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Diagnostic du cancer

Par Bruce A. Chabner, MD, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital Cancer Center ; Elizabeth Chabner Thompson, MD, MPH, New York Group for Plastic Surgery

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Le diagnostic du cancer peut être suspecté sur l'interrogatoire et l'examen clinique. Il nécessite une confirmation par une biopsie associée à un examen histopathologique. Parfois, la première indication est un résultat d'examen biologique anormal (p. ex., anémie résultant d'un cancer du côlon).

Une anamnèse et un examen clinique complet peuvent révéler des indices inattendus d'un cancer précoce.

Anamnèse

Le médecin doit être conscient des facteurs prédisposants et doit interroger spécifiquement sur l'existence de tumeurs familiales, l'exposition environnementale (tabagisme) et les maladies antérieures (p. ex., maladies auto-immunes, traitement immunosuppresseurs antérieurs, hépatites B et C, infection par le VIH, test de Papanicolaou anormal ou infection par un papillomavirus humain). Les symptômes évoquant un cancer peuvent comprendre

  • Fatigue

  • Perte de poids

  • Fièvres

  • Sueurs nocturnes

  • Toux

  • Hémoptysie

  • Hématémèse

  • Hématochézie

  • Modification du transit

  • Douleur persistante

Examen clinique

L'examen clinique doit accorder une attention particulière à la peau, aux ganglions, aux poumons, aux seins, à l'abdomen et aux testicules. Le toucher rectal et vaginal et l'examen de la prostate sont également importants. Les signes permettent de diriger d'autres tests, y compris les rx et les biopsies.

Examens complémentaires

Les tests comprennent des examens d'imagerie, des marqueurs tumoraux sériques et une biopsie; un ou plusieurs peuvent être indiqués en cas d'anamnèse ou de signes cliniques ou d'examens évocateurs.

L'imagerie médicale comprend souvent des rx sans préparation, des échographies, la TDM, la PET et l'IRM. Ces examens aident à identifier les anomalies, à déterminer la nature de la masse (solide ou kystique), à la mesurer et à établir les relations avec les structures voisines, ce qui peut être important si une chirurgie ou une biopsie est envisagée.

Les marqueurs sériques tumoraux peuvent apporter des éléments de preuve concordants en cas de signes évocateurs d'un cancer spécifique ( Immunodiagnostic tumoral). La plupart ne sont pas utilisés comme des tests de dépistage systématiques, sauf chez le patient à haut risque. Ci-dessous certains exemples

  • α-Fœtoprotéine (carcinome hépatocellulaire, cancer du testicule)

  • Ag carcinoembryonnaire (cancer du côlon)

  • β-HCG (human chorionic gonadotropin) (choriocarcinome, carcinome testiculaire)

  • Immunoglobulines sériques (myélome multiple)

  • Sondes ADN (p. ex., sonde BCR pour identifier une translocation des chromosomes 9-22 en cas de leucémie myéloïde chronique)

  • CA125 (cancer de l'ovaire)

  • CA27-29 (cancer du sein)

  • PSA (Prostate specific antigen) (cancer de la prostate)

Certains de ces marqueurs tumoraux sériques peuvent être plus utiles pour surveiller la réponse au traitement que pour la détection des tumeurs.

La biopsie pour confirmer le diagnostic et le tissu d'origine est presque toujours nécessaire lorsqu'un cancer est suspecté ou détecté. Le choix du site de la biopsie est habituellement déterminé par la facilité de l'accès et le degré de l'extension tumorale. En cas d’adénopathie, la biopsie à l’aiguille fine ou au trocart permettent de confirmer le diagnostic; dans le cas contraire, une biopsie chirurgicale est indiquée. D'autres voies de biopsies comprennent la bronchoscopie pour les tumeurs médiastinales, pulmonaires ou centrales facilement accessibles, la biopsie hépatique percutanée en cas de lésions hépatiques et la biopsie sous contrôle TDM ou échographique des masses pulmonaires ou des tissus mous. Si ces méthodes ne sont pas adaptées, la biopsie chirurgicale à ciel ouvert peut être nécessaire.

Le grade de la tumeur est une mesure de l'agressivité tumorale histologique et fournit d'importantes informations pronostiques. Il est déterminé par l'examen morphologique de la biopsie. Le grade est basé sur l’aspect morphologique des cellules tumorales, notamment l’aspect des noyaux, du cytoplasme, et des nucléoles; la fréquence des mitoses; et la quantité de nécrose. Pour de nombreux cancers, des classifications ont été développées.

Les tests moléculaires tels que les analyses chromosomiques, la fluorescence par hybridation in situ (FISH), la PCR et les Ag de surface cellulaire (p. ex., dans les lymphomes, les leucémies, les cancers du poumon et digestifs) permettent de déterminer l'origine des cancers métastatiques, en particulier dans le cas des cancers dont l'origine du primitif est inconnue, ce qui peut être utile pour choisir le traitement.

Classification par stades

Une fois le diagnostic histologique établi avec certitude, la définition du stade (c.-à-d., la détermination de l'étendue de la maladie) permet de prendre une décision thérapeutique et influence le diagnostic. La classification clinique par stades utilise les données de l'interrogatoire, l'examen clinique, l'imagerie, les examens de laboratoire, la biopsie ostéomédullaire, les biopsies ganglionnaires ou des biopsies d'autres sites. Pour définir le stade de cancers spécifiques, se référer aux chapitres traitant les organes.

Imagerie

L'imagerie, notamment la TDM, PET et l'IRM, peut détecter des métastases au niveau du cerveau, du poumon, de la moelle épinière ou des viscères abdominaux, y compris les surrénales, les adénopathies rétropéritonéales, le foie et la rate. L'IRM (avec injection de gadolinium) est la technique de choix pour la détection et le bilan des tumeurs cérébrales, qu'elles soient primitives ou secondaires. La PET est de plus en plus utilisée pour déterminer l'activité métabolique d'une masse ou d'un ganglion suspects. La PET–TDM peut être utile dans le bilan des cancers du poumon, de la tête et du cou, du sein et des lymphomes.

L'échographie peut être utilisée pour l'étude du sein, de la cavité orbitaire, de la thyroïde, du cœur, du péricarde, du foie, du pancréas, des reins, testiculaire et des masses rétropéritonéales. Elle peut guider les biopsies percutanées et permettre de différencier kystes remplis de liquide et masses solides.

La scintigraphie peut identifier plusieurs types de métastases. La scintigraphie osseuse permet d'identifier une activité osseuse anormale (c.-à-d., ostéoblastique) avant qu'elle ne soit visible sur les clichés rx simples. Elle est donc inutile en cas de lésions purement lytiques (p. ex., myélome multiple); et les clichés rx standards restent dans ces cas la technique de choix.

Examens complémentaires

Les dosages sériques et enzymatiques permettent d'établir la classification par stades. L'augmentation du niveau des enzymes hépatiques (phosphatases alcalines, LDH, ALAT) et une bilirubine élevée évoquent la présence de métastases hépatiques. Un taux élevé des phosphatases alcalines et une hypercalcémie peuvent révéler une métastase osseuse. Une urée ou une créatinine sériques élevées peuvent résulter d'une compression des voies urinaires secondaire à une masse pelvienne, à une tubulopathie par précipitation au niveau des tubules des protéines d'un myélome ou d'une néphropathie uratique au cours d'un lymphome ou d'un autre cancer. Une hyperuricémie est souvent observée en cas de tumeurs proliférant rapidement et de maladies myélo- et lymphoprolifératives.

Examens invasifs

La médiastinoscopie ( Médiastinoscopie et médiastinotomie) a un intérêt pour définir le stade du cancer du poumon non–à-petites-cellules. En cas d'envahissement ganglionnaire médiastinal, les patients peuvent tirer profit d'une radiochimiothérapie suivie d'une résection de la tumeur.

Le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire sont utiles pour mettre en évidence une métastase médullaire d’un lymphome ou d’un cancer du poumon à petites cellules La biopsie de moelle osseuse est positive au moment du diagnostic dans 50 à 70% des cas de lymphome (de grade bas et intermédiaire) et détecte une atteinte médullaire dans 15 à 18% des cas de métastases d’un cancer du poumon à petites cellules. Une biopsie de moelle osseuse doit être réalisée chez le patient qui présente des anomalies hématologiques inexpliquées (c.-à-d., anémie, thrombopénie, pancytopénie).

Les biopsies des ganglions régionaux font partie de l'évaluation de nombre de tumeurs comme les cancers du sein, les cancers pulmonaires ou les cancers du côlon. L'ablation d'un ganglion sentinelle (identifié par l'absorption d'un colorant ou la radioactivité injectés dans le site de la tumeur) peut permettre de limiter le prélèvement des ganglions lymphatiques.