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Insuffisance ovarienne primitive

(Ménopause précoce; hypogonadisme hypergonadotrope; insuffisance ovarienne précoce)

Par JoAnn V. Pinkerton, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology and Division Director, Midlife Health Center;Executive Director, University of Virginia Health System;The North American Menopause Society

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Dans l'insuffisance ovarienne primaire, les ovaires ne libèrent pas régulièrement d'ovules et ne produisent pas suffisamment d'hormones malgré un taux élevé de gonadotrophines circulantes (en particulier d'hormone folliculo-stimulante [FSH]) chez la femme de < 40 ans. Le diagnostic repose sur le dosage des concentrations de FSH et d'œstradiol. Typiquement, le traitement associe des œstrogènes et des progestatifs.

Dans l'insuffisance ovarienne primaire, les ovaires cessent de fonctionner normalement chez les femmes qui ont < 40 ans. Ce trouble était appelé insuffisance ovarienne prématurée ou ménopause prématurée; cependant ces termes sont trompeurs car les femmes présentant une insuffisance ovarienne primitive ne sont pas toujours ménopausées et leurs ovaires peuvent continuer de fonctionner. Ainsi, un diagnostic d'insuffisance ovarienne primitive ne signifie pas toujours qu'une grossesse est impossible. En outre, cette maladie ne signifie pas que la femme vieillit prématurément mais seulement que ses ovaires ne fonctionnent plus normalement.

En cas d'insuffisance ovarienne primitive, les ovaires

  • Ne libèrent plus d'ovules ou ne les libèrent que par intermittence

  • Arrêtent de produire des hormones (œstrogènes, progestérone, et testostérone) ou ne les produisent que par intermittence

Étiologie

L'insuffisance ovarienne primaire a des causes diverses ( Causes fréquentes d'insuffisance ovarienne prématurée), dont les suivantes:

  • Le nombre de follicules ovariens présents à la naissance est insuffisant.

  • La vitesse de l'atrésie folliculaire est accélérée.

  • Les follicules sont dysfonctionnels (comme cela se produit en cas de dysfonctionnement ovarien auto-immun).

  • Certains troubles génétiques sont présents.

Les anomalies génétiques qui comportent un chromosome Y peuvent provoquer une insuffisance ovarienne primaire. Ces troubles augmentent le risque de cancer à cellules germinales de l'ovaire, dont le diagnostic est généralement posé à l'âge de 35 ans.

Causes fréquentes d'insuffisance ovarienne prématurée

Cause

Exemples

Troubles enzymatiques

Galactosémie

Déficit en 17α-hydroxylase,

Déficit en 17,20-lyase

Phénomènes génétiques

Atrésie accélérée des follicules ovariens (idiopathique)

Certaines anomalies autosomales

Prémutation FMR1 (syndrome de l'X fragile)

Dysgénésie gonadique secondaire à des phénomènes génétiques (p. ex., syndrome de Turner [45,X], dysgénésie gonadique pure [46,XX ou 46,XY] ou mixte)

Hypogonadisme hypogonadotrope idiopathique

Syndrome de Kallmann

Dystrophie myotonique

Nombre de cellules germinales diminué

Trisomie X avec ou sans mosaïcisme chromosomique

Troubles à médiation immunitaire

Troubles auto-immunitaires (le plus souvent, thyroïdite, maladie d'Addison, hypoparathyroïdie, diabète sucré, myasthénie, vitiligo, anémie pernicieuse et candidose cutanéomuqueuse)

Aplasie thymique congénitale

Insuffisance ovarienne isolée

Sarcoïdose

Autres causes

Maladie d'Addison

Insuffisance surrénalienne

Médicaments chimiothérapeutiques (en particulier alkylants)

Tabagisme

Diabète

Irradiation des gonades

Ablation chirurgicale des gonades ou des annexes

Infections virales (p. ex., oreillons)

Symptomatologie

Chez la femme présentant une insuffisance ovarienne primaire occulte ou biochimique (voir Classification, ci-dessous), le seul signe peut être une infertilité inexpliquée. Les femmes qui ont une insuffisance ovarienne primitive ou prématurée ont généralement, une aménorrhée ou une hémorragie irrégulière et souvent des symptômes de déficit en œstrogènes (p. ex., ostéoporose, vaginite atrophique, diminution de la libido).

Les ovaires sont généralement de petite taille et à peine palpables, mais parfois leur volume est augmenté, généralement lorsque la cause est un trouble immunitaire. Les femmes peuvent également présenter une symptomatologie de la maladie causale (p. ex., une dysmorphie faciale due à un syndrome de Turner; une déficience intellectuelle, des signes dysmorphiques et un autisme dû à un syndrome de l'X fragile, rarement, une hypotension orthostatique, une hyperpigmentation, et une diminution de la pilosité axillaire et pubienne due à une insuffisance surrénalienne).

À moins que les femmes reçoivent un traitement par des œstrogènes, le risque de démence, de maladie de Parkinson et de maladie coronarienne est augmenté.

Si l'insuffisance ovarienne primaire est provoquée par une maladie auto-immune, les femmes sont à risque d'insuffisance surrénale primaire potentiellement mortelle.

Diagnostic

  • Taux d'œstradiol et de FSH

  • Tests de la fonction thyroïdienne, glycémie à jeun, électrolytes et créatinine

  • Parfois, tests génétiques

L'insuffisance ovarienne primitive est suspectée chez la femme de < 40 ans qui a une infertilité inexpliquée, des anomalies du cycle menstruel ou des symptômes de carence en œstrogènes.

Un test de grossesse est pratiqué, et l'hormone folliculo-stimulante sérique (FSH) et les taux d'œstradiol sont mesurés sur une base hebdomadaire pendant 2 à 4 semaines; si les taux de FSH sont élevés (> 20 mUI/mL, mais habituellement > 30 mUI/mL) et si les taux d'œstradiol sont bas (habituellement < 20 pg/mL), une insuffisance ovarienne est confirmée. Puis, d'autres tests sont pratiqués en fonction desquels la cause sera suspectée.

Étant donné que l'hormone antimüllérienne n'est produite que dans de petits follicules ovariens, les taux sanguins de cette hormone ont été utilisés pour tenter de diagnostiquer la diminution de la réserve ovarienne. Les taux normaux se situent entre 1,5 et 4,0 ng/ml. Un niveau très faible suggère une diminution de la réserve ovarienne.

Le conseil génétique et le dépistage de la prémutation FMR1 sont indiqués si les femmes ont des antécédents familiaux d'insuffisance ovarienne primitive ou si elles ont un handicap intellectuel, un tremblement, ou une ataxie. Le caryotype est déterminé en cas d'insuffisance ovarienne confirmée chez une femme de < 35 ans.

Si le caryotype est normal ou si une cause auto-immune est suspectée, une recherche d'anticorps anti-surrénaliens et anti-21 hydroxylase sériques (les autoanticorps anti-glande surrénale) est effectuée.

En cas de suspicion de cause auto-immune, des tests de vérification de l'hypothyroïdie auto-immune sont également effectués; ils comprennent la mesure de lathyréostimuline (TSH), de la thyroxine (T4), des anticorps anti-thyroperoxydase et des anticorps anti-thyroglobulines.

La densité osseuse est mesurée si les femmes ont des symptômes ou des signes de carence en œstrogènes.

La biopsie ovarienne n'est pas indiquée.

Classification

L'insuffisance et la défaillance ovariennes prématurées peuvent être classées en fonction des signes cliniques et des taux sériques de FSH:

  • Une insuffisance ovarienne primitive occulte: infertilité inexpliquée et taux de FSH sérique basal normal

  • Insuffisance ovarienne biochimique primitive: infertilité inexpliquée et taux de FSH sérique basal élevé

  • Insuffisance ovarienne primaire manifeste: cycles menstruels irréguliers et taux de FSH sérique basal élevé

  • Insuffisance ovarienne prématurée: cycles menstruels irréguliers ou occasionnels pendant des années, possibilité de grossesse et taux de FSH sérique basale élevé

  • Ménopause prématurée: aménorrhée, infertilité permanente et déplétion complète des follicules primordiaux

Traitement

  • Traitement œstro-progestatif

Les femmes qui ne désirent pas de grossesse reçoivent un œstrogène/progestatif cyclique (traitement hormonal d'association) jusqu'à environ 51 ans à moins que ces hormones sont contre-indiquées; ce traitement soulage les symptômes liés à la carence en œstrogènes et contribue à maintenir la densité osseuse et prévenir les coronaropathies, la maladie de Parkinson et la démence.

Dans le cas des femmes qui désirent un enfant, une possibilité est la fécondation in vitro avec don d'ovocytes associée à des œstrogènes exogènes et à un progestatif, qui permet à l'utérus d'accueillir l'embryon transféré. L'âge de la donneuse d'ovocyte est plus important que l'âge de la bénéficiaire. Cette technique est assez efficace, mais même sans utiliser cette technique, certaines femmes présentant une insuffisance ovarienne primitive diagnostiquée tombent enceintes. Aucun traitement n'a été prouvé augmenter le taux d'ovulation ou restaurer la fertilité chez les femmes présentant une insuffisance ovarienne primitive.

D'autres options pour les femmes qui désirent une grossesse comprennent la cryoconservation de tissu ovarien, des ovocytes ou des embryons et le don d'embryons ou d'ovocytes. Ces techniques peuvent être utilisées avant ou pendant l'insuffisance ovarienne, en particulier chez les patientes atteintes d'un cancer. Les ovaires des adultes et des nouveau-nés possèdent un nombre limité de cellules souches germinales qui peuvent proliférer de façon constante pendant des mois et produire des ovocytes matures in vitro; ces cellules pourraient à l'avenir être utilisées pour développer des traitements de l'infertilité.

Pour prévenir l'ostéoporose, les femmes présentant une insuffisance ovarienne primaire doivent consommer une quantité suffisante de Ca et de vitamine D (dans le régime alimentaire et/ou sous forme de suppléments).

La femme qui a un chromosome Y nécessite une laparotomie ou une laparoscopie et une ovariectomie bilatérale car le risque de cancer ovarien à cellules germinales est augmenté.

Points clés

  • Suspecter une insuffisance ovarienne primitive en cas d'anomalies menstruelles inexpliquées, d'infertilité, ou en cas de symptômes de carence en œstrogènes.

  • Confirmer le diagnostic par la mesure de la FSH (qui est élevée, habituellement > 30 mUI/mL) et de l'œstradiol (qui est faible, généralement < 20 pg/mL).

  • Sauf contre-indications, prescrire une thérapie œstrogène/progestatif cyclique qui sera prise jusque l'âge de 51 ans pour maintenir la densité osseuse et soulager les symptômes et complications de la carence œstrogénique.

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