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Nausées et vomissements au début de la grossesse

Par R. Phillips Heine, MD, Duke University Medical Center ; Geeta K. Swamy, MD, Duke University Medical Center

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Les nausées et les vomissements affectent jusqu’à 80% des femmes enceintes. Ces symptômes sont plus fréquents et plus graves pendant le 1er trimestre. Bien que, généralement, on parle de nausées et/ou de vomissement matinaux, ces symptômes peuvent survenir à tout moment pendant la journée. Les symptômes varient de légers à graves (hyperemesis gravidarum).

L'hyperemesis gravidarum consiste en des vomissements incoercibles induits par la grossesse, qui entraînent une déshydratation importante, souvent associée à des troubles hydro-électrolytiques ou à une cétose ( Hyperemesis Gravidarum).

Physiopathologie

La physiopathologie de nausées et des vomissements au début de la grossesse est inconnue, bien que des facteurs métaboliques, endocriniens, digestifs et psychologiques aient été identifiés. Les œstrogènes peuvent y contribuer parce que les taux plasmatiques sont élevés chez les patientes qui présentent des vomissements gravidiques graves (hyperemesis gravidarum).

Étiologie

Les causes les plus fréquentes de nausées et de vomissements non compliqués au début de la grossesse (v. Causes de nausées et vomissements en début de grossesse) sont les suivantes

  • Nausées matinales (les plus fréquentes)

  • Hyperemesis gravidarum

  • Gastro-entérite

Occasionnellement, les préparations vitaminées prénatales à base de fer sont la cause des nausées. Rarement, vomissements persistants, graves résultant d'une môle hydatiforme.

Les vomissements peuvent également résulter de nombreuses pathologies non obstétricales. Les causes fréquentes d'abdomen aigu (p. ex., appendicite, cholécystite) peuvent survenir pendant la grossesse et être accompagnées de vomissements, mais le trouble principal est généralement la douleur. De même, certains troubles du SNC (p. ex., migraine, hémorragie du SNC, hypertension intracrânienne) peuvent être accompagnés de vomissements, mais les symptômes neurologiques sont généralement la plainte principale.

Causes de nausées et vomissements en début de grossesse

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Obstétricale

Nausées matinales (nausées et vomissements non compliqués)

Symptomatologie modérée, variable dans la journée, principalement au cours du 1er trimestre

Signes vitaux normaux et examen clinique

Diagnostic d'exclusion

Hyperemesis gravidarum

Nausées et vomissements fréquents et persistants avec impossibilité de maintenir un apport suffisant de liquides et/ou de nourriture

Habituellement, signes de déshydratation (p. ex., tachycardie, sécheresse de la bouche, soif), perte de poids

Cétonurie, ionogramme, Mg, urée, créatinine sériques

Si l'affection persiste, un bilan hépatique et une échographie pelvienne sont nécessaires

Môle hydatiforme

Utérus plus gros qu'attendu par rapport au terme de la grossesse, absence de perception des bruits et des mouvements fœtaux

Parfois, PA élevée, saignement vaginal, élimination de débris en forme de grappe de raisins au niveau du col

Mesure de la PA, dosages quantitatifs des hCG, échographie pelvienne, biopsie

Non obstétricale

Gastro-entérite

Aiguë, non chronique; habituellement accompagnée d'une diarrhée

Abdomen normal (bénin) (moux, non douloureux, non distendu)

Bilan clinique

Occlusion intestinale

Aiguë, habituellement en cas d'antécédents de chirurgie abdominale

Douleurs à type de coliques, avec constipation sévère, dilatation et tympanisme

Peut accompagner ou induire une appendicite

Imagerie abdominale avec rx couchée et debout, échographie, et éventuellement TDM (si l'échographie et l'abdomen sans préparation ne sont pas contributifs)

Infection urinaire ou pyélonéphrite

Pollakiurie, urgenturie ou retenue mictionnelle, avec ou sans douleur lombaire et fièvre

ECBU

hCG = gonadotrophine chorionique humaine.

Bilan

Le bilan vise à exclure des causes graves, voire mortelle, de nausées et de vomissements. La maladie du matin ou nausées matinales (nausées et vomissements non compliqués) et vomissements gravidiques graves (hyperemesis gravidarum) sont des diagnostics d'exclusion.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit en particulier tenir compte de:

  • L'apparition et de la durée des vomissements

  • Des facteurs aggravants et de soulagement

  • Du type (p. ex., sanguinolents, aqueux, bilieux) et de la quantité des vomissements

  • De la fréquence (intermittente ou permanente)

Les symptômes associés importants comprennent la diarrhée, la constipation et les douleurs abdominales. Lorsque la douleur est présente, la localisation, l'irradiation et la gravité doivent être précisés. L'examinateur doit également évaluer les conséquences sociales des symptômes (p. ex., capacité de poursuivre son travail et de s'occuper de l'enfant).

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes de causes non obstétricales de nausées et de vomissements, comprenant une fièvre ou des frissons, en particulier si accompagnés de douleurs de l'hypochondre ou de symptômes mictionnels (infection urinaire ou pyélonéphrite), de symptômes neurologiques tels que céphalées, faiblesse, déficits et confusion (migraine ou hémorragie du SNC).

La recherche des antécédents médicaux comprend des questions sur les nausées matinales ou les vomissements incoercibles lors de précédentes grossesses. L'anamnèse chirurgicale doit comprendre des questions sur tout antécédent de chirurgie abdominale, qui prédisposerait à une occlusion intestinale mécanique.

Les médicaments qui pourraient y contribuer (p. ex., composés contenant du fer, hormones), de même que la sécurité des médicaments pris pendant la grossesse doivent être analysés.

Examen clinique

L'examen commence par la recherche d'anomalies des constantes vitales, fièvre, tachycardie et PA anormale (trop basse ou trop élevée).

Un bilan général est effectué à la recherche de signes de toxicité (p. ex., léthargie, confusion, agitation). Un examen clinique complet, don un examen pelvien, est réalisé afin d'éliminer une cause mettant potentiellement en jeu le pronostic vital de nausées et de vomissements (v. Signes d'examen clinique importants chez une femme enceinte présentant des vomissements).

Signes d'examen clinique importants chez une femme enceinte présentant des vomissements

Système

Signes

Général

Léthargie, agitation

Yeux et ORL

Muqueuse sèche, sclérotiques ictériques

Cou

Rigidité en flexion passive (méningisme)

Gastro-intestinal

Distension avec tympanisme

Absence ou timbre aigu des bruits intestinaux

Douleur focale

Signes péritonéaux (défense, contracture, douleur à la décompression)

Génito-urinaire

Douleur de l'hypochondre à la percussion

Utérus trop gros par rapport aux dates

Absence de bruits du cœur fœtaux

Débris en forme de grappe de raisins éliminés par le col cervical

Neurologique

Confusion, photophobie, faiblesse focale, nystagmus

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Douleur abdominale

  • Signes de déshydratation (p. ex., hypotension orthostatique, tachycardie)

  • Fièvre

  • Vomissements sanglants ou fécaloïdes

  • Aucun mouvement ou bruits cardiaques fœtaux non perçus

  • Examen neurologique anormal

  • Symptômes persistants ou qui s'aggravent

Interprétation des signes

Distinguer les vomissements liés à la grossesse des vomissements dus à d'autres causes est important. Les manifestations cliniques y aident (v. Causes de nausées et vomissements en début de grossesse).

Les vomissements ont moins de probabilité d'être liés à la grossesse s'ils débutent après le 1er trimestre de la grossesse et/ou s'ils sont accompagnés de diarrhée. Une sensibilité abdominale peut suggérer un abdomen aigu. Un méningisme et/ou des anomalies neurologiques suggèrent une cause neurologique.

Les vomissements sont généralement liés à la grossesse si ceux-ci débutent au 1er trimestre, durent plusieurs jours ou semaines, s'il n'y a pas de douleur abdominale et s'il n'y a pas d'autres signes d'atteinte d'autres organes.

Si les vomissements semblent liés à la grossesse et sont sévères (c.-à-d., fréquents, prolongés, accompagnés d’une déshydratation), un hyperemesis gravidarum et la môle hydatiforme doivent être évoquées.

Examens complémentaires

En cas de vomissements et/ou de signes de déshydratation significatifs un bilan est habituellement nécessaire. Si on suspecte des vomissements graves de la grossesse (hyperemesis gravidarum), les cétones urinaires sont mesurées; si les symptômes sont particulièrement importants ou persistants, un ionogramme sanguin doit être effectué. Si les bruits du cœur fœtal ne sont pas clairement audibles ou détectables par le doppler fœtal, une échographie pelvienne doit être pratiquée pour éliminer une môle hydatiforme. D'autres examens sont effectués si des troubles non obstétricaux sont suspectés à l'examen clinique (v. Causes de nausées et vomissements en début de grossesse).

Traitement

Les vomissements induits par la grossesse peuvent être soulagés en buvant ou en mangeant fréquemment (5 ou 6 petits repas/j), mais seulement des aliments léges (p. ex., biscuits, boissons sans alcool, régime BRAT [(bananas, rice, applesauce, dry toast), bananes, riz, compote de pommes, toasts secs]). Manger avant de se lever peut être utile. Si une déshydratation (p. ex., due à un hyperemesis gravidarum) est suspectée, 1 à 2 L de solution physiologique ou de Ringer lactate sont administrés en IV et les troubles hydro-électrolytiques identifiés sont corrigés.

Certains médicaments (v. Médicaments agissant sur les nausées et les vomissements au début de la grossesse) sont utilisés pour soulager les nausées et les vomissements pendant le 1er trimestre sans signe d'effet indésirable sur le fœtus.

Médicaments agissant sur les nausées et les vomissements au début de la grossesse

Médicament

Dose

Vitamine B6 (pyridoxine)

25 mg po tid

Doxylamine

25 mg po au coucher

Prométhazine

12,5–25 mg po, IM, ou par voie rectale q 6 h selon les besoins

Métoclopramide

5–10 mg q 8 h po ou IM

Ondansétron

8 mg po ou IM q 12 h selon les besoins

La vitamine B6 est utilisée en monothérapie; d’autres produits sont ajoutés si les symptômes ne sont pas soulagés.

Le gingembre (p. ex., gélules de gingembre 250 mg po tid ou qid, sucettes de gingembre), l’acupuncture, les bandes contre la cinétose et l’hypnose permettent d’obtenir des résultats, tout comme passer des vitamines prénatales aux comprimés à mâcher riches en folates pour les enfants.

Points clés

  • Les vomissements pendant la grossesse sont habituellement auto-limités et répondent à une modification alimentaire.

  • L'hyperemesis gravidarum est plus rare mais sévère, aboutissant à une déshydratation, à une cétose et à une perte de poids.

  • Les causes non obstétricales doivent toujours être envisagées.

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