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Lymphohistiocytose hémophagocytaire

Par Jeffrey M. Lipton, MD, PhD, Schneider Children’s Hospital;Albert Einstein College of Medicine

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La lymphohistiocytose hémophagocytaire est un trouble rare cause d'un dysfonctionnement immunitaire chez les nourrissons et les jeunes enfants. De nombreux patients ont une maladie sous-jacente immunitaire, bien que chez certains patients la maladie sous-jacente ne soit pas connue. Le tableau clinique habituel peut associer des adénopathies, une hépatosplénomégalie, de la fièvre et des infections récurrentes. Le diagnostic repose sur des examens spécifiques (et la recherche de causes génétiques). Le traitement comprend habituellement une chimiothérapie et, dans les cas réfractaires ou en cas de cause génétique, la transplantation de cellules-souches hématopoïétiques.

La lymphohistiocytose hémophagocytaire est rare. Elle affecte presque exclusivement le nourrisson de < 18 mois. Elle implique un défaut des mécanismes de cytotoxicité ciblée et des contrôles inhibiteurs des cellules T tueuses naturelles et cytotoxiques, ce qui entraîne une production excessive de cytokines et une accumulation de macrophages et de cellules T activées dans divers organes. Les cellules de la moelle osseuse et/ou de la rate peuvent attaquer les globules rouges, globules blancs et/ou les plaquettes.

La lymphohistiocytose hémophagocytaire peut être:

  • Familiale (primitive)

  • Acquise (secondaire)

La lymphohistiocytose hémophagocytaire est diagnostiquée lorsque les patients remplissent au moins 5 des critères décrits ci-dessous ou ont une mutation dans un gène connu associé à la lymphohistiocytose hémophagocytaire.

Les lymphohistiocytoses hémophagocytaires acquises peuvent être associées à d'autres troubles immunitaires (p. ex., leucémies, lymphomes, lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, péri-artérite noueuse, sarcoïdose, sclérose systémique (sclérodermie), syndrome de Sjögren, maladie de Kawasaki) et peuvent être observées chez les receveurs de greffe du rein ou du foie. Les lymphohistiocytoses hémophagocytaires acquises peuvent être dues à ces troubles ou à des traitements immunosuppresseurs utilisés pour les traiter et, parfois, à des infections.

Dans les deux formes, anomalies génétiques, manifestations cliniques et devenir tendent à être similaires.

Symptomatologie

Les manifestations initiales communes comprennent la fièvre, une hépatomégalie, une splénomégalie, une éruption cutanée, une lymphadénopathie et des troubles neurologiques (p. ex., convulsions, hémorragies rétiniennes, ataxie, conscience altérée ou coma). Lésions osseuses peuvent survenir et les manifestations cliniques peuvent simuler la maltraitance des enfants.

Diagnostic

  • Caractéristiques cliniques et biologiques

La lymphohistiocytose hémophagocytaire peut être diagnostiquée en cas de mutation d'un gène causal connu ou si au moins 5 des 8 critères diagnostiques sont remplis:

  • Fièvre (pic de température de > 38,5° C pour > 7 j)

  • Splénomégalie (rate palpable > 3 cm sous le rebord costal)

  • Cytopénie impliquant > 2 lignées cellulaires (Hb < 9 g/dL, nombre absolu de neutrophiles < 100/μL, plaquettes < 100 000/μL)

  • Hypertriglycéridémie (triglycérides à jeun > 2,0 mmol/L ou > 3 écart-types au-dessus de la valeur normale pour l'âge) ou hypofibrinogénémie (fibrinogène < 1,5 g/L ou > 3 écart-types plus bas que sa valeur normale pour l'âge)

  • Hémophagocytose (dans les prélèvements de biopsie de la moelle osseuse, de la rate ou des ganglions lymphatiques)

  • Absence ou faible activité des cellules tueuses naturelles (NK)

  • Ferritine sérique > 500 μg/L

  • Augmentation du taux d'IL-2 (CD25) (> 2400 U/mL ou très élevé pour l'âge)

Certains de ces tests pouvant ne pas être largement disponibles et la lymphohistiocytose hémophagocytaire étant rare, les patients sont habituellement orientés vers des centres spécialisés pour leur bilan.

Traitement

  • Chimiothérapie et immunosuppression suivies d'une transplantation de cellules-souches hématopoïétiques.

Le traitement doit être débuté si la maladie est suspectée, même dans le cas où les critères diagnostiques ne seraient pas tous remplis. Les patients sont généralement traités par un hématologue pédiatrique et dans un centre spécialisé dans le traitement de la lymphohistiocytose hémophagocytaire. Le traitement est fonction de facteurs tels que les antécédents familiaux de lymphohistiocytose hémophagocytaire, d'infections coexistantes et de défaillance démontrée du système immunitaire.