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Contraceptifs oraux

Par Laura Sech, , University of Southern California Keck School of Medicine ; Penina Segall-Gutierrez, MD, MSc, Keck School of Medicine, University of Southern California ; Emily Silverstein, , University of Southern California Keck School of Medicine ; Daniel R. Mishell, Jr., MD, Keck School of Medicine, University of Southern California;Women's and Children's Hospital, Los Angeles County and University of Southern California Medical Center

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Les contraceptifs oraux simulent les hormones ovariennes. Une fois ingérés, ils inhibent la libération de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) par l'hypothalamus, inhibant ainsi la libération hormones hypophysaires qui stimulent l'ovulation. Les contraceptifs oraux affectent également la paroi de l'utérus et épaississent la glaire cervicale, ce qui rend le col imperméable aux spermatozoïdes. S'ils sont utilisés régulièrement et correctement, les contraceptifs oraux sont une forme de contraception efficace.

Les contraceptifs oraux peuvent être une association d'un œstrogène et d'un progestatif ou uniquement composés d'un progestatif.

Dans le cas de la plupart des contraceptifs oraux combinés, une pilule active (œstrogène et progestatif) est prise quotidiennement pendant 21 à 24 j. Puis, une pilule inactive (placebo) est prise quotidiennement pendant 4 à 7 j pour permettre le saignement de sevrage. Dans certains produits, la pilule placebo contient du fer et des folates (acide folique); dans d'autres, cette pilule n'est pas vraiment inactive, mais contient 10 mcg d'éthinylestradiol.

La plupart des contraceptifs oraux combinés contiennent entre 10 et 35 mcg d'éthinylestradiol. Cette dose est considérée comme faible. Les contraceptifs oraux faiblement dosées sont habituellement préférés aux formes à doses plus élevées (50 mcg d'œstrogènes) car ils semblent aussi efficaces et présentent moins d'effets indésirables, malgré une incidence plus élevée de saignements vaginaux irréguliers pendant les premiers mois d'utilisation. Un nouveau produit utilise le valérate d'estradiol à la place de l'éthinylestradiol. Les doses d'œstrogènes et de progestatifs sont les mêmes tout au long du mois dans certains contraceptifs oraux combinés (pilules monophasiques); ils changent pendant le mois dans d'autres cas (pilules multiphasiques).

Tous les contraceptifs oraux combinés ont une efficacité similaire; le taux de grossesse après 1 an est < 0,3% en cas d'utilisation avec compliance parfaite et d'environ 9% en cas d'utilisation typique (c.-à-d., prise inconstante).

Pour être efficaces, les contraceptifs oraux uniquement progestatifs doivent être pris tous les jours à la même heure. Aucune pilule inactive n'est incluse. Les contraceptifs oraux progestatifs fournissent une contraception efficace principalement en épaississant la glaire cervicale et en empêchant les spermatozoïdes de passer à travers le canal cervical et la cavité utérine pour féconder l'ovule. Dans certains cycles, ces contraceptifs oraux suppriment également l'ovulation, mais cet effet n'est pas le principal mécanisme d'action. Les effets secondaires fréquents comprennent des saignements irréguliers. Les contraceptifs oraux progestatifs sont couramment prescrits lorsque les femmes souhaitent prendre des contraceptifs oraux, mais que les œstrogènes sont contre-indiqués. Les taux de grossesse en cas d'utilisation parfaite et typique de contraceptifs oraux progestatifs sont semblables à ceux des contraceptifs oraux combinés.

Les contraceptifs oraux peut être commencés à tout moment dans la vie d'une femme et jusqu'à la ménopause. Cependant, les contraceptifs oraux combinés doivent être utilisés avec prudence chez certaines femmes (pour plus d'informations, consultez l'US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, disponible à US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010). L'utilisation de contraceptifs oraux combinés est contre-indiquée par ce qui suit:

  • < 21 j post-partum ou < 42 j après l'accouchement en cas de risque de thromboembolie veineuse élevé

  • Tabagisme > 15 cigarettes/j chez la femme de > 35 ans

  • Cancer du sein actuel ou passé

  • Cirrhose décompensée sévère, adénome hépatocellulaire, ou cancer du foie

  • Thromboembolie veineuse (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire), mutation thrombogène, ou lupus érythémateux disséminé avec statut des anticorps antiphospholipides inconnu ou positif

  • Migraine avec aura ou migraine de tout type chez les femmes > 35 ans

  • HTA

  • Cardiopathie ischémique

  • Cardiomyopathie gravidique

  • Diabète pendant > 20 ans ou une maladie vasculaire (p. ex., neuropathie, néphropathie, rétinopathie)

  • Anamnèse de chirurgie bariatrique malabsorptive

  • Valvulopathies avec complications

  • Transplantation d'organes solides avec complications

  • Maladie de la vésicule biliaire actuellement présente ou traitée médicalement ou antécédents de cholestase liée aux contraceptifs

  • Hypertriglycéridémie

  • Hépatite virale aiguë

Effets indésirables

Bien que les contraceptifs oraux puissent avoir des effets indésirables, le risque global de ces événements est petit.

Les contraceptifs oraux peuvent entraîner des métrorragies à type de " spottings " (qui peuvent s'estomper à des doses plus élevées d'œstrogènes) ou une aménorrhée; l'aménorrhée, si elle n'est pas acceptable, peut se résorber lors d'une diminution de la dose de progestatifs. Chez certaines femmes, l'ovulation reste bloquée pendant quelques mois après l'interruption de la prise de contraceptifs oraux. Les contraceptifs oraux n'affectent pas l'issue d'une grossesse lorsque la conception a lieu pendant ou après leur utilisation.

Les œstrogènes augmentent la production d’aldostérone et entraînent une rétention hydrosodée, qui peut provoquer une augmentation réversible de la PA et du poids, jusqu’à environ 2 kg. La prise de poids peut être accompagnée de ballonnements, d'œdèmes et de sensibilité mammaire. La plupart des progestatifs utilisés dans les contraceptifs oraux sont liés à la 19-nortestostérone et sont androgènes. Le norgestimate, l'étonogestrel et le désogestrel sont moins androgènes que le lévonorgestrel, la noréthindrone, le noréthindrone acétate et le diacétate d'éthynodiol. Les effets androgéniques peuvent se manifester par de l'acné, une nervosité et un effet anabolisant entraînant une prise de poids. Si une femme prend > 4,5 kg/an, un contraceptif oral moins androgénique doit être prescrit. Les progestatifs antiandrogènes de 4e génération récents comprennent le dienogest et la drospirénone (voisin de la spironolactone, un diurétique).

L'incidence de la thrombose veineuse profonde et de la maladie thromboembolique (p. ex., embolie pulmonaire) augmente lorsque la dose d'œstrogène est augmentée. Dans le cas des contraceptifs oraux qui contiennent 10 à 35 mcg d'œstrogène, le risque est 2 à 4 fois supérieur au risque de base. Cependant, cette augmentation du risque reste bien plus faible que le risque associé à la grossesse. Une grande variété de progestatifs en association avec des contraceptifs oraux peut également affecter ce risque. Les contraceptifs oraux qui contiennent du lévonorgestrel semblent réduire ce risque, et les contraceptifs oraux qui contiennent de la drospirénone ou du désogestrel peuvent l'augmenter. Le risque est probablement augmenté car la production des facteurs de coagulation dans le foie et l'adhésion des plaquettes sont augmentées. Si une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire sont suspectées chez une femme qui prend des contraceptifs oraux, ces derniers doivent immédiatement être arrêtés en attendant les résultats des tests diagnostiques, qui confirmeront ou excluront le diagnostic. En outre, les contraceptifs oraux doivent être arrêtés dès que possible avant toute intervention chirurgicale majeure qui nécessite une immobilisation sur une longue période. Les femmes qui ont des antécédents familiaux de maladie thromboembolique veineuse idiopathique ne doivent pas utiliser de contraceptifs oraux contenant des œstrogènes.

Les contraceptifs oraux, ni un antécédent d'utilisation, n'augmentent le risque de cancer du sein chez la femme âgée de 35 à 65 ans. De plus, le risque n'est pas augmenté dans les groupes à haut risque (p. ex., en cas de pathologies bénignes du sein ou d'antécédents familiaux de cancer du sein).

Le risque de cancer du col de l'utérus est légèrement augmenté chez la femme qui a pris des contraceptifs oraux pendant > 5 ans, mais ce risque diminue et revient à la normale 10 ans après l'arrêt des contraceptifs oraux. On ne sait pas si ce risque est lié à un effet hormonal ou à des comportements (c.-à-d., non utilisation d'une méthode contraceptive de barrière).

Bien qu'une augmentation du risque d'accidents vasculaires cérébraux ait été attribuée aux contraceptifs oraux, les contraceptifs oraux associés à faible dose ne semblent pas augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral chez la femme en bonne santé, normotendue et non fumeuse. Cependant, il faut arrêter les contraceptifs oraux si des symptômes neurologiques focaux, une aphasie ou d'autres symptômes précurseurs d'un accident vasculaire cérébral se développent.

Les effets sur le SNC des contraceptifs oraux comprennent les nausées et les vomissements, les céphalées, la dépression et les troubles du sommeil.

Bien que les progestatifs puissent théoriquement entraîner une résistance à l'insuline réversible, dépendant de la dose, l'utilisation concomitante de contraceptifs oraux avec des progestatifs faiblement dosés, entraîne rarement une hyperglycémie. Des taux sériques élevés de lipoprotéine de haute densité (HDL) peuvent diminuer en cas d'utilisation de contraceptifs oraux fortement dosés en progestatifs mais s'élèvent habituellement seulement en cas d'utilisation de contraceptifs oraux faiblement dosés en progestatifs et en œstrogènes. L'œstrogène des contraceptifs oraux augmente les taux de triglycérides et peut aggraver une hypertriglycéridémie préexistante. La plupart des variations des concentrations plasmatiques d'autres métabolites ne sont pas cliniquement importants. La capacité de la globuline liant la thyroxine (thyroxine-binding globulin) peut augmenter chez les utilisatrices de contraceptifs oraux; cependant, les taux de thyroxine libre, le taux de la TSH et la fonction thyroïdienne ne sont pas affectés.

Les taux de pyridoxine, de folate, des vitamines du complexe B, d’acide ascorbique, de Ca, de manganèse et de zinc diminuent chez l'utilisateur de contraceptif oral; les taux de vitamine A augmentent. Aucun de ces effets n'est cliniquement significatif et la supplémentation en vitamine n'est pas conseillée en tant que complément à l'utilisation de contraceptifs oraux.

Des données récentes indiquent que les contraceptifs oraux à faible dose n'augmentent pas le risque de calculs biliaires. Cependant, les femmes qui ont développé une cholestase sous contraceptifs oraux ne doivent pas reprendre de contraceptifs oraux. Les femmes qui ont eu une cholestase gravidique (ictère idiopathique récurrent de la grossesse) peuvent devenir ictériques si elles prennent des contraceptifs oraux, les contraceptifs oraux doivent donc être utilisés avec prudence chez ces femmes.

Des adénomes hépatiques bénins pouvant se rompre spontanément se développent dans de rares cas. L’incidence augmente parallèlement à l’augmentation des posologies et de la durée d’utilisation des contraceptifs oraux; les adénomes régressent habituellement spontanément à l’arrêt des contraceptifs oraux.

Un mélasma (chloasma) est observé chez certaines femmes; cette affection est aggravée par le soleil et disparaît lentement à l'arrêt des contraceptifs oraux. Le traitement des mélasmas (chloasma) étant difficile ( Mélasma (chloasma)), on arrête les contraceptifs oraux dès l'apparition des premiers chloasmas. Les contraceptifs oraux n'augmentent pas le risque de mélanome.

Avantages

Les contraceptifs oraux ont certains avantages très importants pour la santé. Les contraceptifs oraux associés à faible et forte dose réduisent le risque de cancer de l’endomètre et de cancer ovarien de près de 50% pendant au moins 20 ans après leur interruption. Ils réduisent également le risque de tumeurs ovariennes bénignes, de saignement vaginal anormal, de dysménorrhée, d'ostéoporose, de trouble dysphorique prémenstruel, d'anémie ferriprive, de maladie bénigne du sein et de kystes fonctionnels des ovaires. Les grossesses extra-utérines et de salpingites, qui affectent la fertilité, sont moins fréquentes en cas d'utilisation de contraceptifs oraux.

Interactions pharmacologiques

Bien que les contraceptifs oraux puissent ralentir le métabolisme de certains médicaments (p. ex., mépéridine), ces effets n'ont pas d'importance en clinique.

Certains médicaments peuvent induire des enzymes hépatiques (p. ex., le cytochrome P-450 enzymes) qui accélèrent la transformation du contraceptifs oraux en des métabolites moins biologiquement actifs. Les femmes qui prennent ces médicaments doivent pas recevoir en même temps de contraceptifs oraux sauf si d'autres méthodes de contraceptifs ne sont pas disponibles ou sont inacceptables. Ces médicaments comprennent certains anticonvulsivants (le plus souvent phénytoïne, carbamazépine, barbituriques, primidone, topiramate, oxcarbazépine), et des inhibiteurs de protéases potentialisés par le ritonavir, la rifampicine et la rifabutine. La lamotrigine ne doit pas être utilisée avec les contraceptifs oraux car ces derniers peuvent diminuer les taux de la lamotrigine et affecter le contrôle des convulsions.

Initiation

Avant que les contraceptifs oraux soient débutés, il convient de recueillir des antécédents familiaux médicaux et sociaux approfondis, pour rechercher les contre-indications potentielles à leur utilisation. La PA est mesurée, et un test de grossesse urinaire est pratiqué. Les contraceptifs oraux ne doivent pas être prescrits si la PA est normale et si les résultats du test de grossesse urinaire sont négatifs. Un examen clinique, bien que souvent effectué lorsque les contraceptifs oraux sont démarrés, n'est pas nécessaire. Cependant, un examen clinique est recommandé dans l'année qui suit le début de la prise de contraceptifs oraux. Une visite de suivi à 3 mois peut être utile pour discuter des effets indésirables éventuels et pour une nouvelle vérification de la PA. Les contraceptifs oraux peuvent être prescrits pour 13 mois à la fois.

Les contraceptifs oraux peuvent être démarrés le jour de la consultation au cabinet (souvent appelée méthode de démarrage rapide). Le jour de la semaine et le moment du cycle menstruel ne sont pas importants pour commencer les contraceptifs oraux. Cependant, si les contraceptifs oraux sont démarrés > 5 j après le premier jour des menstruations, les femmes doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde (p. ex., les préservatifs) pendant les 7 premiers jours d'utilisation des contraceptifs oraux.

Les contraceptifs oraux progestatifs doivent être pris s chaque jour et à la même heure chaque jour. Si > 27 h se sont écoulées entre l'administration d'un contraceptif oral à progestatifs seuls, les femmes doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde pendant 7 j, en plus de la prise quotidienne de contraceptifs oraux. Dans le cas des contraceptifs oraux en association, le timing n'est pas aussi strict. Cependant, si les utilisatrices de contraceptifs oraux combinés oublient de prendre leur pilule, elles sont invitées à prendre 2 pilules le jour suivant. Si elles oublient de prendre leur pilule pendant 2 j, elles doivent recommencer à prendre des contraceptifs oraux chaque jour et elle doivent utiliser une méthode contraceptive de sauvegarde pendant 7 j.

Après une fausse couche spontanée ou un avortement provoqué au 1er trimestre, les contraceptifs associés oraux peuvent être débutés immédiatement. Dans le cas d'accouchements entre 12 et 28 semaines de gestation, les contraceptifs oraux combinés peuvent être commencés sous 1 sem. Après un accouchement à > 28 semaines, les contraceptifs oraux combinés ne doivent pas être commencés avant > 21 j après l'accouchement, car le risque de thromboembolie est en augmenté au cours du post-partum. Si les femmes allaitent exclusivement (allaitement à la demande, avec tétées de nuit sans compléter avec d'autres aliments) ou si leur risque de thromboembolie veineuse est augmenté (p. ex., en raison d'un accouchement récent par césarienne), l'utilisation de contraceptifs oraux combinés doit être retardée de 42 j. Chez 98% des femmes qui allaitent exclusivement et chez lesquelles les menstruations ne reprennent pas, la grossesse ne se produit pas pendant 6 mois post-partum, même si aucune contraception n'est utilisée. Cependant, on conseille souvent à ces femmes de commencer à prendre un contraceptif moins de 3 mois après l'accouchement.

Les contraceptifs oraux uniquement progestatifs peuvent être utilisé immédiatement après l'accouchement.

Chez la femme qui a des antécédents de troubles hépatiques, un bilan hépatique doit être prescrit avant de prescrire des contraceptifs oraux, afin de confirmer que le fonctionnement hépatique est normal. Les femmes à risque de diabète (p. ex., celles qui ont des antécédents familiaux, un diabète gestationnel, des nourrissons de poids de naissance élevé ou des signes physiques de résistance à l'insuline comme un acanthosis nigricans) doivent effectuer une mesure annuelle de la glycémie et établir un profil lipidique sérique complet. L'utilisation de contraceptifs oraux faiblement dosés n'est pas contre-indiquée par une glycémie ou un bilan lipidique anormal, sauf si les triglycérides sont > 250 mg/dL. La plupart des femmes atteintes de diabète sucré peut prendre des contraceptifs oraux combinés; les exceptions sont celles qui ont des complications vasculaires (p. ex., neuropathie, rétinopathie, néphropathie) et celles qui ont eu un diabète pendant > 20 ans.

Points clés

  • Tous les contraceptifs oraux combinés (œstrogène plus progestatif) sont tout aussi efficaces; les formulations à faible dose d'œstrogène sont préférés car elles ont moins d'effets indésirables.

  • Les contraceptifs oraux progestatifs peuvent causer des saignements irréguliers et doivent être pris à la même heure chaque jour.

  • Les femmes peuvent prendre des contraceptifs oraux de façon continue jusqu'à la ménopause si elles n'ont aucune contre-indication.

  • Les contraceptifs oraux d'association augmentent le risque de troubles thrombotiques, mais ce risque est moindre que celui associé à la grossesse.

  • Les contraceptifs oraux n'augmentent pas le risque global de cancer du sein.

  • Avant la prescription des contraceptifs oraux, une anamnèse complète est nécessaire; un examen clinique n'est pas nécessaire mais, idéalement, il doit être effectué dans l'année du début du traitement par les contraceptifs oraux.