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Troubles hépatiques de la grossesse

Par Lara A. Friel, MD, PhD, University of Texas Health--Medical School at Houston

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Les troubles hépatiques de la grossesse peuvent être

  • Spécifique de la grossesse

  • Préexistante

  • Coïncidant avec la grossesse et peut-être exacerbé par la grossesse

Ictère

Un ictère ( Ictère) peut résulter de maladies obstétricales ou non obstétricales.

Les causes non obstétricales comprennent

  • Hépatite virale aiguë (le plus souvent)

  • Médicaments

  • Cholécystite aiguë

  • Obstruction biliaire par des calculs

Les calculs biliaires semblent plus fréquents pendant la grossesse, probablement parce que la lithogénicité de la bile est augmentée et parce que la contractilité de la vésicule biliaire est diminuée.

Les causes obstétricales comprennent

  • Hyperemesis gravidarum (habituellement cause d'une jaunisse légère)

  • Avortement septique

Tous deux provoquent une lésion hépatocellulaire et une hémolyse.

Hépatite virale aiguë

La cause la plus fréquente d'ictère pendant la grossesse est l'hépatite virale aiguë. La grossesse ne modifie pas l'évolution de la plupart des types d'hépatites virales (A, B, C, D); cependant, l'hépatite E peut être plus grave pendant la grossesse.

L'hépatite virale aiguë peut prédisposer à un accouchement prématuré, mais ne semble pas être tératogène.

Le virus de l'hépatite B peut être transmis au nouveau-né immédiatement après l'accouchement ou, moins souvent, au fœtus par voie trans-placentaire. La transmission est d’autant plus fréquente que la femme est Ag e positive et qu’elle est porteuse chronique de l’Ag de surface de l’hépatite B (HBsAg) ou qu’elle a contracté cette hépatite pendant le 3e trimestre de grossesse. Le nouveau-né atteint est plus susceptible de développer un dysfonctionnement hépatique infraclinique et de devenir porteur que de développer une hépatite clinique. Toutes les femmes enceintes doivent bénéficier d'un dépistage systématique de l'HBsAg afin de déterminer si des précautions contre la transmission verticale sont nécessaires (prophylaxie prénatale par immunoglobulines et vaccins si le nouveau-né est exposé au virus de l'hépatite B, Infection néonatale par le virus de l'hépatite B : Prévention).

Hépatite chronique

L'hépatite chronique, en particulier s'il existe une cirrhose, altère la fertilité. Lorsqu'une grossesse apparaît, le risque de fausse couche spontanée et de prématurité est accru, mais la mortalité maternelle ne l'est pas.

Malgré immunoprophylaxie standard, de nombreux nouveau-nés de femmes qui ont une charge virale élevée sont infectées par le virus de l'hépatite B. Des données suggèrent que les médicaments antiviraux administrés au cours du 3e trimestre de la grossesse peuvent empêcher l'échec de l'immunoprophylaxie. L'exposition du fœtus doit être minimisée par la prise de médicaments antiviraux mais uniquement lorsque la mère a une hépatite avancée ou un risque de décompensation hépatique. La lamivudine, la telbivudine, ou le ténofovir sont les plus couramment utilisés.

Les corticostéroïdes administrés avant la grossesse pour traiter une hépatite chronique autoimmune peuvent être poursuivis pendant la grossesse parce que les risques fœtaux liés aux corticostéroïdes n'ont pas été prouvés comme excédant ceux liés à l'hépatite chronique maternelle. L'azathioprine et les autres immunosuppresseurs, malgré les risques fœtaux, sont parfois indiqués dans les atteintes sévères.

Cholestase intrahépatique (prurit) de la grossesse

Ce trouble relativement fréquent résulte apparemment d'une aggravation idiosyncrasique de la stase biliaire normale due aux modifications hormonales de la grossesse. L'incidence varie en fonction de l'appartenance ethnique et est plus élevé en Bolivie et au Chili.

Les conséquences comprennent une augmentation du risque de prématurité fœtale, de mortinaissance et de syndrome de détresse respiratoire.

Un prurit intense, qui en représente le premier symptôme, apparaît pendant le 2e ou le 3e trimestre; des urines foncées et un ictère peuvent parfois suivre. La douleur aiguë et des symptômes systémiques sont absents. La maladie guérit habituellement après l'accouchement, mais tend à récidiver lors de chaque grossesse ou en cas d'utilisation de contraceptifs oraux.

Les symptômes orientent vers le diagnostic de ce trouble. L'examen de laboratoire le plus sensible et le plus spécifique est un taux d'acide biliaire sérique à jeun > 10 mmol/L. Ce signe peut être la seule anomalie biochimique présente. La mort fœtale est plus probable lorsque le taux d'acide biliaire total à jeun est > 40 mmol/L.

L'acide ursodésoxycholique (UDCA) 5 mg/kg po bid ou tid (jusqu'à 7,5 mg/kg bid) est le médicament de choix. Il contribue à réduire la gravité des symptômes et à normaliser les marqueurs biochimiques de la fonction hépatique; cependant, il ne diminue pas l'incidence des complications fœtales.

Stéatose hépatique de la grossesse

Cette maladie rare et mal comprise apparaît aux alentours de l'accouchement, parfois au cours d'une pré-éclampsie. Les patients peuvent avoir un défaut héréditaire de la β-oxydation mitochondriale des acides gras (qui fournit l'énergie au muscle cardiaque et squelettique); le risque de stéatose hépatique de la grossesse est 20 fois plus élevé chez les femmes qui ont une mutation affectant la déshydrogénase des 3-hydroxyacyl-CoA à longue chaîne (LCHAD), notamment la mutation G1528C d'un ou des deux allèles (autosomique).

Les symptômes en sont des nausées aiguës et des vomissements, une gêne abdominale, un ictère, suivis, dans les cas les plus graves, par la baisse rapidement progressive de la fonction hépatocellulaire. La mortalité maternelle et fœtale est élevée dans les cas sévères.

Une affection apparemment identique peut se développer à n'importe quelle période de la grossesse en cas d'injection IV de doses élevées de tétracyclines.

Les résultats des examens cliniques et de laboratoire ressemblent à ceux d'une hépatite virale fulminante, mais les taux d'aminotransférases peuvent être < 500 unités/L et une hyperuricémie peut être présente.

Le diagnostic repose sur les critères cliniques, le bilan hépatique, les sérologies des hépatites et la biopsie hépatique. La biopsie met en évidence de petites gouttes diffuses de graisse dans les hépatocytes, habituellement avec une nécrose apparente minime, mais dans certains cas, les lésions histologiques peuvent être proches de celles d'une hépatite virale.

Les femmes touchées et leurs enfants doivent être testées à la recherche de variantes génétiques connues de déshydrogénase des 3-hydroxyacyl-CoA à longue chaîne (LCHAD).

Selon l'âge gestationnel, un accouchement rapide ou un avortement sont habituellement préconisés, bien que l'on ne sache pas si ceux-ci affectent le pronostic maternel. Les survivants se rétablissent complètement et n'ont pas de récidives.

Pré-éclampsie

La pré-éclampsie sévère ( Pré-éclampsie et éclampsie) peut causer des dépôts hépatiques de fibrine et une nécrose hémorragique qui peut être à l'origine de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements et d'un ictère modéré.

Dans certains cas, un hématome sous-capsulaire associé à une hémorragie intra-abdominale, peut survenir, le plus souvent chez la femme présentant une pré-éclampsie qui évolue en syndrome HELLP (hémolyse, augmentation des enzymes hépatiques et plaquettes basses). Rarement, l’hématome provoque la rupture spontanée du foie; la rupture peut menacer le pronostic vital et la physiopathologie en est inconnue.

Troubles hépatiques chroniques

La grossesse peut momentanément aggraver la cholestase lors d’une cirrhose biliaire primitive et d’autres troubles cholestatiques chroniques, et l’augmentation du volume plasmatique lors du 3e trimestre augmente légèrement le risque d’hémorragie variqueuse chez la femme présentant une cirrhose. Cependant, la grossesse n’a habituellement pas de conséquences négatives sur la maladie hépatique chronique.

L'accouchement par césarienne est réservé aux indications obstétricales habituelles.