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Catégories de médicaments qui méritent une vigilance chez le patient âgé

Par J. Mark Ruscin, PharmD, Southern Illinois University Edwardsville School of Pharmacy ; Sunny A. Linnebur, PharmD, FCCP, BCPS, CGP, University of Colorado Skaggs School of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences, Aurora, CO

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La prise de certaines catégories de médicaments (p. ex., antalgiques, anticoagulants, antihypertenseurs, antiparkinsoniens, diurétiques, hypoglycémiants, psychotropes) est susceptible d'entraîner des effets indésirables retrouvés particulièrement chez le patient âgé. Certains médicaments, bien que d'utilisation raisonnable chez l'adulte jeune, sont si dangereux qu'ils doivent être considérés comme contre-indiqués chez les personnes âgées. Les critères de Beers sont le plus souvent utilisés pour identifier ces médicaments inappropriés (v. Médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées (selon les critères de Beers de l'American Geriatrics Society 2012 mis à jour)). Les mises à jour apportées en 2012 par l'American Geriatrics Society aux critères de Beers classent par ailleurs les médicaments potentiellement inappropriés en 3 groupes:

Médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées (selon les critères de Beers de l'American Geriatrics Society 2012 mis à jour)

Médicament

Problèmes/recommandations, de prescription

Anticholinergiques*

Les antihistaminiques de première génération, utilisés seuls ou en association (bromphéniramine, carbinoxamine, chlorphéniramine, clémastine, cyproheptadine, dexbromphéniramine, dexchlorphéniramine, diphenhydramine [orale], doxylamine, hydroxyzine, prométhazine, triprolidine)

Hautement anticholinergique; un plus grand risque de confusion, de sècheresse buccale, de constipation, d'autres effets et de toxicité anticholinergiques

Clairance réduite à l'âge avancé; une tolérance se développe lorsqu'ils sont utilisés comme hypnotiques

Éviter, sauf si l'utilisation de diphenhydramine dans des situations particulières (p. ex., réaction allergique sévère) peut être appropriée

Médicaments antiparkinsoniens (benztropine [orale], trihexyphénidyl)

Non recommandés pour la prévention des symptômes extrapyramidaux des antipsychotiques; agents plus efficaces disponibles pour le traitement de la maladie de Parkinson

Antispasmodiques (alcaloïdes de belladone, clidinium-chlordiazépoxide, dicyclomine, hyoscyamine, propanthéline, scopolamine)

Hautement anticholinergique, efficacité incertaine

À éviter sauf en cas d'utilisation à court terme pour les soins palliatifs afin de diminuer les sécrétions orales

Anti-infectieux

Nitrofurantoïne

Peut provoquer une toxicité pulmonaire; des alternatives plus sûres disponibles; manque d'efficacité chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 60 mL/min en raison d'une concentration de médicament insuffisante dans l'urine; ne pas utiliser pour la suppression à long terme ou chez les patients présentant une clairance de la créatinine < 60 mL/min

Antithrombotiques

Dipyridamole, courte durée d'action par voie orale (non applicable à l'association à libération prolongée avec l'aspirine)

Hypotension orthostatique possible; alternatives plus efficaces disponibles; éviter, sauf sous forme IV acceptable pour le test d'effort cardiaque

Ticlopidine

Alternatives efficaces plus sûres disponibles; éviter

Médicaments cardiovasculaires

Bloqueurs alpha-1 (doxazosine, prazosine, térazosine)

Risque important d'hypotension orthostatique; d'autres médicaments ont un meilleur rapport bénéfice/risque; éviter la prise en tant qu'antihypertenseur

Agonistes alpha, centraux (clonidine, guanabenz, guanfacine, méthyldopa, réserpine [> 0,1 mg/j])

Risque élevé d'effets indésirables sur le SNC; peut provoquer une bradycardie et une hypotension orthostatique; éviter la clonidine comme anti-hypertenseur de première ligne; autres non recommandés

Antiarythmiques de classes Ia, Ic et III (amiodarone, dofétilide, dronédarone, flecaïnide, ibutilide, procaïnamide, propafénone, quinidine, sotalol)

Contrôle de la fréquence préféré au contrôle du rythme; éviter en traitement de première ligne de la fibrillation auriculaire

Dans le cas de l'amiodarone, risque accru de maladie de la thyroïde, de troubles pulmonaires, et d'allongement de l'intervalle QT

Disopyramide

Inotrope négatif puissant (peut induire une insuffisance cardiaque); fortement anticholinergique; éviter, préférer d'autres médicaments anti-arythmiques

Dronédarone

Évolution défavorable chez les patients qui ont une fibrillation auriculaire permanente ou une insuffisance cardiaque; éviter

Contrôle de la fréquence préféré au contrôle du type de rythme dans la fibrillation auriculaire

Digoxine (> 0,125 mg/j)

Chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et/ou qui ont une clairance de la créatinine basse, des dosages plus élevés ne sont associés à aucun avantage supplémentaire et à un risque accru de toxicité; éviter

Nifédipine, à libération immédiate

Risque d'hypotension et d'ischémie myocardique; éviter

Spironolactone (> 25 mg/j)

En cas d'insuffisance cardiaque, risque d'hyperkaliémie, surtout en cas de prise simultanée d'un AINS, d'inhibiteurs de l'ECA, de bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine, ou de suppléments de K; éviter dans l'insuffisance cardiaque ou si la clairance de la créatinine est < 30 mL/min

SNC

Antidépresseurs tricycliques tertiaires, seuls ou en association (amitriptyline, chlordiazépoxyde-amitriptyline, clomipramine, doxépine [> 6 mg/j], imipramine, perphénazine-amitriptyline, trimipramine)

Fortement anticholinergiques et sédatifs et provoquent une hypotension orthostatique; éviter

Antipsychotiques, de 1ère génération (classiques) et de 2e génération (atypiques)

Augmentation du risque d'accident vasculaire cérébral et de mortalité en cas de démence

Éviter chez les patients qui ont des troubles du comportement liés à une démence sauf en cas d'échec des options non pharmacologiques et chez les patients qui représentent une menace pour eux-mêmes ou des tiers

Thioridazine

Mésoridazine

Très anticholinergique; risque de prolongation de l'intervalle QT; éviter

Barbituriques (amobarbital, butabarbital, butalbital, méphobarbital, pentobarbital, phénobarbital, sécobarbital)

Taux élevé de dépendance physique et de tolérance; risques de surdosage pour des doses faibles; éviter

Les benzodiazépines, à action courte et intermédiaire (alprazolam, estazolam, lorazépam, oxazépam, témazépam, triazolam)

Les benzodiazépines, à longue durée d'action (clorazépate, chlordiazépoxide, chlordiazépoxyde-amitriptyline, clidinium-chlordiazépoxide, clonazépam, diazépam, flurazépam, quazépam)

Augmentation du risque de déficience cognitive, de confusion, de chutes, de fractures, et d'accidents de véhicules à moteur

Peuvent être appropriées dans les troubles épileptiques, les troubles du sommeil avec mouvements oculaires rapides, le sevrage des benzodiazépines, l'arrêt de l'éthanol, un trouble d'anxiété généralisée sévère, une anesthésie périprocédurale, des soins de fin de vie

Éviter en cas d'insomnie, d'agitation, ou de confusion mentale

Hydrate de chloral

Peut faire une overdose à seulement 3 fois la dose recommandée; la tolérance se produit dans les 10 j; les risques l'emportent sur les avantages; éviter

Méprobamate

Taux élevé de dépendance physique; très sédatif; éviter

Hypnotiques non benzodiazépiniques (eszopiclone, zolpidem, zaleplon)

Similaires aux benzodiazépines (p. ex., confusion, chutes, fractures); amélioration minime de la latence et de la durée du sommeil

Ne doit pas être utilisé pendant > 90 j

Dérivés de l'ergot de seigle

Isoxsuprine

Manque d'efficacité; éviter

Hormonothérapie

Androgènes (méthyltestostérone, testostérone)

Problèmes cardiaques potentiels; aggravation d'un cancer de la prostate

À éviter sauf en cas d'hypogonadisme modéré à sévère

Extraits thyroïdiens

Effets cardiaques possibles; alternatives plus sûres disponibles; éviter

Œstrogènes avec ou sans progestatifs

Potentiel cancérogène possible (du sein et de l'endomètre); manque d'effet cardioprotecteur et protection de la cognition chez la femme âgée

Une dose faible de crème vaginale topique peut être utilisée pour la dyspareunie, les infections urinaires basses, et d'autres symptômes vaginaux; il existe des preuves que de petites doses (estradiol < 25 mcg 2 fois/semaine) peuvent être sûres chez les femmes atteintes d'un cancer du sein

Éviter patchs topiques et oraux

Hormone de croissance

Peu d'effet sur la composition du corps; associé à un œdème, à une arthralgie, à un syndrome du canal carpien, à une gynécomastie, à des anomalies de la glycémie à jeun

Éviter à l'exception de l'hormone de remplacement après l'ablation de l'hypophyse

Insuline, échelle mobile

Risque plus élevé d'hypoglycémie sans amélioration du contrôle glycémique quel que soit l'environnement de soins; éviter

Megestrol

Effet minime sur le poids; augmente le risque d'événements thrombotiques et éventuellement de mort; éviter

Sulfonylurées, longue durée (chlorpropamide, glyburide)

Chlorpropamide: demi-vie prolongée; peut provoquer une hypoglycémie prolongée, un syndrome de sécrétion d'hormone antidiurétique inappropriée; à éviter

Glyburide: risque élevé d'hypoglycémie grave et prolongée; éviter

thérapie GI

Métoclopramide

Peut causer des effets extrapyramidaux, dont une dyskinésie tardive; le risque peut être plus élevé chez l'adulte âgé fragile; éviter sauf en cas de gastroparésie

Huile de paraffine, orale

Potentiel d'aspiration; alternatives plus sûres disponibles; éviter

Triméthobenzamide

L'un des anti-émétiques les moins efficaces; peut engendrer des effets extrapyramidaux; éviter

Prise en charge de la douleur

Mépéridine

Analgésique oral non efficace à des doses courantes; peut provoquer une neurotoxicité; alternatives plus sûres disponibles; éviter

AINS non COX-sélectifs, oral (aspirine [> 325 mg/j], diclofénac, diflunisal, étodolac, fénoprofène, ibuprofène, kétoprofène, méclofénamate, acide méfénamique, méloxicam, nabumétone, naproxène, oxaprozine, piroxicam, sulindac, tolmétine)

Augmentation du risque de saignements gastro-intestinaux et d'ulcère gastroduodénal dans les groupes à haut risque, dont ceux les sujets âgés de > 75 ans ou prise de corticostéroïdes oraux ou parentéraux, d'anticoagulants, ou d'antiagrégants plaquettaires

Des ulcères gastro-intestinaux hauts, les saignements abondants, ou les perforations se produisent chez environ 1% des patients traités pendant 3-6 mois et chez environ 2-4% des patients traités pendant 1 an; ces tendances se poursuivent si la durée d'utilisation augmente

Éviter l'utilisation chronique, sauf si d'autres solutions sont inefficaces et si les patients sont peuvent prendre un inhibiteur de la pompe à protons ou du misoprostol (qui réduisent mais ne suppriment pas le risque)

Indométacine

Kétorolac, parentéral

Augmente le risque de saignement gastro-intestinal et d'ulcère gastro-duodénal dans les groupes à haut risque (v. plus haut, AINS sélectifs non-COX)

Parmi les AINS disponibles, l'indométhacine a le plus d'effets indésirables; à éviter.

Pentazocine

Effets indésirables sur le SNC, dont confusion et hallucinations, plus fréquentes qu'avec d'autres opiacés; est également un agoniste et un antagoniste mixte; des alternatives plus sûres disponibles; éviter

Myorelaxants (carisoprodol, chlorzoxazone, cyclobenzaprine, métaxalone, méthocarbamol, orphénadrine)

Mal tolérée en raison d'effets anticholinergiques; sédation; risque de fracture; l'efficacité à des doses tolérées par les personnes âgées est discutable; éviter

*Les antidépresseurs tricycliques sont exclus.

Ces médicaments sont utilisés rarement.

Adapté d'après The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 60: 616–631, 2012.

Médicaments à utiliser avec prudence chez les personnes âgées (selon les critères de Beers mis à jour de l'American Geriatrics Society 2012)

Médicament

Motif de prudence

L'aspirine en prévention primaire des événements cardiaques

Utiliser avec prudence chez les patients ≥ 80 ans.

Manque de preuves concernant le bénéfice vs risque chez le patient > 80 ans

Dabigatran

Utiliser avec précaution chez les patients ≥ 75 ans ou en cas de clairance de la créatinine < 30 mL/min. Risque de saignement plus élevé que la warfarine chez le patient de ≥ 75 ans

Manque de preuve en ce qui concerne l'efficacité et l'innocuité chez les patients dont la clairance de la créatinine est < 30 mL/min

Prasugrel

Utiliser avec prudence chez les patients ≥ 75 ans. Risque de saignement accru; les bénéfices peuvent compenser le risque chez les personnes âgées à plus haut risque (p. ex., ceux qui ont des antécédents d'infarctus du myocarde ou de diabète)

Antipsychotiques

Carbamazépine

Carboplatine

Cisplatine

Mirtazapine

Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Antidépresseurs tricycliques

Vincristine

Peut s'aggraver ou provoquer un syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique ou une hyponatrémie.

Surveiller le taux de Na de près au début du traitement ou lors des changements de doses.

Vasodilatateurs

Peut augmenter le risque d'épisodes de syncope chez les patients qui ont des antécédents de syncope

Adapté d'après The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Journal of the American Geriatrics Society 60: 616–631, 2012.

Antalgiques

Les AINS sont utilisés par > 30% des personnes âgées de 65 à 89 ans, et la moitié de toutes les prescriptions d’AINS concernent les sujets > 60 ans. De nombreux AINS sont disponibles sans ordonnance.

Les personnes âgées peuvent être sujettes aux effets indésirables de ces médicaments et les effets indésirables peuvent être plus sévères pour les raisons suivantes:

  • Les AINS sont extrêmement liposolubles, et comme le tissu adipeux augmente avec l'âge, le volume de distribution de ces médicaments est étendu.

  • Les protéines plasmatiques sont souvent diminuées, entraînant une augmentation de la fraction libre du médicament et une majoration de ses effets pharmacologiques.

  • La fonction rénale est altérée chez de nombreuses personnes âgées, provoquant une diminution de la clairance rénale et des concentrations plus élevées de médicaments.

Des effets indésirables sévères comprennent les ulcères gastroduodénaux et les hémorragies gastro-intestinales hautes; leur risque de survenue est majoré en début de traitement par AINS et lors de l'augmentation des posologies. Le risque d'hémorragies gastro-intestinales hautes augmente lorsque les AINS sont administrés avec de la warfarine, de l'aspirine, ou d'autres antiagrégants plaquettaires (p. ex., clopidogrel). Les AINS peuvent augmenter le risque d'événements cardiovasculaires et peuvent entraîner une rétention hydrosodée, et rarement une néphropathie.

Les AINS peuvent également augmenter la PA; cet effet peut être méconnu et conduire à une intensification du traitement antihypertenseur (prescription en cascade, Interactions médicament-maladie). Ainsi, les médecins doivent garder cet effet à l'esprit lorsque la PA augmente chez les patients âgés, et les interroger sur l'utilisation d'AINS, en particulier ceux en vente libre.

Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (cyclo-oxygénase-2) (coxibs) entraînent moins d'ulcérations gastro-intestinales et d'inhibition plaquettaire que les autres AINS. Néanmoins, les coxibs présentent un risque d'hémorragies gastro-intestinales, en particulier chez les patients qui prennent de la warfarine ou de l'aspirine (même à faible dose) et chez ceux qui ont des antécédents digestifs. Les coxibs, par effet de classe, augmentent vraisemblablement le risque de complications cardiovasculaires, mais ce risque est variable d’un médicament à l’autre; ils doivent être utilisés avec prudence. Les coxibs entraînent des complications rénales comparables aux autres AINS.

Des alternatives à moindre risque (p. ex., paracétamol) doivent être utilisées lorsque cela est possible. Si les AINS sont utilisés chez les personnes âgées, la dose minimale efficace doit être prescrite et l'indication doit être réévaluée fréquemment. Lorsque les AINS sont utilisés à long terme, la créatininémie et la PA doivent être étroitement surveillées, en particulier chez les patients qui ont d'autres facteurs de risque (p. ex., insuffisance cardiaque, atteinte rénale, cirrhose avec ascite, déplétion volémique, prise de diurétiques).

Anticoagulants

Le vieillissement peut sensibiliser l'effet anticoagulant de la warfarine. Une administration attentive et un suivi de routine peuvent largement contrebalancer le risque accru d'hémorragies chez le patient âgé qui est traité par la warfarine. En raison d’interactions médicamenteuses fréquentes avec la warfarine, une surveillance plus étroite est nécessaire lorsque de nouveaux médicaments sont ajoutés ou d’anciens sont arrêtés; des programmes informatiques d'interactions médicamenteuses doivent être consultés si les patients prennent de nombreux médicaments. Les patients doivent également être surveillés en ce qui concerne les interactions entre la warfarine et les aliments, l'alcool et les médicaments et les suppléments en vente libre. Les nouveaux anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) peuvent être plus faciles à doser et avoir moins d'interactions médicamenteuses et d'interactions aliments-médicaments que la warfarine, mais ils augmentent le risque de saignement chez les patients âgés, en particulier ceux dont la fonction rénale est altérée.

Antidépresseurs

Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces mais ne doivent être utilisés que rarement chez le patient âgé. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les inhibiteurs mixtes comme les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline sont aussi efficaces que les antidépresseurs tricycliques et sont moins toxiques; cependant, il existe certaines inquiétudes au regard de certains de ces médicaments:

  • Paroxétine: cette molécule est plus sédative que d'autres inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, a des effets anticholinergiques, et, comme d'autres inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, peut inhiber l'activité enzymatique du cytochrome P-450 2D6 hépatique, modifiant éventuellement le métabolisme de plusieurs médicaments, dont celui du tamoxifène, de certains antipsychotiques, antiarythmiques et antidépresseurs tricycliques.

  • Citalopram: la posologie chez la personne âgée doit être limitée à un maximum de 20 mg/j, du fait du risque d'allongement de QT.

  • Venlafaxine: ce médicament peut augmenter la PA.

  • Mirtazapine: ce médicament peut être sédatif et stimuler l'appétit/prise de poids.

Hypoglycémiants

Les doses d'hypoglycémiants doivent être titrées prudemment chez le diabétique. Le risque d'hypoglycémie due aux sulfamides hypoglycémiants peut augmenter avec l'âge. Comme décrit dans Médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées (selon les critères de Beers de l'American Geriatrics Society 2012 mis à jour), le chlorpropamide n'est pas recommandé chez les patients âgés en raison du risque accru d'hypoglycémie et d'hyponatrémie due au syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH). Le risque d'hypoglycémie est également plus important avec le glyburide qu'avec les autres antidiabétiques oraux car sa clairance rénale est réduite chez le sujet âgé.

La metformine, un biguanide excrété par le rein, augmente la sensibilité des tissus périphériques à l'insuline et peut être efficace chez le patient âgé, administrée seule ou en association avec les sulfamides. Le risque d'acidose lactique, complication rare mais grave, augmente avec l'importance de l'insuffisance rénale et l'âge du patient. L'insuffisance cardiaque est une contre-indication.

Antihypertenseurs

Chez de nombreux patients âgés, des doses d’antihypertenseurs basses au début peuvent être nécessaires pour réduire le risque d’effets indésirables; cependant, chez la plupart des patients âgés hypertendus, atteindre les objectifs de PA nécessite le recours à des posologies standards et à des associations médicamenteuses. Le traitement initial de l'hypertension chez les personnes âgées comprend généralement un diurétique thiazidique, un inhibiteur de l'ECA, des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, ou des inhibiteurs calciques dihydropyridiniques, en fonction des comorbidités. Les β-bloqueurs doivent être réservés à la 2e ligne. Les dihydropyridines à courte durée d'action (p. ex., nifédipine) peuvent augmenter la mortalité et ne doivent pas être utilisées. La mesure de la PA en position assise et debout peut être contrôlée, en particulier lorsque l'on utilise plusieurs antihypertenseurs, pour rechercher une hypotension orthostatique, ce qui peut augmenter le risque de chutes et de fractures.

Médicaments antiparkinsoniens

La clairance de la lévodopa est diminuée chez les patients âgés, qui sont également plus sensibles aux effets indésirables de la molécule, en particulier à l'hypotension orthostatique et à la confusion. Par conséquent, le patient âgé doit recevoir une dose initiale de lévodopa plus faible et la survenue des effets indésirables doit être attentivement surveillée ( Maladie de Parkinson : Lévodopa). Le patient qui souffre de confusion au cours d'un traitement par lévodopa est également susceptible de ne pas tolérer les agonistes dopaminergiques (p. ex., pramipéxole, ropinirole). Le patient âgé atteint de maladie de Parkinson pouvant présenter des troubles cognitifs, les médicaments à effets anticholinergiques doivent être évités.

Antipsychotiques

Les antipsychotiques doivent être réservés aux psychoses. Chez les patients agités, non psychotiques, les antipsychotiques ne contrôlent guère mieux les symptômes que ne le font les placebos et peuvent avoir des effets indésirables graves. Chez les sujets atteintes de démence, le études ont montré que les antipsychotiques augmentaient la mortalité et le risque d'accident vasculaire cérébral, ce qui a conduit la FDA à émettre un avertissement sur leur utilisation chez ces patients. Généralement, les problèmes de comportement liés à la démence (p. ex., l'errance, les cris, le manque de coopération) ne répondent pas aux antipsychotiques.

En cas de prise d'antipsychotique, la posologie initiale doit être le quart de la posologie de départ généralement prescrite chez l'adulte, et elle doit être augmentée progressivement avec une surveillance fréquente de la réponse et des effets secondaires. Une fois que le patient répond, la dose doit être diminuée, si possible, à la dose efficace la plus faible. Le médicament doit être arrêté s'il est inefficace. Les données des essais cliniques relatives à la posologie, à l'efficacité et à la sécurité de ces médicaments chez le patient âgé sont limitées.

Les antipsychotiques peuvent réduire les états paranoïaques, mais ils peuvent aggraver une confusion mentale ( Schizophrénie : Antipsychotiques conventionnels). Les patients âgés et particulièrement les femmes, présentent une augmentation du risque de dyskinésies tardives, qui sont souvent irréversibles. Une sédation, une hypotension orthostatique, des effets anticholinergiques et une acathisie (agitation motrice subjective) peuvent survenir chez 20% des patients âgés qui prennent un antipsychotique, et un syndrome parkinsonien induit par les médicaments peut persister jusqu’à 6 ou 9 mois après l’arrêt du traitement.

Un dysfonctionnement extrapyramidal peut se développer même quand des antipsychotiques atypiques de 2e génération (p. ex., olanzapine, quétiapine, rispéridone) sont utilisés, en particulier à des posologies plus élevées. Les risques et les avantages de l'utilisation d'un antipsychotique doivent être discutés avec le patient ou avec la personne en charge des soins. Les antipsychotiques ne doivent être envisagés en cas de problèmes de comportement que lorsque les options non pharmacologiques ont échoué et que les patients représentent une menace pour eux-mêmes ou les autres.

Anxiolytiques et hypnotiques

Les causes de l'insomnie doivent être recherchées et traitées avant d'utiliser des hypnotiques ( Prise en charge du patient qui présente un trouble du sommeil et de la vigilance : Hypnotiques). Des mesures non pharmacologiques, comme les thérapies cognitivo-comportementales et l'hygiène du sommeil (p. ex., éviter les boissons contenant de la caféine, limiter la sieste durant la journée, modifier l'heure du coucher), doivent être essayées en premier lieu. Si elles sont inefficaces, des hypnotiques différents des benzodiazépines (p. ex., zolpidem, eszopiclone, zaleplon) sont des options pour une utilisation de courte durée. Ces médicaments se lient principalement à un sous-type de récepteur aux benzodiazépines et perturbent moins les habitudes de sommeil que les benzodiazépines. Elles ont un effet plus rapide, moins d'effets de rebond, moins d'effet du lendemain et un risque moindre de dépendance. Comme décrit dans Médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées (selon les critères de Beers de l'American Geriatrics Society 2012 mis à jour), les benzodiazépines à courte, moyenne, et longue durée d'action sont associés à un risque accru de troubles cognitifs, de confusion, de chutes, de fractures, et de collisions de véhicules automobiles chez les personnes âgées et doivent être évitées dans le traitement de l'insomnie. Les benzodiazépines peuvent être appropriées dans le traitement de l'anxiété ou des crises de panique de la personne âgée.

La durée du traitement par anxiolytiques ou hypnotiques doit être si possible limitée, en raison du risque de perte d’efficacité et du développement d’une dépendance; leur arrêt peut conduire à un rebond de l’anxiété ou de l'insomnie.

Les antihistaminiques (p. ex., diphenhydramine, hydroxyzine) ne sont pas recommandés en tant qu'anxiolytiques ou hypnotiques du fait de leurs effets anticholinergiques, et en raison d'un développement rapide de la tolérance aux effets sédatifs.

Le buspirone, un agoniste partiel de la sérotonine, peut être efficace dans le traitement de l’anxiété généralisée; les patients âgés tolèrent relativement bien des doses allant jusqu’à 30 mg/j. La lente apparition de son effet anxiolytique (jusqu'à 2 à 3 semaines) peut être un inconvénient en cas d'urgence.

Digoxine

La digoxine, un glycoside cardiaque, est utilisée pour augmenter la force contractile du myocarde et pour traiter les troubles du rythme supra-ventriculaires. Cependant, elle doit être utilisée prudemment chez les personnes âgées. Chez l'homme insuffisant cardiaque dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche est 45%, des concentrations sériques de digoxine > 0,8 ng/mL sont associées à une mortalité accrue. Les effets indésirables sont généralement liés à son index thérapeutique étroit. Une étude a montré que la digoxine était bénéfique chez la femme lorsque les concentrations sériques étaient comprises entre 0,5 et 0,9 ng/mL mais peut être nuisible lorsque leurs niveaux étaient 1,2 ng/mL. De nombreux facteurs augmentent la probabilité de l'intoxication digitalique chez les personnes âgées. L'insuffisance rénale, la déshydratation temporaire et l'utilisation d'AINS (fréquentes chez les personnes âgées) peuvent réduire la clairance rénale de la digoxine. De plus, la clairance de la digoxine diminue en moyenne de 50% chez le patient âgé qui a une créatininémie normale. Ainsi, si la masse maigre est réduite, comme cela peut survenir avec le vieillissement, le volume de distribution de la digoxine diminue. Par conséquent, le traitement doit être débuté à des posologies faibles (0,125 mg/j) et celles-ci doivent être adaptées à la réponse clinique et à la digoxinémie (normale de 0,8 à 2,0 ng/mL). Cependant, les valeurs de la digoxinémie ne sont pas toujours corrélées à la toxicité potentielle.

Diurétiques

Des posologies plus faibles de diurétiques thiazidiques (p. ex., hydrochlorothiazide ou chlorthalidone 12,5 à 25 mg) peuvent contrôler efficacement l’HTA chez nombre de patients âgés et comportent moins de risque d’hypokaliémie et d'hyperglycémie que les autres diurétiques ( Médicaments antihypertenseurs : Diurétiques). Ainsi, une supplémentation en K peut être moins souvent nécessaire.

Les diurétiques épargneurs du K doivent être utilisés avec prudence chez les personnes âgées; la kaliémie doit être attentivement surveillée, en particulier lorsque ces diurétiques sont administrés avec des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou lorsque le patient a une fonction rénale dégradée.

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