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Choléra

Par Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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Le choléra est une infection aiguë de l'intestin grêle due à Vibrio cholerae, qui sécrète une toxine entraînant une abondante diarrhée aqueuse, aboutissant à une déshydratation, une oligurie et un collapsus circulatoire. L'infection se transmet habituellement par l'eau ou les fruits/produits de la mer contaminés. Le diagnostic repose sur une culture ou un examen sérologique. Le traitement consiste en une réhydratation intensive et une recharge électrolytique, associées à la doxycycline.

Le microrganisme V. cholerae, en cause et principalement les sérogroupes 01 et 0139, est un bacille court, incurvé, mobile, aérobie, qui produit une entérotoxine, une protéine qui entraîne l'hypersécrétion d'une solution électrolytique isotonique par la muqueuse de l'intestin grêle. Ces microrganismes n'envahissent pas la paroi intestinale; ainsi, les selles contiennent peu de globules blancs, voire aucun.

Le biotype El Tor et les biotypes classiques de V. cholerae 01 peuvent entraîner une maladie sévère. Cependant, une infection bénigne ou asymptomatique est beaucoup plus fréquente avec le biotype actuellement prédominant biotype, le biotype El Tor et avec les sérogroupes non 01, non-0139 de V. cholerae.

Le choléra est transmis par ingestion d'eau, de produits de la mer ou d'autres aliments contaminés par les excréments de personnes atteintes d'une infection symptomatique ou asymptomatique. Les contacts des patients qui ont un choléra sont à risque élevé d'infection qui est transmise probablement par la nourriture et l'eau contaminées. La transmission interhumaineest moins susceptible de se produire car un grand inoculum de microrganismes est nécessaire pour transmettre l'infection.

Le choléra est endémique dans certaines parties d'Asie, du Moyen-Orient, d'Afrique, d'Amérique du Sud et centrale et du golfe du Mexique. Des cas importés en Europe, au Japon et en Australie ont été à l'origine d'épidémies localisées. Dans les régions d'endémies, des épidémies circonscrites ont habituellement lieu pendant les mois chauds. L'incidence est plus élevée chez l'enfant. Dans les régions nouvellement affectées, des épidémies peuvent survenir en toute saison et la réceptivité est égale quel que soit l'âge.

Une forme plus légère de gastro-entérite est observée avec les vibrions non cholériques.

La susceptibilité à l'infection est variable et est plus importante chez les personnes de type sanguin O. Les vibrions étant sensibles à l'acidité gastrique, l'hypochlorhydrie et l'achlorhydrie sont des facteurs prédisposants.

Les personnes vivantes dans des régions d'endémies acquièrent progressivement une immunité naturelle.

Symptomatologie

La période d'incubation du choléra est de 1 à 3 jours. Le choléra peut être infraclinique, et se manifester par un épisode de diarrhée légère non compliquée ou une maladie fulminante, éventuellement mortelle.

Les symptômes initiaux sont habituellement une diarrhée liquide, indolore, brutale et des vomissements. Il n'y a pas habituellement pas de nausées importantes. Le débit de la diarrhée chez l'adulte peut dépasser 1 L/h, mais est habituellement bien moindre. Souvent, les selles sont liquides et blanches, sans matières fécales (selles eau de riz). La déplétion hydrique et électrolytique sévère qui en résulte entraîne une soif intense, une oligurie, des crampes musculaires, une asthénie et une hypotonicité marquée des tissus, avec globes oculaires enfoncés et les doigts plissés. Une hypovolémie, une hémoconcentration, une oligurie et une anurie, et une acidose métabolique sévère avec perte de K+ (mais une concentration en Na+ normale). Si le choléra n'est pas traité, un collapsus avec cyanose et état stuporeux peut survenir. Une hypovolémie prolongée peut déclencher une nécrose tubulaire aiguë.

La plupart des patients n'ont plus de V. cholerae dans les 2 semaines après l’arrêt de la diarrhée; les porteurs chroniques au niveau de leur tractus biliaire sont rares.

Diagnostic

  • Coproculture et sérotypage

Le diagnostic du choléra est confirmé par la coproculture (l'utilisation de milieux sélectifs est recommandée) et un sérotypage ultérieur. Les tests pour V. cholerae sont disponibles dans les laboratoires de référence; le test PCR est également utilisable. Une bandelette réactive rapide pour le choléra est disponible pour utilisation en santé publique dans les régions où la possibilité de pratiquer des examens de laboratoire est limitée.

Le choléra doit être différencié d'une maladie cliniquement analogue due à des souches d'Escherichia coli produisant des entérotoxines, et plus rarement par Salmonella et Shigella.

L'ionogramme, l'urée et la créatinine sériques doivent être mesurés.

Traitement

  • Compensation des pertes liquidiennes

  • Doxycycline, azithromycine, furazolidone, triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), ou ciprofloxacine, en fonction des résultats de l'antibiogramme

Compensation des pertes liquidiennes

Le remplacement de la perte liquidienne est essentiel. Les cas bénins peuvent être traités po par des produits de réhydratation standard. La correction rapide de l'hypovolémie est vitale. La prévention ou la correction de l'acidose métabolique et de l'hypokaliémie sont importantes. En cas de choc hypovolémique et chez le patient sévèrement déshydraté, la réhydratation IV au moyen de liquides isotoniques doit être utilisée (pour les détails sur la restauration volémique, Réanimation volémique intraveineuse et Réhydratation orale). Il faut également laisser boire de l'eau à volonté. Pour remplacer les pertes en K, une solution de KCl à 10 à 15 mEq/L peut être ajoutée à la perfusion IV, ou bien on peut administrer du KHCO3 1 mL/kg po d'une solution à 100 g/L qid. Le remplacement du K est particulièrement important chez l'enfant, car il tolère mal l'hypokaliémie.

Dès que la volémie est restaurée (phase de réhydratation), les quantités à administrer pour remplacer les pertes liquidiennes doivent être égales au volume mesuré des selles (phase d'entretien). L'adéquation de l'hydratation est confirmée par des bilans cliniques fréquents (fréquence et amplitude du pouls, élasticité de la peau, diurèse). Le plasma, les solutés de remplissage plasmatique et les vasopresseurs ne doivent pas remplacer les apports hydro-électrolytiques.

Une solution orale glucosée et électrolytique est efficace pour compenser les pertes dues aux selles et peut être utilisée après réhydratation initiale IV et cela peut être le seul moyen de réhydratation en régions épidémiques où les provisions de liquides parentéraux sont limitées. Les patients légèrement ou modérément déshydratés qui peuvent boire peuvent être réhydratés par la solution orale (environ 75 mL/kg en 4 h). Ceux présentant une déshydratation plus grave ont des besoins plus importants et peuvent nécessiter des apports hydriques par sonde nasogastrique.

La solution de réhydratation orale recommandée par l'OMS contient 13,5 g de glucose 2,6 g de NaCI, citrate trisodique 2,9 g et dihydraté (ou 2,5 g de NaHCO3), et 1,5 g de KCl par litre d'eau potable. Cette solution est au mieux préparée à l'aide de sachets scellés de glucose et de sels largement disponibles et pré-mesurés; un sachet est mélangé avec 1 L d'eau propre. L'utilisation de ces sachets de solution de réhydratation orale préparés minimise la possibilité d'erreur lorsque des sujets non formés mélangent la solution. Si des sachets de solution de réhydratation orale ne sont pas disponibles, un substitut raisonnable peut être préparé en mélangeant une demi petite cuillère de sel et 6 petites cuillères de sucre dans 1 L d'eau propre. Cette solution de réhydratation orale doit être administrée à volonté après réhydratation en quantités au moins égales aux pertes occasionnées par la diarrhée et les vomissements. Une nourriture solide ne doit être administrée qu'après l'arrêt des vomissements et le retour de l'appétit.

Antimicrobiens

Le traitement précoce par un antibiotique oral efficace éradique les vibrions, réduit le volume des selles de 50% et fait cesser la diarrhée dans les 48 h. Le choix de l'antibiotique repose sur la sensibilité des V. cholerae isolés dans la population.

Les médicaments efficaces contre les souches sensibles comprennent

  • Doxycycline: chez l'adulte, une dose unique de 300 mg po ou de 100 mg bid j1, puis 100 mg 1 fois/jour j2 et j3; ou une dose unique d'azithromycine 1 g po (recommandé chez les femmes enceintes) ou 20 mg/kg chez les enfants

  • Furazolidone (non disponible aux États-Unis): chez l’adulte, 100 mg po qid pendant 72 h; chez l'enfant, 1,5 mg/kg qid pendant 72 h

  • TMP/SMX: chez l’adulte, un comprimé double bid; chez l'enfant, 5 mg/kg (du composant TMP) bid pendant 72 h

  • Ciprofloxacine: pour les adultes, une dose unique de 1 g po ou 250 mg po 1 fois/jour pendant 3 jours

Prévention

Pour contrôler le choléra, les selles humaines doivent être correctement évacuées et les réserves d'eau épurées. Dans les régions d'endémies, l'eau de boisson doit être bouillie ou chlorée et les légumes et le poisson doivent être bien cuits.

Deux vaccins oraux tués à cellules entières sont actuellement disponibles pour une utilisation chez les enfants et les adultes dans le monde, mais pas aux États-Unis:

  • Dukoral®: ce vaccin monovalent contient uniquement les bactéries V. cholera 01 et El Tor, plus une petite quantité de la sous-unité de la toxine b du choléra non toxique; il doit être injecté avec une grande quantité de liquide tampon (un paquet de tampons est dissout dans 150 mL d'eau froide) au moment de l'administration du vaccin.

  • Shanchol®: ce vaccin bivalent dernière génération contient à la fois les souches de V. cholera 01 et 0139 et il ne contient aucun ajout de composants, ce qui élimine la nécessité d'une ingestion excessive de liquide au moment de la vaccination.

Les deux vaccins fournissent 60 à 85% de protection pendant jusqu'à 5 ans. Les deux nécessitent 2 doses et des doses de rappel sont recommandées après 2 ans pour les sujets présentant un risque persistant de choléra.

Les vaccins injectables offrent moins de protection, pour des périodes plus courtes, avec davantage d'effets négatifs et ils ne sont pas recommandés lorsqu'un vaccin oral est disponible.

L'antibioprophylaxie pour les contacts familiaux des patients qui ont un choléra n'est pas recommandée, car les données sont en faveur de cette mesure dont défaut.

Points clés

  • Les sérogroupes V. cholerae 01 et 0139 sécrètent une entérotoxine qui peut causer de graves maladies diarrhéiques, parfois mortelles qui surviennent souvent sous forme de grandes épidémies causées par une exposition massive à l'eau ou aux aliments contaminés.

  • D'autres sérogroupes de V. cholerae peuvent causer des maladies non épidémiques plus bénignes.

  • Diagnostiquer par une culture et un sérotypage des selles; un test sur bandelette réactive rapide est utile pour identifier les foyers dans les régions reculées.

  • La réhydratation est essentielle; une solution de réhydratation orale est suffisante dans la plupart des cas, mais les patients souffrant de graves déplétions volumiques doivent recevoir des liquides IV.

  • Administrer aux adultes infectés de la doxycycline ou l'azithromycine (TMP/SMX chez les enfants) en attendant les résultats des antibiogrammes.