoyage, le débridement et la fermeture de la plaie, ainsi que la prophylaxie des infections.

Soins des plaies

Les plaies doivent d'abord être nettoyées avec de l'eau et un savon antibactérien doux (l'eau du robinet est suffisante), puis irriguées par un jet sous pression douce de sérum physiologique en utilisant une seringue et un cathéter IV. Un anesthésique local doit être utilisé si nécessaire. Les tissus nécrosés et dévitalisés doivent être débridés, en faisant particulièrement attention aux plaies du visage ou de la main.

La fermeture de la plaie n'est pratiquée que sur des indications sélectives (c.-à-d. des lésions minimales et peuvent être nettoyées efficacement). Beaucoup de plaies doivent être dans un premier temps laissées ouvertes, notamment:

  • Les piqûres

  • Les plaies sur les mains, pieds, périnée ou organes génitaux

  • Les plaies datant de plusieurs heures

  • Les plaies fortement contaminées

  • Les plaies sont très œdémaciées

  • Les plaies qui montrent des signes d'inflammation

  • Les plaies impliquant des éléments plus profonds (p. ex., tendon, cartilage, os)

  • Les plaies dues à des morsures humaines

  • Les plaies survenant dans un milieu contaminé (p. ex., en mer, champs, égouts)

En outre, chez les patients immunodéprimés, la guérison des plaies peut être meilleure si on retarde la fermeture. Les autres blessures (c.-à-d., plaies récentes ou lacérations cutanées) peuvent habituellement être refermées après un nettoyage soigneux. En cas de doute, les résultats d'une fermeture tardive sont comparables à ceux d'une fermeture primaire, aussi laisser la plaie initialement ouverte en cas de doute ne compromet pas le pronostic.

Les morsures des mains doivent être enveloppées dans des compressions stériles, maintenues en position de fonction (légère extension du poignet, flexion de l'articulation métacarpophalangienne et du doigt). Si les plaies sont modérées ou sévères, la main doit être continuellement surélevée (p. ex., suspendu à un mât).

Les morsures au visage peuvent nécessiter une chirurgie réparatrice, étant donné l'importance esthétique de cette région et le risque de formation de chéloïde. La fermeture primaire des morsures de chien au visage chez l'enfant a montré de bons résultats, mais une consultation avec un chirurgien plastique peut être indiquée.

Les blessures infectées peuvent nécessiter un débridement, l'ablation des sutures, le trempage, la pose d'une attelle, la surélévation et les antibiotiques IV peuvent être indiqués en fonction de l'infection en cause et des manifestations cliniques. Les infections des articulations et l'ostéomyélite peuvent nécessiter une antibiothérapie IV prolongée et une consultation en orthopédie.

Antimicrobiens

Le nettoyage de la plaie en profondeur est le moyen le plus efficace et essentiel pour éviter l'infection et il est souvent suffisant. Il n'existe aucun consensus sur les indications de l'antibioprophylaxie. Les études n'ont pas confirmé un avantage certain et l'utilisation généralisée d'antibiotiques prophylactiques induit une pression de sélection de micro-organismes résistants. Les médicaments ne peuvent éviter l'infection en cas de plaies gravement contaminées ou mal nettoyées. Cependant, beaucoup de médecins prescrivent des antibiotiques prophylactiques pour les morsures de la main ou en cas de morsure particulière (p. ex., morsure de chat ou de singe).

Les infections sont initialement traitées par des antibiotiques empiriques sélectionnés selon l'espèce responsable de la morsure ( Antimicrobiens pour les morsures). Les résultats des cultures, lorsqu'ils sont disponibles, orientent le traitement ultérieur.

En cas de morsure humaine provoquant des saignements ou une exposition au sang de l'agresseur, il faut administrer une prophylaxie post-exposition contre l'hépatite virale ( Hépatite virale aiguë : Prévention) et le VIH ( Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) : Prophylaxie post-exposition) en fonction des statuts sérologiques de la victime et de l'agresseur. Lorsque l'état immunitaire est inconnu, la prophylaxie n'est pas indiquée.

Antimicrobiens pour les morsures

Médicament

Dose

Commentaires

Morsures humaines et de chiens

Amoxicilline/clavulanate

500–875 mg po bid

Pour les patients ambulatoires

Prophylaxie: administrer pendant 3 j

Traitement: administrer pendant 5-7 j

Ampicilline/sulbactam

1,5–3,0 g IV q 6 h

Pour les patients hospitalisés

Efficace contre les streptocoques α-hémolytiques, Staphylococcus aureus et Eikenella corrodens

Triméthoprime/sulfaméthoxazole

plus

160/800 mg IV q 12 h

Dans le cas des patients allergiques à la pénicilline (chez les enfants, utiliser des doses adaptées au poids)

Clindamycine

150-300 mg IV q 6 h

Doxycycline

100 mg po ou IV q 12 h

Alternative pour les morsures de chien en cas d'allergie à la pénicilline, à l'exception de l'enfant de < 8 ans et de la femme enceinte

Clindamycine

plus

150-300 mg po ou IV q 6 h

Alternative pour les morsures de chien chez l'adulte

Une fluoroquinolone (p. ex., ciprofloxacine)

500 mg po q 12 h (ciprofloxacine)

Morsures de chat*

Une fluoroquinolone (p. ex., ciprofloxacine)

500 mg po bid pendant 5–7 j

Pour la prophylaxie et le traitement chez l'adulte

Efficace contre P. multocida

Clarithromycine

500 mg po bid pendant 7 à 10 j

Alternative pour les enfants

Clindamycine

500 mg po qid pendant 7 j

Alternative pour les enfants

Morsures de singe

Aciclovir

800 mg IV 5 fois/j pendant 14 j

Pour la prophylaxie

*Les morsures d'écureuil, de gerbille, de lapin et de cobaye s’infectent rarement, mais lorsqu’elles le sont, elles sont traitées par les mêmes médicaments que les morsures de chat infectées.

Bartonella henselae, Maladie des griffes du chat, est également transmise par les morsures de chat.

Pour le traitement des morsures de singes infectées, utiliser des médicaments antibactériens similaires à ceux utilisés pour les morsures humaines et de chiens infectées.

Points clés

  • Le risque infectieux est élevé dans le cas de blessures aux mains, en particulier les blessures à poing fermé.

  • Évaluer les blessures en mettant la main dans la position dans laquelle elle était lors de la blessure.

  • Évaluer les plaies et les lésions nerveuses, tendineuses, osseuses et vasculaires et rechercher la présence de corps étrangers.

  • Ne fermer que les blessures qui ont des lésions minimales et peuvent être nettoyées efficacement.

  • Diminuer le risque d'infection par un nettoyage mécanique, un débridement en profondeur et parfois une prophylaxie antimicrobienne.

Ressources dans cet article