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Shigellose

(Dysenterie bacillaire)

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La shigellose est une infection aiguë du grêle due à Shigella sp. Les symptômes comprennent une fièvre, des nausées, des vomissements, une diarrhée qui est habituellement sanglante. Le diagnostic est clinique et confirmé par la coproculture. Le traitement de l'infection bénigne est symptomatique, surtout par la réhydratation; des antibiotiques (p. ex., ciprofloxacine, azithromycine, ceftriaxone) sont administrés aux patients gravement malades et à haut risque qui ont une diarrhée sanglante ou un déficit immunitaire; ils peuvent raccourcir la durée de la maladie et diminuer la contagiosité.

Le genre Shigella est répandu dans le monde entier et est la cause habituelle de la dysenterie inflammatoire, responsable de 5 à 10% des diarrhées dans de nombreuses régions. Shigella est divisé en 4 sous-groupes majeurs: A (S. dysenteriae), B (S. flexneri), C (S. boydii), et d (S. sonnei). Chaque sous-groupe est ensuite subdivisé en types déterminés sérologiquement. S. flexneri et S. sonnei sont plus répandus que S. boydii et particulièrement virulents S. dysenteriae. S. sonnei est l'isolat le plus courant aux USA.

L'origine de l'infection est constituée par les selles de patients infectés ou de porteurs convalescents; l'homme est le seul réservoir naturel de Shigella. La contagion directe se fait par voie orofécale. La contagion indirecte se fait par des aliments ou objets contaminés. Les mouches servent de vecteurs. Shigella étant relativement résistants à l'acide gastrique, l'ingestion de 10 à 100 micro-organismes seulement peut provoquer une maladie. Des épidémies se produisent fréquemment dans des zones surpeuplées où les conditions sanitaires sont médiocres. La shigellose est particulièrement fréquente chez les jeunes enfants dans les régions d'endémie. Les adultes ont habituellement moins de maladies graves.

Les convalescents et les porteurs asymptomatiques peuvent être d'importantes sources de dissémination de l'infection, mais les porteurs à long terme sont rares. L'infection confère une immunité faible ou nulle.

Shigella traversent la muqueuse de la partie terminale de l’intestin, entraînant une sécrétion de mucus, avec hyperhémie, infiltration leucocytaire, œdème et souvent des ulcérations muqueuses superficielles. Shigella dysenteriae de type 1 (fréquent aux USA, excepté chez les voyageurs revenant de régions d'endémie) produit la toxine de Shiga qui provoque une diarrhée liquide conséquente et parfois un syndrome urémique hémolytique ( Purpura thrombotique thrombopénique et syndrome hémolytique-urémique).

Symptomatologie

La période d'incubation est de 1 à 4 j. La forme la plus fréquente, une diarrhée liquide, ne peut être différenciée des autres infections bactériennes, virales et protozoairiennes qui induisent une hypersécrétion des cellules épithéliales de l'intestin.

Chez l'adulte, les premiers signes de la maladie peuvent être des épisodes de coliques abdominales et de selles impérieuses moulées qui, au début, soulagent de manière transitoire les douleurs. Ces épisodes se renouvellent avec une intensité et une fréquence croissantes. La diarrhée s'accentue avec des selles molles ou liquides contenant du mucus, du pus et souvent du sang. Un ténesme sévère peut être à l'origine d'un prolapsus rectal avec incontinence fécale. Cependant, chez l'adulte, il peut ne pas y avoir à la présentation de fièvre, diarrhée peut n'être ni hémorragique ni glaireuse et le ténesme peut être très modéré ou absent. Habituellement, chez l'adulte la maladie évolue spontanément vers la guérison en 4 à 8 j dans les cas légers et en 3 à 6 semaines dans les cas graves. Les graves pertes hydro-électrolytiques avec collapsus circulatoire et décès affectent surtout les enfants de < 2 ans et les adultes débilités.

Rarement, la shigellose démarre par des selles eau de riz ou séreuses (parfois sanglantes). Le patient peut vomir et se déshydrater rapidement. L'infection peut se manifester par un syndrome confusionnel, des convulsions et un coma, mais peu ou pas de diarrhée. La mort peut survenir en 12 à 24 h.

Chez les jeunes enfants, le début est brutal, avec fièvre, irritabilité ou somnolence, anorexie, nausées ou vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, météorisme et ténesme. Dans les 3 j qui suivent, du sang, du pus et du mucus apparaissent dans les selles. Le nombre de selles augmente en général rapidement jusqu'à 20/j et la perte de poids et la déshydratation deviennent critiques. Si les enfants ne sont pas traités, ils peuvent décéder dans les 12 premiers jours. S’ils survivent, les symptômes aigus s’atténuent vers la 2e sem.

Complications

un syndrome hémolytique et urémique peut compliquer la shigellose due à S. dysenteriae type 1 chez l'enfant. Des surinfections bactériennes peuvent survenir, en particulier chez des patients débilités et déshydratés. De graves ulcérations muqueuses peuvent entraîner une perte sanguine importante. Cependant, les patients (en particulier porteurs du gène HLA-B27) ont un risque d'arthrite réactionnelle (arthrite, conjonctivite, urétrite) après une shigellose (et d'autres entérites).

Les autres complications, convulsions chez l'enfant, myocardite et, rarement, perforation intestinale, sont peu fréquentes. La dysenterie bacillaire n'est jamais chronique et n'est pas un facteur étiologique de rectocolite hémorragique.

Diagnostic

  • Coproculture

Le diagnostic est facilité par une attention particulière pendant les périodes épidémiques et en régions d'endémies et par la présence de GB fécaux sur les frottis colorés au bleu de méthylène ou par la coloration de Wright. Les cultures de selles font le diagnostic et doivent être effectuées; dans le cas de patients gravement malades ou à risque, des tests de sensibilité aux antimicrobiens sont effectués. Devant des symptômes de dysenterie (selles hémorragiques et mucoïdes), le diagnostic différentiel doit évoquer des infections invasives à Escherichia coli, Salmonella, Yersinia, et Campylobacter; une amibiase; une infection à Clostridium difficile, et des diarrhées virales.

La surface de la muqueuse observée en rectoscopie est uniformément érythémateuse et parsemée de nombreuses petites ulcérations. Bien qu'une leucopénie ou une leucocytose marquées puissent être présentes, la numération des globules blancs est en moyenne de 13 000/μL. L'hémoconcentration est fréquente, ainsi que l'acidose métabolique due à la diarrhée.

Traitement

  • Soins de support

  • Chez les patients gravement malades ou à risque, une fluoroquinolone, azithromycine ou une céphalosporine de 3e génération

La perte liquidienne est traitée symptomatiquement par réhydratation orale ou IV ( Réanimation volémique intraveineuse). Les antidiarrhéiques (p. ex., le lopéramide) peuvent prolonger la maladie et ne doivent pas être utilisés. Les antibiotiques peuvent réduire les symptômes et la dissémination de Shigella, mais ne sont pas utiles en cas de maladie modérée chez l'adulte en bonne santé. Cependant, certains patients, dont les catégories suivantes, doivent habituellement être traités:

  • Enfants

  • Personnes âgées

  • Patients débilités

  • Patients qui présentent une maladie sévère

Chez l'adulte, une fluoroquinolone (telle que la ciprofloxacine 500 mg po q 12 h pendant 3 à 5 j), azithromycine 500 mg po j1 et 250 mg 1 fois/j pendant 4 j, ou ceftriaxone 2 g/j IV pendant 5 j. De nombreuses souches de Shigella sont susceptibles d'être résistantes à l'ampicilline, triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), et aux tétracyclines.

Prévention

Un lavage soigneux des mains est obligatoire avant toute manipulation de la nourriture, de même qu'un trempage des vêtements et de la literie souillés par des patients dysentériques dans des récipients clos contenant de l'eau savonneuse jusqu'à ce qu'ils puissent être bouillis. Des techniques d'isolement appropriées (en particulier l'isolement des selles) doivent être utilisées chez les patients et les porteurs.

Un vaccin oral vivant est en cours de réalisation et les essais en zone d'endémie semblent donner des résultats positifs. Cependant, l'immunité est généralement de type spécifique.

Points clés

  • Shigella sp est une cause hautement contagieuse de dysenterie inflammatoire; l'homme est le seul réservoir.

  • Une diarrhée aqueuse peut être accompagnée de douleurs abdominales et de besoin impérieux de déféquer; les selles peuvent contenir du mucus, du pus et souvent du sang.

  • S. dysenteriae de type 1 (rare aux USA, sauf parmi les personnes qui reviennent d'un voyage) produit une shigatoxine, qui peut provoquer un syndrome urémique et hémolytique.

  • Les graves pertes hydro-électrolytiques avec collapsus circulatoire et décès affectent surtout les enfants de < 2 ans et les adultes débilités.

  • Les soins de soutien sont généralement suffisants, mais il convient d'administrer des antibiotiques (fluoroquinolones, azithromycine, ceftriaxone) aux jeunes enfants et aux personnes âgées, affaiblies, ou aux patients gravement malades; une résistance à l'ampicilline, au TMP/SMX, et aux tétracyclines est fréquente.