Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Pré-éclampsie et éclampsie

Par Antonette T. Dulay, MD, The Ohio State University College of Medicine

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

La pré-éclampsie est une HTA d'apparition récente avec une protéinurie survenant après 20 semaines d'aménorrhée. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées inexpliquées survenant au cours d'une pré-éclampsie. Le diagnostic est clinique, et par mesure de la protéinurie. Le traitement comprend habituellement du sulfate de Mg IV et un accouchement à terme.

La pré-éclampsie affecte 3 à 7% des femmes enceintes. La pré-éclampsie et l’éclampsie se développent après 20 semaines de gestation; jusqu’à 25% des cas de développement en post-partum, le plus souvent dans les 4 premiers jours mais parfois jusqu’à 6 semaines post-partum.

La pré-éclampsie non traitée couve habituellement pendant un laps de temps qui varie, puis elle progresse brusquement en se compliquant souvent d'éclampsie, qui apparaît chez 1/200 des patientes présentant une pré-éclampsie. Non traitée, l'éclampsie est habituellement fatale.

Étiologie

L’étiologie en est inconnue; cependant, les facteurs de risque sont les suivants:

  • Nulliparité

  • HTA chronique préexistante

  • Pathologie vasculaire (p. ex., pathologie rénale ou vasculopathie diabétique)

  • Diabète sucré prééxistant ou gestationnel

  • Femmes plus âgées (> 35 ans) ou très jeunes (p. ex., < 17 ans) lorsqu'elles sont enceintes

  • Antécédents familiaux de pré-éclampsie

  • Pré-éclampsie ou devenir péjoratif lors de grossesses précédentes

  • Grossesse multiple

  • Obésité

  • Troubles thrombotiques (p. ex., syndrome des Ac antiphospholipides, Syndrome des anticorps antiphospholipides)

Physiopathologie

La physiopathologie de la pré-éclampsie et de l’éclampsie est mal connue. Les facteurs peuvent comprendre des artérioles placentaires utérines spiralées mal développées (cause de diminution du débit sanguin utéro-placentaire en fin de grossesse), une anomalie génétique du chromosome 13, des anomalies immunologiques, et une ischémie ou un infarctus placentaire. La peroxydation lipidique des membranes cellulaires induite par des radicaux libres contribue à la physiopathologie de la pré-éclampsie.

Complications

Il peut également en résulter un retard de croissance intra-utérin ou une mort intra-utérine. Le vasospasme diffus ou multifocal qui en résulte dans l'organisme maternel peut entraîner une ischémie maternelle, finalement responsable d'atteintes dans de multiples organes, en particulier le cerveau, les reins et le foie. Les mécanismes de ce vasospasme font intervenir une diminution de la prostacycline (vasodilatateur dérivé de l'endothélium), une augmentation de l'endothéline (vasoconstricteur dérivé de l'endothélium), une augmentation du Flt-1 soluble (récepteur circulant pour le facteur de croissance endothéliale vasculaire). Les femmes qui ont des pré-éclampsies sont à risque de décollement placentaire lors de la grossesse actuelle ou future, probablement parce que les deux troubles sont liés à une insuffisance utéro-placentaire.

Les mécanismes de la coagulation sont activés, dus au dysfonctionnement cellulaire endothélial, aboutissant à l'activation plaquettaire. Le syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et numération plaquettaire basse) se développe chez 10 à 20% des femmes qui présentent une pré-éclampsie ou éclampsie sévères; cette incidence est d’environ 100 fois celle de toutes les grossesses (1 à 2/1000). La plupart des femmes enceintes atteintes de ce syndrome ont une hypertension et une protéinurie, mais certaines n'ont ni l'une ni l'autre.

Symptomatologie

La pré-éclampsie peut être asymptomatique ou bien entraîner un œdème ou une prise de poids excessive. L'œdème non déclive, au niveau du visage ou des mains (les bagues peuvent ne plus aller à ses doigts) est plus spécifique que l'œdème déclive. D'autres signes peuvent être observés, tels une augmentation des réflexes ostéotendineux, indiquant une irritabilité neuromusculaire, qui peut progresser jusqu'aux convulsions (éclampsie). Des pétéchies peuvent se développer, comme également d'autres signes de coagulopathie.

Pièges à éviter

  • Rechercher un œdème des mains (p. ex., une bague devenu trop petite) ou du visage et une hyperréflexie, qui peut représenter l'un des signes les plus évocateurs de pré-éclampsie.

Les pré-éclampsies sévères peuvent provoquer des lésions tissulaires; les manifestations en sont des céphalées, des troubles visuels, une confusion, une douleur abdominale épigastrique ou de l’hypochondre droit (reflétant une ischémie hépatique ou une distension capsulaire), des nausées, des vomissements, l’essoufflement ou une dyspnée (reflétant un œdème du poumon ou un syndrome de détresse respiratoire aigu [SDRA] ou un dysfonctionnement cardiaque secondaire à une augmentation de la post-charge), accident vasculaire cérébral (rarement) et oligurie (reflétant une diminution du volume plasmatique ou nécrose ischémique tubulaire aiguë).

Diagnostic

  • HTA d'apparition récente (PA > 140/90 mmHg) plus protéinurie d'apparition récente et inexpliquée > 300 mg/24 h après 20 semaines

Le diagnostic est suggéré par des symptômes ou la présence d'une HTA, définie par une PA systolique > 140 mmHg et/ou une PA diastolique > 90 mmHg. Sauf en cas d'urgence, l'HTA doit être vérifiée par > 2 mesures prises à au moins 6 h d'intervalle. La protéinurie est mesurée sur les urines des 24 h. La protéinurie est définie comme > 300 mg/24 h. Comme alternative, la protéinurie est diagnostiquée par un rapport protéine:créatinine ≥ 0,3 ou une lecture de bandelette réactive de 1+ (utilisée seulement si d'autres méthodes quantitatives ne sont pas disponibles). L'absence de protéinurie sur des examens moins précis (p. ex., bandelette réactive urinaire, analyse d'urine de routine) n'élimine pas une pré-éclampsie.

En l'absence de protéinurie, la pré-éclampsie est également diagnostiquée si les femmes enceintes souffrent d'hypertension d'apparition nouvelle, plus l'apparition récente de tout de ce qui suit:

  • Thrombopénie (plaquettes < 100 000/μL)

  • Insuffisance rénale (créatinine sérique > 1,1 mg/dL ou doublement de la créatinine sérique chez la femme sans maladie rénale)

  • Insuffisance hépatique (transaminases > 2 fois la normale)

  • Œdème pulmonaire

  • Symptômes cérébraux ou visuels

Les points suivants aident à différencier les différents troubles hypertensifs de la femme enceinte:

  • L'HTA chronique est diagnostiquée si l'HTA précède la grossesse, est présente à < 20 semaines de grossesse ou persiste pendant > 6 semaines (habituellement > 12 semaines) post-partum (même si l'HTA n'est détectée qu'à > 20 semaines). L'HTA chronique peut être masquée en début de grossesse par la diminution physiologique de PA.

  • L'HTA gestationnelle est une HTA sans protéinurie ou d'autres signes de pré-éclampsie; elle survient initialement à > 20 semaines d'aménorrhée chez la femme non hypertendue avant la grossesse et disparaît dans les 12 semaines (habituellement 6 semaines) post-partum.

  • La prééclampsie est une HTA d'apparition récente (PA > 140/90 mmHg) plus une protéinurie d'apparition récente inexpliquée (> 300 mg/24 h) après 20 semaines ou d'autres critères (v. plus haut).

  • La prééclampsie qui se surajoute à une hypertension chronique est diagnostiquée lorsqu'une protéinurie nouvelle et inexpliquée se développe après la 20e semaine chez une femme hypertendue connue ou lorsque la PA monte ou lorsque des signes de pré-éclampsie sévère apparaissent après la 20e semaine chez une femme qui a une hypertension et une protéinurie connues.

Bilan plus approfondi

Si une pré-éclampsie est diagnostiquée, les examens de laboratoire doivent comprendre un examen cytobactériologique urinaire, une NFS, avec numération des plaquettes, un dosage de l'acide urique, un bilan hépatique, un ionogramme sanguin, un dosage de l'urée, de la créatinine sériques, et une mesure de la clairance de créatine. Le fœtus est évalué en utilisant un test non-stress ou un profil biophysique (dont l'évaluation du volume de liquide amniotique) et des examens qui permettent d'évaluer le poids fœtal.

Le syndrome HELLP est suggéré par des signes de microangiopathie (p. ex., schizocytes, cellules en cimier de casque) sur le frottis sanguin, une élévation des enzymes hépatiques, et une numération plaquettaire basse.

Pré-éclampsie sévère est différenciée de la pré-éclampsie légère par l'un ou plusieurs des signes suivants:

  • Atteinte du SNC (p. ex., vision trouble, scotomes, altération de l'état mental, céphalées sévères non soulagées par le paracétamol)

  • Symptômes de distension de la capsule hépatique (p. ex., douleurs de l'hypochondre droit ou épigastriques)

  • Nausées et vomissements

  • ALAT ou ASAT sériques > 2 fois la normale

  • PA systolique > 160 mmHg ou PA diastolique > 110 mmHg après 2 traitements par anti-hypertenseurs séparés 4 h

  • Numération des plaquettes < 100 000/μL

  • Diurèse < 500 mL/24 h

  • Œdème pulmonaire ou cyanose

  • Accident vasculaire cérébral

  • Insuffisance rénale progressive (créatinine sérique > 1,1 mg/dL ou doublement de la créatinine sérique chez la femme qui n'a pas de maladie rénale)

Traitement

  • Habituellement, hospitalisation et parfois traitement antihypertenseur

  • Accouchement, suivant des facteurs tels que l'âge gestationnel, des preuves de maturité fœtale et la gravité de la pré-éclampsie

  • Sulfate de Mg pour la prévention ou le traitement des crises convulsives

Approche générale

Le traitement radical est l'accouchement. Cependant, le risque d'une naissance précoce doit être mis en balance avec l'âge gestationnel, la sévérité de la pré-éclampsie et la réponse aux autres traitements. Habituellement, l'accouchement immédiat après stabilisation maternelle (p. ex., contrôle des convulsions, début de contrôle de la PA) est proposé dans les cas suivants:

  • Grossesse de 37 semaines

  • Éclampsie

  • Une pré-éclampsie est sévère si la grossesse est ≥ 34 semaines ou lorsque la maturité pulmonaire fœtale est détectée.

  • Détérioration de la fonction rénale, pulmonaire, cardiaque ou hépatique

  • Surveillance cardiaque ou examens fœtaux non rassurants

Les autres traitements visent à optimiser l’état hémodynamique et biologique maternel, qui optimise habituellement le bien-être fœtal. Si l'accouchement peut être retardé dans le cas des grossesses d'environ 32 à 34 semaines, des corticostéroïdes sont administrés pendant 48 h pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale.

La plupart des patientes doivent être hospitalisées. Les patientes qui présentent une éclampsie sévère sont souvent admises en unité de soins spéciaux en maternité ou en USI.

Pré-éclampsie modérée

En cas de pré-éclampsie modérée, un traitement ambulatoire est possible; il comprend des périodes de repos strict au lit, couchée sur le côté gauche chaque fois que possible, des mesures de la PA, une surveillance biologique et des visites du médecin 2 à 3 fois/semaine.

Cependant, la plupart des patientes qui présentent une pré-éclampsie bénigne nécessitent une hospitalisation, au moins initialement; certaines ont également besoin d’un traitement médicamenteux pendant quelques heures pour les stabiliser et de diminuer la PA systolique à 140 à 155 mmHg et la PA diastolique à 90 à 105 mmHg. L'hypertension peut être traitée par des médicaments par voie orale selon les besoins. Tant qu'aucun des critères de pré-éclampsie sévère n'est respecté, l'accouchement peut avoir lieu (p. ex., par induction) à 37 semaines.

Surveillance

Les patientes ambulatoires sont habituellement évaluées 1 fois q 2 ou 3 j pour les convulsions, les symptômes d'une pré-éclampsie sévère et de saignements vaginaux. La PA, les réflexes ostéotendineux et le rythme cardiaque fœtal (avec analyse de la réactivité fœtale et un profil biophysique) sont également surveillés. Numération des plaquettes, créatininémie et enzymes hépatiques sériques sont fréquemment évalués jusqu'à ce qu'ils soient stables, puis au moins de façon hebdomadaire.

Toutes les patientes hospitalisées sont suivies par un obstétricien ou un spécialiste en médecine materno-fœtale et évaluées comme en ambulatoire (comme décrit ci-dessus); l'évaluation est plus fréquente en cas de pré-éclampsie aiguë ou d'âge gestationnel < 34 semaines.

Sulfate de Mg

Dès que l'éclampsie ou la pré-éclampsie sévère est diagnostiquée, du sulfate de Mg doit être administré pour arrêter ou prévenir les convulsions et de réduire la réactivité des réflexes ostéotendineux. La question du traitement systématique, avant l'accouchement, par sulfate de Mg de la patiente ayant une pré-éclampsie modérée est controversée.

Le sulfate de Mg 4 g IV en 20 min est suivi d’une perfusion IV continue d'environ 1 à 3 g/h, avec des doses supplémentaires si besoin. La posologie est ajustée selon la symptomatologie clinique, les réflexes ostéotendineux. La patiente qui présente des taux trop élevés de Mg (p. ex., Mg > 10 mEq/L ou une brutale diminution de la réactivité des réflexes), un dysfonctionnement cardiaque (p. ex., avec une dyspnée ou une douleur thoracique) ou une hypoventilation après traitement par le sulfate de Mg, peut être traitée par du gluconate de Ca 1 g IV.

Le sulfate de Mg IV peut entraîner une léthargie, une hypotonie et une dépression respiratoire transitoire chez le nouveau-né. Cependant, les complications néonatales graves sont rares.

Traitements de support

Les patientes hospitalisées reçoivent par voie IV du Ringer lactate ou du sérum physiologique à 0,9% à environ 125 mL/h (afin d’augmenter la diurèse). L'oligurie persistante est traitée par une stimulation liquide soigneusement contrôlée. Les diurétiques sont généralement pas utilisés. La surveillance par cathéter artériel pulmonaire est rarement nécessaire et, si elle l'est, est effectuée en consultation par un spécialiste des soins intensifs et en unité de soins intensifs. La patiente anurique avec normovolémie peut avoir besoin de vasodilatateurs rénaux ou d'une dialyse.

Si le traitement par le sulfate de Mg est inefficace, du diazépam ou du lorazépam peuvent être administrés en IV pour arrêter les convulsions et de l'hydralazine ou du labétalol IV sont administrés à une dose suffisante pour faire baisser la PA systolique à 140 à 155 mmHg et la diastolique à 90 à 105 mmHg.

Méthode d'accouchement

La méthode d'accouchement la plus rapide doit être utilisée. Si le col est favorable et que l’accouchement rapide par voie vaginale semble envisageable, une perfusion IV d’ocytocine diluée est administrée pour accélérer et diriger le travail; si le travail est actif, les membranes sont rompues. Si le col n'est pas favorable et l'accouchement spontané par voie vaginale peu probable, une césarienne peut être envisagée. La pré-éclampsie et l'éclampsie, si non résolues avant l'accouchement, guérissent habituellement rapidement du post-partum dans les 6 à 12 h.

Toutes les patientes reçoivent généralement du sulfate de Mg pendant 24 h post-partum.

Suivi

La patiente doit être évaluée q 1 à 2 semaines post-partum avec mesure périodique de la PA. Si la PA reste élevée après 6 semaines post-partum, le diagnostic d'HTA chronique doit être évoqué et la patiente adressée à son médecin traitant pour prise en charge.

Points clés

  • La prééclampsie se développe après 20 semaines de gestation; elle se développe en post-partum dans 25% des cas.

  • Un gonflement du visage ou des mains et une hyperréflexie sont les signes relativement spécifiques de la pré-éclampsie.

  • La pré-éclampsie est grave si elle provoque un dysfonctionnement des organes importants (détecté cliniquement ou par des examens).

  • Le syndrome HELLP survient chez 10 à 20% des femmes atteintes de pré-éclampsie sévère ou d'éclampsie.

  • Surveiller étroitement la mère et le fœtus, habituellement en hôpital ou en unité de soins intensifs (USI).

  • Dès la pré-éclampsie ou l'éclampsie sévères diagnostiquées, traiter par des doses élevées de sulfate de Mg; pour une prééclampsie modérée, l'administration du sulfate de Mg est moins claire.

  • L'accouchement est généralement indiqué lorsque la grossesse est ≥ 37 semaines, si de graves problèmes se développent ou si les poumons du fœtus sont matures.

Ressources dans cet article