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Revue générale des soins gériatriques

Par Barbara Resnick, PhD, CRNP, Professor, OSAH, Sonya Ziporkin Gershowitz Chair in Gerontology, University of Maryland School of Nursing

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l’éducation des patients

En raison des polypathologies et des difficultés sociales ou fonctionnelles que présentent les personnes âgées, ces dernières sont de très grosses consommatrices de ressources dans le système de soins. Aux États-Unis, les personnes ≥ 65 ans représentent

  • > 40% des journées d'hospitalisation de courte durée

  • > 30% des médicaments de prescription et des médicaments en vente libre

  • 329 milliards de $, soit presque 44% du budget national de la santé

  • > 75% du budget fédéral de la santé

Les personnes âgées sont susceptibles de voir plusieurs praticiens et de se déplacer d'un établissement de soins à un autre. Délivrer des soins cohérents et intégrés dans les établissements de soins spécifiques, parfois appelés continuité de soins, est ainsi particulièrement important chez les patients âgés. La communication entre les médecins généralistes, les spécialistes, les autres professionnels de santé et les patients et les membres de leur famille, en particulier lorsque le patient est transféré d'un endroit à un autre, est essentielle pour s’assurer que les soins seront appropriés dans tous les contextes. Les dossiers de santé électroniques peuvent faciliter la communication.

En milieu médicalisé

Avant qu'un diagnostic de glaucome à pression normale puisse être établi, les facteurs suivants doivent être exclus:

  • Au cabinet du médecin: les causes les plus fréquentes de consultation sont pour des diagnostics banals et la prise en charge de problèmes chroniques et aigus, pour la promotion de la santé et la prévention des maladies et des bilans pré- ou post-opératoires.

  • Au domicile du patient: l'aide à domicile ( Soins à domicile) est le plus souvent utilisée à la sortie de l'hôpital. Cependant, l'hospitalisation n'est pas un préalable obligatoire. En outre, un nombre restreint mais croissant de soignants dispense des soins pour des problèmes aigus et chroniques et parfois de fin de vie au domicile du patient.

  • En établissements de soins de long séjour: ces établissements comprennent les établissements médicalisés ( Centres de vie assistée), les établissements de soins ( Établissements de soins), les maisons de retraite ( Etablissement de soins infirmiers qualifiés), et les maisons de retraite médicalisées ( Communautés de vie). Si les patients ont besoin de soins dans un établissement de soins de longue durée, cela dépend en partie des souhaits et des besoins du patient et de la capacité de la famille à répondre aux besoins du patient.

  • En établissements de jour: ces établissements offrent des services médicaux, de réadaptation, cognitifs et sociaux plusieurs heures par jour pendant plusieurs jours par semaine.

  • Hôpitaux: seuls les patients âgés gravement malades doivent être hospitalisés ( Hospitalisation). L'hospitalisation en elle-même expose le sujet âgé à des risques liés à l'isolement, à l'immobilité, aux examens diagnostiques et aux traitements administrés.

  • Palliatifs: les centres de soins palliatifs procurent des soins aux mourants ( Le patient en fin de vie : Palliatifs). Le but est de soulager les symptômes et de maintenir le confort des sujets plutôt que de traiter la maladie. Les soins palliatifs peuvent être assurés à domicile, dans un centre de long séjour ou dans un hôpital.

Il faut en général mettre en œuvre le niveau minimal nécessaire et le moins contraignant possible de soins adaptés aux besoins de la personne. Cette approche préserve les ressources financières ainsi que l’indépendance et l’autonomie fonctionnelle du patient.

Équipes gériatriques interdisciplinaires

Ce sont des équipes gériatriques interdisciplinaires composées de praticiens de différentes disciplines qui fournissent des coordonnées, des soins intégrés avec des objectifs collectivement établis et des ressources et de responsabilités partagées.

Tous les patients âgés n'ont pas besoin d'une équipe interdisciplinaire de gériatrie. Cependant, si les patients ont des besoins médicaux, psychologiques et sociaux complexes, de telles équipes sont plus efficaces pour évaluer les besoins des patients et pour créer un planning de soins efficaces que ne le sont les praticiens qui travaillent seuls. Si des soins interdisciplinaires ne sont pas disponibles, une alternative est la gestion par un gériatre ou un généraliste qui a l'expérience et un intérêt pour la médecine gériatrique.

Les équipes interdisciplinaires ont pour objectif de s'assurer des éléments suivants:

  • Que les patients peuvent aller facilement et sans risque d'une structure de soins ou d'un professionnel de santé à l'autre

  • Que les professionnels de la santé les plus qualifiés fournissent des soins adaptés à chaque problème

  • Que les soins ne sont pas redondants

Pour créer, suivre ou réviser le plan de soins, les équipes interdisciplinaires doivent communiquer ouvertement, librement et régulièrement. Les membres permanents de l'équipe doivent collaborer, avec confiance et respect pour la contribution des autres, et doivent coordonner le plan de soins (p. ex., en déléguant, en partageant les responsabilités, et l'exécutant conjointement). Les membres de l'équipe peuvent travailler ensemble sur le même site, rendant la communication informelle et rapide.

Une équipe comprend typiquement des médecins, des infirmières, des pharmaciens, des assistants sociaux, et parfois une diététicienne, un ergothérapeute et un kinésithérapeute, un éthicien ou un médecin de soins palliatifs. Les membres de l'équipe doivent avoir une connaissance de la médecine gériatrique, se familiariser avec le patient, se consacrer au travail d'équipe et avoir de bonnes compétences en communication.

Pour fonctionner efficacement, les équipes ont besoin d'une structure formelle. Les équipes doivent fixer des dates limites pour atteindre leurs objectifs, tenir des réunions régulières (pour discuter de la structure d'équipe, des processus et de la communication), et surveiller en permanence leur progrès (en utilisant des mesures de l'amélioration de la qualité). En général, il doit y avoir une rotation de l’encadrement de l’équipe, selon les besoins du patient; le principal professionnel de santé doit rapporter les progrès du patient. Par exemple, si la principale préoccupation est la pathologie médicale du patient, un médecin dirige la réunion et présente les membres de l'équipe au patient et sa famille. Le médecin détermine quelles sont les pathologies médicales du patient, informe les équipes (y compris sur diagnostics différentiels), et explique comment les pathologies affectent les soins. Les commentaires de l'équipe sont inclus dans les décisions médicales. Le médecin doit rédiger des ordonnances médicales convenues dans le cadre du travail d'équipe et discute les décisions d'équipe avec le patient, les membres de la famille et le personnel soignant.

Si aucune équipe interdisciplinaire formellement structurée n'est disponible ou pratique, une équipe virtuelle peut être utilisée. Ces équipes sont habituellement dirigées par le médecin de médecine générale mais peuvent être organisées et gérées par une infirmière ayant une pratique avancée, un coordonnateur de soins ou un généraliste. L'équipe virtuelle utilise les technologies de l’information (p. ex., appareils de poche, email, visioconférence, téléconférence) pour communiquer et collaborer avec les membres de l'équipe en ville ou au sein d'un système de soins.

Participation du patient et du personnel soignant

Les praticiens de l'équipe doivent traiter les patients et le personnel soignant comme des membres actifs de l'équipe, p. ex., de la manière suivante:

  • Les patients et le personnel soignant doivent participer aux réunions d'équipe, le cas échéant.

  • Il faut interroger les patients afin d'aider l'équipe à fixer des objectifs (p. ex., directives anticipées, soins de fin de vie).

  • Les patients et le personnel soignant doivent être impliqués dans les discussions concernant le traitement médicamenteux, la réhabilitation, les régimes alimentaires et autres traitements.

  • Il faut interroger les patients sur leurs idées et leurs préférences; ainsi, si les patients ne prennent pas un médicament particulier ou modifient certaines habitudes alimentaires, les soins peuvent être modifiés en conséquence.

Les patients et les praticiens doivent communiquer honnêtement afin d’éviter que les patients répriment une opinion et acquiescent à toutes les suggestions. Les patients cognitivement atteints doivent faire partie du processus de prise de décision à condition que les praticiens adaptent leur communication à un niveau que les patients puissent comprendre. La capacité à prendre des décisions de soins ( Capacité (Compétence) et inaptitude) est spécifique à chaque décision particulière; les patients qui ne sont pas capables de prendre des décisions complexes peuvent encore être en mesure de décider des questions moins compliquées.

Le personnel soignant, y compris les membres de la famille, peuvent aider en identifiant les attentes réalistes et irréalistes du patient en fonction de ses habitudes et de son style de vie. Le personnel soignant doit également indiquer quel type de soutien il peut apporter.