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Infections clostridiennes intra-abdominales et pelviennes

Par Joseph R. Lentino, MD, PhD, Chief, Infectious Disease Section and Professor of Medicine, Loyola University Medical Center

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Les clostridium, surtout Clostridium perfringens, sont fréquents dans des infections mixtes extra-abdominales dues à une rupture des viscères ou à une maladie pelvienne inflammatoire.

Les infections clostridiennes de l'abdomen et du bassin sont graves et parfois mortelles.

Clostridium sp est un saprophyte fréquent de l'appareil digestif et est présent dans de nombreuses infections abdominales, généralement associé à d'autres microrganismes entériques. Les clostridia sont souvent les agents primitifs dans les conditions suivantes:

  • Cholécystite emphysémateuse

  • Gangrène gazeuse de l'utérus (qui peut se produire après l'accouchement et qui était auparavant fréquente après un avortement septique)

  • Certaines autres infections des voies génitales féminines (abcès tubo-ovariens, pelviens et utérins)

  • Infection après la perforation dans le carcinome du côlon

Les principaux microrganismes sont C. perfringens et dans le cas du cancer du côlon, C. septicum. Le microrganisme produit des exotoxines (lécithinases, hémolysines, collagénases, protéases, lipases) qui peuvent entraîner une suppuration. La formation de gaz est fréquente. La septicémie clostridienne peut entraîner une anémie hémolytique car la lécithinase (α-toxine) perturbe les membranes des globules rouges. L'hémolyse sévère et les effets toxiques peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë.

Symptomatologie

Les symptômes sont semblables à d'autres infections abdominales (p. ex., douleur, fièvre, douleur abdominale et manifestations toxiques). Les patientes qui ont une infection de l'utérus peuvent avoir des pertes vaginales sanglantes et nauséabondes et parfois des gaz s'échappent du col. Exceptionnellement, une nécrose tubulaire aiguë se développe.

Sepsis

Le sepsis peut être une complication d'infections clostridiennes intra-abdominales ou utérines. Les premiers symptômes peuvent inclure de la fièvre, des frissons, des vomissements, une diarrhée, des douleurs abdominales, de l'hypotension, une tachycardie, un ictère, une cyanose et une oligurie.

Chez 7 à 15% des patients présentant un sepsis dû à C. perfringens survient une hémolyse intravasculaire aiguë massive. Ces patients présentent un ictère et le sérum et l'urine sont teintés de rouge. Des sphérocytes, des cellules fantômes, et parfois C. perfringens, peuvent être observés dans un frottis sanguin coloré. Les hémocultures sont positives C. perfringens.

Le sepsis à Clostridium peut entraîner une défaillance multiviscérale, souvent fatale et souvent dans les 24 h suivant l'hospitalisation.

Diagnostic

  • Coloration de Gram et culture

Un diagnostic précoce nécessite une grande attention. Des colorations de Gram précoces et répétées et des cultures du site infectieux, du pus, des leucorrhées et du sang sont indiquées. C. perfringens pouvant parfois être isolé à partir du vagin ou de lochies saines, les cultures ne sont pas spécifiques.

Les rx peuvent montrer une production locale de gaz (p. ex., dans l'arbre biliaire, la paroi vésiculaire ou l'utérus).

Traitement

  • Débridement chirurgical

  • Pénicilline à forte dose

Le traitement consiste une mise à plat chirurgicale et la pénicilline G 5 millions d'unités IV q 6 h pendant au moins 1 semaine. L'exérèse d'un organe (p. ex., hystérectomie) peut être nécessaire et salvatrice si le débridement par curetage s'avère insuffisant.

Si une nécrose tubulaire aiguë se manifeste, la dialyse est nécessaire.

L'utilité de l'O2 hyperbare n'a pas été établie.