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Maladie pelvienne inflammatoire

Par David E. Soper, MD, Medical University of South Carolina

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La maladie pelvienne inflammatoire est une infection du tractus génital féminin: col, utérus, trompes de Fallope et ovaires; un abcès peut se constituer. La symptomatologie comprend habituellement une douleur abdomino-pelvienne, un écoulement cervical et des métrorragies irrégulières. Les complications à long terme comprennent l'infertilité, la douleur pelvienne chronique et la grossesse extra-utérine. Le diagnostic est établi par PCR des prélèvements cervicaux à la recherche de Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia, par l'examen microscopique de pertes cervicales (habituellement) et par échographie ou laparoscopie (parfois). Le traitement repose sur les antibiotiques.

L'infection du col (cervicite, Cervicite) entraîne un écoulement mucopurulent. Les infections des trompes de Fallope (salpingite), de l'utérus (endométrite) et des ovaires (ovarite) ont tendance à se produire en même temps. Si elle est grave, l'infection peut se propager aux ovaires (ovarite) puis au péritoine (péritonite). Une salpingite avec endométrite et ovarite, avec ou sans péritonite, est souvent appelée salpingite, même si d'autres structures sont impliquées. Le pus peut s'accumuler dans les trompes (pyosalpinx) et un abcès peut se former (abcès tubo-ovarien).

Étiologie

La maladie pelvienne inflammatoire est due à une prolifération des micro-organismes provenant du vagin et du col et remontant dans l'utérus et les trompes de Fallope. Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont des causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire; ils sont transmis sexuellement. Mycoplasma genitalium, qui est également transmis sexuellement, peut également causer ou contribuer à une maladie pelvienne inflammatoire.

La maladie pelvienne inflammatoire implique habituellement également d'autres bactéries aérobies et anaérobies, dont des agents pathogènes de la vaginite bactérienne ( Vaginite bactérienne).

Facteurs de risque

La maladie pelvienne inflammatoire est observée chez la femme de < 35 ans. Elle est rare avant les premières règles, après la ménopause et pendant la grossesse.

Les facteurs de risque comprennent

  • Antécédent de maladie pelvienne inflammatoire

  • Présence d'une vaginite bactérienne ou de toute infection sexuellement transmissible.

Les autres facteurs de risque, en particulier pour les maladies pelviennes inflammatoires gonococciques ou à Chlamydia, comprennent

  • Jeune âge

  • race non blanche

  • Bas statut socioéconomique

  • Partenaires sexuels multiples ou nouveaux

Symptomatologie

Des douleurs abdomino-pelviennes, de la fièvre, des leucorrhées et des ménométrorragies fonctionnelles sont fréquentes, en particulier pendant ou après les règles.

Cervicite

Le col est rouge et saigne facilement ( Cervicite : Symptomatologie). Des leucorrhées muco-purulentes sont fréquentes; généralement, elles sont jaune-vert et on peut les voir s'écouler du canal endocervical.

Salpingite aiguë

Des douleurs abdomino-pelviennes sont habituellement présentes et bilatérales mais peuvent être unilatérales, même si les deux trompes sont atteintes. La douleur peut également être ressentie dans l'abdomen supérieur. Des nausées et des vomissements sont fréquents quand la douleur est intense. Des métrorragies (causées par une endométrite) et de la fièvre apparaissent chez jusqu'à 1/3 des patientes.

Aux stades précoces, les symptômes peuvent être légers ou absents. Plus tardivement, la sensibilité à la mobilisation cervicale, la défense musculaire et une augmentation des douleurs sont fréquentes.

Parfois, une dyspareunie ou une dysurie sont observées.

Nombre de femmes souffrant d'une inflammation suffisamment grave pour provoquer des cicatrices ont peu ou pas de symptômes.

Une maladie pelvienne inflammatoire due à N. gonorrhoeae est habituellement plus aiguë et provoque des symptômes plus graves que celle due à C. trachomatis, qui peut être indolente. La maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium, comme celle due à C. trachomatis, est également légère et doit être évoquée chez les femmes qui ne répondent pas à la thérapie de première ligne des maladies pelviennes inflammatoires.

Complications

La salpingite aiguë gonococcique ou à Chlamydia peut se compliquer du syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (péri-hépatite qui entraîne une douleur au niveau de l’hypochondre droit). L'infection peut se chroniciser, avec des exacerbations et des rémissions intermittentes.

Un abcès tubo-ovarien (collection de pus dans les annexes) se développe chez environ 15% des femmes atteintes de salpingite. Il peut accompagner une infection aiguë ou chronique et est plus probable en cas de retard thérapeutique ou de traitement incomplet. La douleur, la fièvre et des symptômes péritonéaux sont habituellement présents et peuvent être sévères. Une masse annexielle peut être palpable, bien qu'une douleur extrême puisse limiter les possibilités d'examen. L'abcès peut se rompre, entraînant des symptômes progressivement sévères et parfois un choc septique.

L'hydrosalpinx (distension tubaire liquidienne par obstruction du pavillon des trompes) est habituellement asymptomatique, mais peut être responsable d'une pesanteur pelvienne, d'une douleur pelvienne chronique ou d'une dyspareuni et/ou infertilité.

La salpingite peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce qui aboutit souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.

Diagnostic

  • Forte suspicion

  • PCR

  • Test de grossesse

Un maladie pelvienne inflammatoire est suspectée chez la femme en âge de procréer, en particulier celle présentant des facteurs de risque, qui se plaint d'une douleur abdominale ou cervicale ou d'un écoulement vaginal inexpliqué. Une maladie pelvienne inflammatoire est évoquée lorsque des métrorragies irrégulières, des dyspareunies ou une dysurie restent inexpliquées. La maladie pelvienne inflammatoire est plus probable en cas de douleur abdomino-pelvienne, de douleur annexielle unilatérale ou bilatérale et de douleur à la mobilisation du col. Une masse palpable annexielle suggère un abcès tubo-ovarien. Une infection pauci-symptomatique pouvant laisser de graves séquelles, la prudence doit être grande.

Si on suspecte la présence d'une maladie pelvienne inflammatoire, des prélèvements cervicaux analysés par PCR à la recherche de N. gonorrhoeae et C. trachomatis (avec une sensibilité et spécificité d'environ 99%) et un test de grossesse est effectué. Si la PCR n'est pas disponible, des cultures sont effectuées. Cependant, l'infection des voies hautes est possible même en cas de prélèvements cervicaux négatifs. À ce moment, l’écoulement cervical est habituellement examiné pour confirmer la présence de pus; une coloration de Gram ou un examen sur lame avec du sérum physiologique est pratiqué mais ces examens ne sont ni sensibles ni spécifiques.

Si une patiente ne peut pas être examinée du fait de la douleur, une échographie est faite dès que possible.

La numération des globules blancs peut être élevée mais n'est pas utile au diagnostic.

Si le test de grossesse est positif, une grossesse extra-utérine, qui peut entraîner une symptomatologie semblable, doit être envisagée.

Les autres causes fréquentes de douleur pelvienne comprennent l'endométriose, la torsion annexielle, la rupture d'un kyste ovarien et une appendicite. Les signes différenciant ces troubles sont traités ailleurs ( Douleurs pelviennes).

Le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis peut ressembler à une cholécystite aiguë mais peut habituellement être différencié par la découverte d'une salpingite pendant l'examen du pelvis et, si nécessaire, à l'échographie.

Pièges à éviter

  • Si les signes cliniques suggèrent une maladie pelvienne inflammatoire mais que le test de grossesse est positif, rechercher une grossesse extra-utérine.

Si une masse annexielle ou pelvienne est suspectée cliniquement ou si une patiente ne répond pas aux antibiotiques au bout de 48 à 72 h, l'échographie est faite aussitôt que possible pour éliminer un abcès tubo-ovarien, un pyosalpinx et des troubles non liés à la maladie pelvienne inflammatoire (p. ex., grossesse extra-utérine, torsion annexielle). Si le diagnostic est incertain après échographie, une laparoscopie devra être effectuée; du liquide péritonéal purulent observé par laparoscopie est l'examen de référence pour le diagnostic.

Traitement

  • Des antibiotiques pour couvrir N. gonorrhoeae, C. trachomatis, et parfois d'autres micro-organismes

Les antibiotiques sont administrés empiriquement pour couvrir N. gonorrhoeae et C. trachomatis et sont adaptés secondairement aux résultats de l'antibiogramme. Un traitement empirique est nécessaire chaque fois que le diagnostic est en cause pour plusieurs raisons:

  • Les tests (test en particulier tests au lit du patient) ne sont pas concluants.

  • Le diagnostic basé sur des critères cliniques peut être imprécis.

  • Ne pas traiter les maladies pelviennes inflammatoires peu symptomatiques peut entraîner de graves complications.

Pièges à éviter

  • Traiter empiriquement chaque fois que le diagnostic est évoqué parce que les tests (en particulier au lit du patient) ne permettent pas d'obtenir de certitude, le diagnostic fondé sur des critères cliniques peut être imprécis, et ne pas traiter des maladies pelviennes inflammatoires peu symptomatiques peut entraîner de graves complications.

L'hospitalisation de la patiente qui présente une cervicite ou une maladie pelvienne inflammatoire cliniquement légère à modérée n'est pas nécessaire. Le protocole thérapeutique ambulatoire vise ( Protocoles de traitement des maladies pelviennes inflammatoires*) habituellement également à éradiquer la vaginite bactérienne ( Vaginite bactérienne : Traitement), qui coexiste souvent.

Les partenaires sexuels des patientes infectées par N. gonorrhoeae ou C. trachomatis doivent être traités.

Protocoles de traitement des maladies pelviennes inflammatoires*

Traitement

Protocole

Autres protocoles

Parentéral

Protocole A: céfotétan 2 g IV q 12 h

ou

Céfoxitine 2 g IV q 6 h

plus

Doxycycline 100 mg po ou IV q 12 h

Protocole B: clindamycine 900 mg IV q 8 h

plus

Gentamicine 2 mg/kg (dose de charge) IV ou IM, suivi d'une dose d'entretien (1,5 mg/kg) q 8 h; éventuellement substitution de l'administration quotidienne simple (p. ex., 3-5 mg/kg 1 fois/j)

Oral

Protocole A: ceftriaxone 250 mg IM en une seule dose plus

plus

Doxycycline 100 mg po bid pendant 14 j

avec ou sans

Métronidazole 500 mg po bid pendant 14 j

Protocole B: céfoxitine 2 g IM en une seule dose avec probénécide 1 g po administré en même temps en une seule dose

plus

Doxycycline 100 mg po bid pendant 14 j

avec ou sans

Métronidazole 500 mg po bid pendant 14 j

Protocole C: une autre céphalosporine parentérale de 3e génération (p. ex., ceftizoxime, céfotaxime)

plus

Doxycycline 100 mg po bid pendant 14 j

avec ou sans

Métronidazole 500 mg po bid pendant 14 j

§ Une fluoroquinolone (p. ex., lévofloxacine 500 mg po 1 fois/j ou ofloxacine 400 mg po bid pendant 14 j)

avec ou sans

Métronidazole 500 mg po bid pendant 14 j||

*Les recommandations sont celles des Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, December 17, 2010. Disponible www.cdc.gov/std/treatment.

L'efficacité clinique du traitement parentéral et oral dans les formes légères à modérément sévères de maladie pelvienne inflammatoire semble similaire. L'expérience clinique doit guider la transition vers le traitement oral, qui peut habituellement être débuté dans les 24 h de l'amélioration clinique.

Le traitement po peut être envisagé pour une maladie pelvienne inflammatoire aiguë légère à modérément sévère car l'évolution des signes cliniques sous thérapie orale et parentérale est similaire. Si les patientes ne répondent pas au traitement po dans les 72 h, elles doivent être réévaluées afin de confirmer le diagnostic et la thérapie parentérale doit être administrée en ambulatoire ou en hospitalisation.

§Ce protocole peut être envisagé si la céphalosporine parentérale n'est pas possible et si la prévalence et le risque individuel de gonorrhée sont faibles. Les examens pour rechercher une gonorrhée doivent être effectués avant le début du traitement; si les résultats sont positifs, les procédures suivantes sont recommandées:

  • Tests d'amplification des acides nucléiques positifs: céphalosporine parentérale

  • Culture positive pour la gonorrhée: traitement fonction des résultats des cultures et de l'antibiogramme

  • Si l'identification de Neisseria gonorrhoeae résistant aux quinolones ou la sensibilité aux antimicrobiens ne peuvent être vérifiées: céphalosporine parentérale

||Les informations sur d'autres protocoles ambulatoires sont limitées; cependant, l'amoxicilline/acide clavulanique et la doxycycline ou l'azithromycine, associées ou non à la ceftriaxone, permettent une guérison clinique rapide. L'ajout de métronidazole à ce protocole doit être envisagée.

Si les patients ne s'améliorent pas après un traitement qui couvre les agents pathogènes habituels, une maladie pelvienne inflammatoire due à M. genitalium doit être évoquée. Les patients peuvent être traités de façon empirique par la moxifloxacine 400 mg po 1 fois/j pendant 7 à 14 j (p. ex., pendant 10 j).

Les femmes présentant une maladie pelvienne inflammatoire sont généralement hospitalisées si l'un des signes suivants est présent:

  • Diagnostic incertain, avec impossibilité d'exclure un trouble nécessitant un traitement chirurgical (p. ex., une appendicite)

  • Grossesse

  • Symptômes graves ou une forte fièvre

  • Abcès tubo-ovarien

  • Incapacité à tolérer ou à suivre un traitement ambulatoire (p. ex., en raison de vomissements)

  • Absence de réponse au traitement ambulatoire (oral)

Dans ces cas, les antibiotiques IV ( Protocoles de traitement des maladies pelviennes inflammatoires*) sont débutés dès que les prélèvements bactériologiques sont effectués et sont poursuivis jusqu'à ce que la patiente soit apyrétique pendant 24 h.

Les abcès tubo-ovariens peuvent nécessiter un traitement antibiotique IV plus prolongé. Le traitement par drainage transvaginal ou percutané guidé par échographie ultrasons ou TDM peut être envisagé si la réponse aux antibiotiques seuls est incomplète. Une laparoscopie ou une laparotomie sont parfois nécessaires au drainage. En cas de suspicion de rupture d'un abcès tubo-ovarien, une laparotomie immédiate est nécessaire. Chez la femme en âge de procréer, la chirurgie doit viser à préserver les organes pelviens (dans l'espoir de préserver la fertilité).

Points clés

  • Les pathogènes à transmission sexuelle Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont des causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire. Mais l'infection est souvent polymicrobienne.

  • La salpingite peut entraîner des cicatrices et des adhérences des trompes, ce qui aboutit souvent à des douleurs pelviennes chroniques, à une infertilité et à un risque accru de grossesse extra-utérine.

  • Une infection pauci-symptomatique pouvant laisser de graves séquelles, la prudence doit être grande.

  • La PCR et les cultures sont des tests fiables; cependant, si les résultats ne sont pas disponibles immédiatement, un traitement empirique est généralement recommandé.

  • Hospitaliser les femmes souffrant de maladie pelvienne inflammatoire en fonction des critères cliniques (v. plus haut).

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