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Cancer de l'endomètre

Par Pedro T. Ramirez, MD, Professor, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, David M. Gershenson Distinguished Professor in Ovarian Cancer Research, and Director of Minimally Invasive Surgical Research and Education, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, Professor and Chairman, Department of Gynecologic Oncology and Reproductive Medicine, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

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Le cancer de l'endomètre est habituellement un adénocarcinome endométrioïde. Habituellement, il se révèle par des métrorragies post-ménopausiques. Le diagnostic repose sur la biopsie. La définition du stade est chirurgicale. Le traitement nécessite une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale, habituellement un curage ganglionnaire pelvien et lomboaortique et l'exérèse de tous les tissus pouvant être envahis. Pour les cancers avancés, une radiothérapie, une hormonothérapie et/ou une chimiothérapie sont habituellement indiquées.

Le cancer de l'endomètre est plus fréquent dans les pays industrialisés où l'alimentation est riche en graisses. Aux États-Unis, ce cancer est le 4e par ordre de fréquence chez la femme, touchant 1 femme sur 50, et il pourrait devenir bien plus fréquent encore en raison de l'augmentation de la prévalence du syndrome métabolique. En 2013, il a été estimé que le cancer de l'endomètre a été diagnostiqué chez 49 560 femmes et que 8190 femmes en sont mortes.

Le cancer de l'endomètre touche principalement les femmes ménopausées. L'âge moyen au moment du diagnostic est de 61 ans. La plupart des cas sont diagnostiqués chez les femmes âgées de 50 à 60 ans; 92% des cas surviennent chez des femmes de > 50 ans.

Étiologie

Les principaux facteurs de risque sont les suivants

  • Une obésité

  • Diabète

  • Une HTA

D'autres facteurs de risque sont

  • Des œstrogènes non compensés

  • Une utilisation de tamoxifène pendant > 5 ans

  • Des antécédents de radiothérapie pelvienne

  • Des antécédents personnels ou familiaux de cancers du sein ou de l'ovaire

  • Des antécédents familiaux de cancer du côlon héréditaire non polyposique ou peut-être, chez les parents au 1er degré, de cancer de l'endomètre

Les œstrogènes non compensés (taux élevés d'œstrogènes circulants avec des taux réduits ou nuls de progestérone) peuvent être associés à l'obésité, au syndrome des ovaires polykystiques, à la nulliparité, à la ménopause tardive, à des tumeurs productrices d'œstrogènes, à une anovulation (dysfonctionnement ovulatoire) et à des traitements œstrogéniques seuls sans progestérone. L’hérédité est mise en cause dans le cancer de l’endomètre dans près de 10% des cas; environ la moitié de ces cas se produisent dans des familles ayant un syndrome de cancer du côlon héréditaire non polyposique (syndrome de Lynch).

Anatomopathologie

Le cancer de l'endomètre est souvent précédé d'une hyperplasie endométriale. L'adénocarcinome représente > 80% des cancers de l'endomètre. L'adénocarcinome de l'endomètre est fréquemment classé en 2 types.

Les tumeurs de type I sont plus fréquentes et répondent fréquemment aux œstrogènes, et elles sont généralement diagnostiquées chez la femme jeune, obèse, ou en périménopause. Ces tumeurs sont généralement de bas grade. L'histologie endométrioïde est la plus courante. Ces tumeurs peuvent présenter une instabilité des microsatellites et des mutations de PTEN, PIK3CA, KRAS, et CTNNBI.

Les tumeurs de type II sont généralement de haut grade (p. ex., l'histologie séreuse ou à cellules claires). Ils ont tendance à survenir chez les femmes âgées. Environ 10 à 30% ont une mutations de p53. Jusqu'à 10% des adénocarcinomes de l'endomètre sont de type II.

Le cancer peut se propager à la surface de la cavité utérine dans le canal cervical; à travers le myomètre à la séreuse et à la cavité péritonéale; via la lumière de la trompe de Fallope vers l’ovaire, ligament rond et les surfaces péritonéales; via la circulation sanguine, entraîner des métastases à distance; ou via les vaisseaux lymphatiques. Plus le grade de la tumeur est élevé (moins le carcinome est différencié), plus la propension à l'envahissement myométrial, aux métastases ganglionnaires pelviennes ou para-aortiques et à la dissémination extra-utérine est importante.

Symptomatologie

La plupart des femmes (> 90%) ont des ménométrorragies fonctionnelles (p. ex., saignements chez la femme ménopausée ou métrorragies chez la femme non ménopausée); 1/3 des femmes ménopausées présentant des saignements ont un cancer de l'endomètre. Un écoulement vaginal peut survenir des semaines ou des mois avant une hémorragie au cours de la ménopause.

Diagnostic

  • Biopsie d'endomètre

  • Classification chirurgicale par stade

Les symptômes suivants évoquent un cancer de l'endomètre:

  • Hémorragie de la ménopause

  • Des saignements anormaux chez la femme non ménopausée

  • Un test de Papanicolaou (Pap test) montrant les cellules endométriales chez la femme ménopausée

  • Un test de Papanicolaou (Pap test) de suivi montrant des cellules endométriales atypiques chez toute femme

Si l'on suspecte un cancer, il faut réaliser une biopsie d'endomètre, en ambulatoire; elle est fiable à > 90%. Un prélèvement d'endomètre est également recommandé chez les femmes qui ont des saignements anormaux, en particulier si elles ont > 40 ans. Si les résultats ne sont pas concluants ou sont évocateurs d'un cancer (p. ex., hyperplasie complexe avec atypie), une dilatation & curetage avec hystéroscopie ambulatoire est réalisée. L’échographie transvaginale représente une alternative; cependant, un diagnostic histologique est nécessaire.

Une fois le cancer diagnostiqué, l'evaluation préthérapeutique comprend la biochimie et un bilan hépatique et ionogrammes sanguins, une NFS, une rx thorax et un ECG. Les TDM pelviennes et abdominales sont également effectuées à la recherche de cancers extra-utérins ou métastatiques chez la patiente présentant une des caractéristiques suivantes:

  • Une masse abdominale ou une hépatomégalie détectées à l'examen clinique

  • Résultats anormaux du bilan hépatique

  • Un sous-type histologique de cancer à haut risque (p. ex., carcinome papillaire séreux, carcinome à cellules claires)

Classification par stades

La classification par stade est fondée sur le diagnostic histologique (du grade 1 [le moins agressif] à 3 [le plus agressif]) et sur des critères d'extension du cancer, dont la profondeur de l'envahissement, l'atteinte cervicale (atteinte glandulaire versus envahissement stromal) et la présence de métastases extra-utérines ( Classification par stade du cancer de l'endomètre). La définition du stade est chirurgicale et comprend l'analyse cytologique du liquide péritonéal, l'exploration de l'abdomen et du pelvis, avec biopsie ou exérèse des lésions extra-utérines suspectes. Un curage ganglionnaire pelvien et lomboaortique est réalisé. Au cours de la procédure de définition du stade, une hystérectomie abdominale totale et une salpingo-ovariectomie sont effectuées. La classification chirurgicale par stade est faite par laparotomie, cœlioscopie, ou par un système chirurgical robotisé.

Classification par stade du cancer de l'endomètre

Stade*,†

Définition

I

Limité au corps utérin

IA

Limité à l'endomètre ou touche moins de la moitié du myomètre

IB

Invasion de la moitié ou plus du myomètre

II

Atteinte de l'utérus et du col mais aucune extension en dehors de l'utérus

III

Dissémination locale ou régionale de la tumeur

IIIA

Invasion de la séreuse, des annexes ou des deux (extension directe ou métastase)

IIIB

Métastases ou propagation directe vers le vagin ou les paramètres

IIIC

Un curage ganglionnaire pelvien et/ou lomboaortique est réalisé

IIIC1

Métastases aux ganglions lymphatiques pelviens

IIIC2

Métastases au niveau des ganglions lymphatiques para-aortiques, avec ou sans métastases au niveau des ganglions lymphatiques pelviens

IV

L'invasion de la vessie ou de la muqueuse intestinale ou métastases à distance

IVA

L'invasion de la vessie et/ou de la muqueuse intestinale

IVB

Métastases à distance, y compris aux ganglions lymphatiques intra-abdominaux et/ou inguinaux

*Le stade des cancers de l'endomètre est habituellement évalué chirurgicalement.

Pour tous les stades, sauf le stade IVB, le grade (G) indique le pourcentage de cellules tumorales non épidermoïdes ou non morulaires en croissance:

  • G1: 5%

  • G2: 6–50%

  • G3: > 50%

La présence d'atypies nucléaires excessives par rapport au grade augmente le stade des tumeurs G1 et G2 de 1. Pour les adénocarcinomes séreux, les adénocarcinomes à cellules claires et les carcinomes malpighiens, le grade nucléaire est à préciser. Le grade des adénocarcinomes à composante épidermoïde est déterminé en fonction du grade nucléaire du composant glandulaire.

*Basée sur la classification par stades établie par l'International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) and American Joint Committee on Cancer (AJCC), AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. New York, Springer, 2010.

Pronostic

Le pronostic est d'autant moins favorable que la tumeur est étendue, de haut grade ou survenant chez une patiente plus âgée. Les taux de survie moyens à 5 ans sont

  • Stade I ou II: 70 à 95%

  • Stage III ou IV: 10 à 60%

Tous stades confondus, 63% des patientes sont vivantes et sans récidive 5 ans après le traitement.

Traitement

  • Le traitement est généralement l'hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale

  • Lymphadénectomie pelvienne et para-aortique pour les tumeurs profondes (> 50% l'invasion myométriale) de grade 1 ou 2 et de grade 3

  • Radiothérapie pelvienne avec ou sans chimiothérapie pour le stade II ou III

  • Traitement multimodal, individualisé pour le stade IV

Si le cancer semble être de stade I/grade 1 sans envahissement myométrial en profondeur, la probabilité de métastase ganglionnaire méconnue est < 2%. Le traitement est habituellement l'hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale par laparotomie, cœlioscopie ou robotique.

Pour les cancers de grade 1 ou 2 avec envahissement myométrial 50% et pour les cancers de grade 3, on réalise en plus un curage ganglionnaire pelvien et lomboaortique complet. Savoir si l'étendue de curage lombo-aortique doit atteindre l'artère mésentérique inférieure versus les vaisseaux rénaux reste débattu.

Les cancers de stade II ou III requièrent une radiothérapie pelvienne avec ou sans chimiothérapie. Le traitement des cancers de stade III doit être discuté au cas par cas, mais la chirurgie reste une éventualité; en général, les patientes qui sont opérées et traitées par radiothérapie ont un meilleur pronostic. Une hystérectomie totale par voie haute avec salpingo-ovariectomie bilatérale doit être réalisée, sauf en cas d'envahissement paramétrial étendu.

Le traitement des cancers de stade IV est variable et dépend de la patiente, mais consiste habituellement en l'association de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. L'hormonothérapie doit également être envisagée dans certains cas.

L’hormonothérapie par progestatifs entraîne une régression tumorale pouvant durer jusqu’à 3 ans chez 20 à 25% des patientes. Les métastases pulmonaires, vaginales et médiastinales peuvent régresser. Le traitement doit être poursuivi aussi longtemps que la réponse est favorable.

Plusieurs médicaments cytotoxiques (notamment la carboplatine plus paclitaxel) sont efficaces. Ils sont principalement administrés chez la femme qui présente un cancer métastatique ou en récidive. Une autre option est doxorubicine 60 mg/m2 plus cisplatine 60 mg/m2 IV, le taux de réponse global peut être 50%.

Le traitement de l'hyperplasie endométriale consiste en la prise de progestatifs ou en une intervention chirurgicale (p. ex., dilatation & curetage), selon la complexité de la lésion et le désir de la patiente d'éviter l'hystérectomie. Si les jeunes patientes qui présentent une tumeur de grade 1 et aucune invasion myométriale (documentée par IRM) souhaitent préserver leur fertilité, un progestatif seul représente une option. Environ 46 à 80% des patientes ont une réponse complète dans les 3 mois en moyenne. Après 3 mois, les patientes doivent être évaluées par dilatation & curetage plutôt que par biopsie endométriale.

Points clés

  • Le cancer de l'endomètre est l'un des cancers les plus fréquents chez la femme et, suivant la prévalence du syndrome métabolique qui augmente, il peut devenir plus fréquent.

  • Le pronostic est meilleur dans le cas des tumeurs de type I, qui tendent à être diagnostiquées chez des femmes plus jeunes ou en périménopause, à être répondeuses aux œstrogènes, et à avoir des caractéristiques histologiques plus bénignes.

  • Recommander le prélèvement de l'endomètre chez la femme qui a des saignements anormaux, en particulier celle de > 40 ans.

  • Classer le cancer de l'endomètre par stade chirurgicalement par laparotomie, ou par un système chirurgical robotisé.

  • Le traitement repose généralement sur l'hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie bilatérale, parfois avec curage ganglionnaire, radiothérapie et/ou chimiothérapie.

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