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Coup de chaleur

Par John Lissoway, MD, University of New Mexico;Presbyterian Hospital ; Eric A. Weiss, MD, Stanford University School of Medicine;Stanford University Wilderness and Environmental Fellowship

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Le coup de chaleur est une hyperthermie accompagnée d'une réponse inflammatoire systémique entraînant une défaillance multiorgane et souvent le décès. Les symptômes comprennent une température > 40° C et l’altération du statut psychique; la transpiration peut être absente ou présente. Le diagnostic est clinique. Le traitement consiste en un refroidissement externe rapide, une compensation volémique par voie IV et en une prise en charge de la défaillance multiorgane, selon les besoins.

Le coup de chaleur apparaît lorsque les mécanismes de compensation visant à dissiper la chaleur ne fonctionnent plus et que la température interne augmente de façon substantielle. Les cytokines inflammatoires sont activées et une défaillance multiorgane peut survenir. Les endotoxines sécrétées par la flore gastro-intestinale peuvent également jouer un rôle. La défaillance organique peut survenir dans le SNC, les muscles du squelette (rhabdomyolyse), le foie, les reins, les poumons (syndrome de détresse respiratoire aigu) et le cœur. La cascade de la coagulation est activée, entraînant parfois une coagulation intravasculaire disséminée. Une hyperkaliémie et une hypoglycémie peuvent survenir.

Le coup de chaleur est parfois divisé en 2 variantes, bien que l'utilité de cette classification soit controversée ( Quelques différences entre un coup de chaleur classique et d'effort):

  • Classique

  • À l'effort

Il faut 2 à 3 j d'exposition pour que le coup de chaleur classique se développe. Il est observé pendant les vagues de chaleur estivales, en général chez la personne âgée sédentaire qui n'est pas équipée d'air conditionné et qui a souvent un accès limité aux boissons.

Le coup de chaleur d'effort apparaît de façon plus brutale chez un sujet actif en bonne santé (p. ex., sportifs, recrue de l'armée, travailleur en usine). C’est la 2e cause de décès chez le jeune athlète. Un effort intense dans un environnement chaud entraîne une charge de chaleur brutale et massive que le corps ne peut réguler. La rhabdomyolyse est fréquente; le risque de lésion rénale aiguë et de coagulopathie est un tant soit peu plus probable et sévère. L'épuisement de chaleur peut se transformer en coup de chaleur avec la progression de la maladie, et il se caractérise par une altération de l'état mental et de la fonction neurologique.

Quelques différences entre un coup de chaleur classique et d'effort

Caractéristiques

Coup de chaleur classique

Coup de chaleur à l'effort

Début

2–3 j

Quelques heures

Patients habituellement affectés

Les personnes âgées et les personnes sédentaires

Patients actifs en bonne santé (p. ex., sportifs, recrue de l'armée, travailleur en usine)

Facteurs de risque

Pas de climatisation pendant les vagues de chaleur de l'été

Exercice intense, en particulier en l'absence acclimatation

Peau

Habituellement chaud et sec, mais parfois humide de sueur

Souvent humide de par la transpiration

Un coup de chaleur peut survenir après la prise de certaines drogues (p. ex., cocaïne, phencyclidine [PCP], amphétamines, inhibiteurs de la monoamine oxydase), qui provoquent un état hypermétabolique. En règle générale, un surdosage est nécessaire, mais l'effort et les conditions environnementales peuvent constituer un facteur déclenchant.

L'hyperthermie maligne ( Hyperthermie maligne) peut résulter de l'exposition à certains anesthésiques chez des patients génétiquement prédisposés. Un syndrome malin des neuroleptiques ( Syndrome malin des neuroleptiques) peut se développer chez les patients sous antipsychotiques. Ces troubles menacent le pronostic vital.

Symptomatologie

Un dysfonctionnement du SNC peut aller de la confusion ou du comportement étrange au delirium, aux convulsions, et le coma est le signe principal. L'ataxie peut être une manifestation précoce. Une tachycardie, même lorsque le patient est en décubitus dorsal, et une tachypnée sont fréquentes. Une transpiration peut être présente ou absente. La température est > 40° C

Diagnostic

  • Bilan clinique, y compris la mesure de la température centrale

  • Examens complémentaires pour dysfonctionnement viscéral

Le diagnostic est habituellement évident sur la notion d'effort et de chaleur dans l'environnement. Un coup de chaleur est différencié de l'épuisement dû à la chaleur par la présence des éléments suivants:

  • Dysfonctionnement du SNC

  • Température > 40° C

Lorsque le diagnostic d'un coup de chaleur n'est pas évident, d'autres troubles qui peuvent provoquer une dysfonction du SNC ou une hyperthermie doivent être envisagés. Ces troubles comprennent:

  • Une infection aiguë (p. ex., sepsis, paludisme, méningite, le syndrome de choc toxique)

  • Médicaments

  • Syndrome malin des neuroleptiques

  • Syndrome sérotoninergique

  • État de mal épileptique (intercritique)

  • Accident vasculaire cérébral

  • Crise thyrotoxique

Les examens biologiques comprennent une NFS, un TQ, un TCA, un ionogramme, un dosage de l'urée, de la créatinine, du Ca, des CK sériques et un profil hépatique afin d'évaluer la fonction des organes. La pose d'une sonde urinaire permet de rechercher à la bandelette une hématurie microscopique et de surveiller la diurèse. Les tests visant à détecter la présence de myoglobine sont inutiles. Si un prélèvement d'urine ne contient pas de globules rouges mais a une réaction positive à la recherche de sang et si la CK sérique est élevée, une myoglobinurie est probable. La recherche de drogues dans l'urine peut être utile. Un suivi continu de la température interne, généralement par voie rectale, œsophagienne, ou sonde de la vessie est souhaitable.

Pronostic

La mortalité et la morbidité sont élevées, mais varient fortement avec l'âge, les troubles sous-jacents, la température maximale et, élément le plus important, la durée de l'hyperthermie et la rapidité du refroidissement. Sans traitement rapide et efficace, la mortalité est proche de 80%. Environ 20% des survivants présentent des séquelles cérébrales quel que soit le traitement effectué. Chez certains patients, une insuffisance rénale séquellaire est présente. La température peut être instable pendant des semaines.

Traitement

  • Refroidissement actif

  • Traitement symptomatique intensif

Les coups de chaleur classique et à l'effort sont traités de manière similaire. On ne saurait trop insister sur l'importance de la reconnaissance rapide et d'un refroidissement très efficace.

Techniques de refroidissement

Les techniques principales de refroidissement sont

  • Immersion dans l'eau froide

  • Refroidissement par évaporation

L'immersion en eau froide entraîne des taux de morbidité et de mortalité les plus bas et est le traitement de choix lorsque disponible. Les grands réservoirs de refroidissement sont souvent utilisés pour des activités de plein air comme le football et les courses d'endurance. Dans les régions plus isolées, les patients peuvent être immergés dans un étang ou un ruisseau froid. L'immersion peut être utilisée dans un service d'urgence si un équipement approprié est disponible et que le patient est suffisamment stable (p. ex., pas besoin d'une intubation endotrachéale, absence de crises). La vitesse de la perte de chaleur pendant le refroidissement peut être diminuée par une vasoconstriction et des frissons; les frissons peuvent être réduits en administrant une benzodiazépine (p. ex., diazépam 5 mg ou lorazépam 2 à 4 mg IV, avec des doses supplémentaires selon les besoins) ou de la chlorpromazine 25 à 50 mg IV.

Le refroidissement par évaporation peut aussi être efficace, mais fonctionne mieux si l'environnement est sec et si le patient a une circulation périphérique adéquate (nécessitant un débit cardiaque). En cas d'humidité élevée ou de choc profond, une immersion en eau froide doit être pratiquée. Le refroidissement par évaporation peut être accompli par les éclaboussures ou pulvérisation d'eau tiède sur le patient tout en éventant. Le refroidissement par évaporation est plus efficace avec de l'eau chaude plutôt que de l'eau froide. L'eau chaude maximise le gradient de pression de vapeur peau-air et minimise la vasoconstriction et les frissons. Certaines unités de refroidissement des unités spécialement conçues suspendent les patients nus sur un filet sur une table de drainage tandis que de l'eau finement pulvérisée à 15 °C est diffusée sur l'ensemble du corps, à partir du haut ou du bas. Des ventilateurs sont utilisés pour faire circuler l'air chauffé à 45 à 48 °C autour du corps. Avec cette technique, la température de la plupart des patients victimes d'un coup de chaleur peut être abaissée en < 60 min. En outre, des packs froids de glace ou des packs chimiques peuvent être appliqués sur la nuque, les aisselles et l'aine ou les surfaces de peau glabre (c.-à-d., la paume des mains, la plante des pieds, les joues) qui contiennent des réseaux denses de vaisseaux sous-cutanés pour augmenter le refroidissement, mais ils sont insuffisants en tant que méthode de refroidissement unique.

Autres mesures

Une réanimation adéquate doit avoir lieu en même temps que le refroidissement. L'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique (parfois avec paralysie) peuvent être nécessaires pour empêcher l'aspiration chez les patients obnubilés, qui généralement développent des vomissements et des convulsions. Une supplémentation en O2 est administrée parce que le coup de chaleur augmente la demande métabolique. Le patient est admis en USI et l’hydratation IV par un sérum physiologique à 0,9% est commencée pour dissiper la chaleur ( Épuisement par la chaleur : Traitement). Théoriquement, l'administration de 1 à 2 L de sérum physiologique à 0,9% IV refroidi à 4° C, comme c'est le cas dans les protocoles pour induire l'hypothermie après un arrêt cardiaque, peut également aider à réduire la température interne. Les déficits liquidiens vont de minimes (p. ex., de 1 à 2 L) à une déshydratation sévère. Les liquides IV doivent être administrés en bolus, les réponses et la nécessité de bolus supplémentaires doivent être surveillées en mesurant la PA, la production d'urine, et les pressions veineuses centrales. Des quantités excessives de liquides IV, en particulier si les patients développent des lésions rénales aiguës induites par un coup de chaleur, peuvent provoquer un œdème pulmonaire aigu.

Il faut traiter la défaillance organique et la rhabdomyolyse (v. ailleurs dans Le Manuel). Il est possible d'administrer des benzodiazépines injectables (p. ex., lorazépam ou diazépam) pour éviter l’agitation et les convulsions (qui entraînent une augmentation de la production de chaleur).

Des plaquettes et du plasma frais congelé peuvent être nécessaires en cas de coagulation intravasculaire disséminée sévère. En cas de myoglobinurie, administrer suffisamment de liquides pour maintenir une production d'urine ≥ 0,5 mL/kg/h, et administrer du NaHCO3 IV pour alcaliniser l'urine peut permettre de prévenir ou de réduire la néphrotoxicité. Une administration IV de solutés de Ca peut être nécessaire pour traiter une cardiotoxicité hyperkaliémique. Les vasoconstricteurs utilisés pour traiter l'hypotension peuvent réduire le flux sanguin cutané et diminuer de ce fait la perte de chaleur. Lorsque des vasoconstricteurs sont utilisés en unité de soins intensifs (USI), un cathéter artériel pulmonaire peut être utilisé pour surveiller les pressions de remplissage. Les catécholamines (adrénaline, noradrénaline et dopamine) peuvent augmenter la production de chaleur. Une hémodialyse peut s'avérer nécessaire. Les antipyrétiques (p. ex., paracétamol) ne sont d'aucune utilité et peuvent faciliter les lésions hépatiques et rénales. Le dantrolène est utilisé pour traiter l'hyperthermie maligne induite par les anesthésiques, mais ne présente aucun bénéfice avéré pour les autres causes d'hyperthermie sévère. La protéine C activée donne des résultats prometteurs dans des modèles animaux, mais non prouvés chez l'homme.

Points clés

  • Le coup de chaleur diffère de l'épuisement par la chaleur par les mécanismes de l'insuffisance de dissipation de la chaleur du corps, par la présence d'un dysfonctionnement du système nerveux central, et une température > 40 °C.

  • Si le diagnostic de coup de chaleur n'est pas évident chez des patients fébriles, obnubilés, envisager une grande variété d'autres troubles, comme les infections, les intoxications, la crise thyroïdienne, les accidents vasculaires cérébraux, les convulsions (intercritiques), le syndrome malin des neuroleptiques, et le syndrome sérotoninergique.

  • La reconnaissance rapide et le refroidissement actif et efficace sont très importants.

  • Utiliser l'immersion en l'eau fraîche si possible.

  • Le refroidissement par évaporation peut aussi être efficace, mais nécessite un environnement sec et une circulation périphérique adéquate; utiliser de l'eau tiède (pas froide), et une ventilation.

  • Surveiller étroitement les patients (y compris leur hydratation), et fournir un traitement de soutien agressif.

Ressources dans cet article