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Lèpre

(Maladie de Hansen)

Par Dylan Tierney, MD, MPH , Instructor;Associate Physician, Division of Global Health Equity, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital ; Edward A. Nardell, MD, Professor of Medicine and Global Health and Social Medicine;Associate Physician, Divisions of Global Health Equity and Pulmonary and Critical Care Medicine, Harvard Medical School;Brigham & Women's Hospital

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La lèpre est une infection chronique habituellement due au bacille acido-résistant Mycobacterium leprae, qui a un tropisme particulier pour les nerfs périphériques, la peau et les muqueuses du tractus respiratoire supérieur. Les symptômes sont innombrables et comprennent des lésions cutanées anesthésiques polymorphes et une neuropathie périphérique. Le diagnostic est clinique et confirmé par la biopsie. Le traitement comprend habituellement de la dapsone associée à d'autres antimycobactériens. Les patients deviennent rapidement non contagieux après le début du traitement.

M. leprae était la seule cause connue de lèpre jusqu'en 2008, quand une deuxième espèce, M. lepromatosis a été identifiée au Mexique.

Bien que la lèpre ne soit pas hautement contagieuse, qu'elle entraîne rarement la mort et qu'elle puisse être efficacement traitée par des antibiotiques, elle est encore associée à une forte stigmatisation sociale. La mauvaise compréhension de la maladie est probablement due au fait que la lèpre était incurable avant l'apparition d'une thérapie antibiotique efficace dans les années 1940. Les sujets présentant la maladie sont défigurés et ont souvent des handicaps importants, ils sont donc craints et rejetés par les autres. En raison de cette stigmatisation sociale, l'impact psychologique de la lèpre est souvent important.

Épidémiologie

Globalement, le nombre de cas de lèpre est en déclin. Au cours de 2011, > 219 000 nouveaux cas ont été identifiés. Environ 80% de ces cas sont survenus en Inde, au Brésil et en Indonésie. En 2009, 213 nouveaux cas ont été signalés aux États-Unis; 65% se sont produits dans 7 états: Californie, Floride, Hawaii, Louisiane, Massachusetts, New York et Texas. La plupart des cas de la lèpre aux États-Unis impliquent des personnes qui ont émigré des pays en voie de développement.

La lèpre peut se développer à tout âge mais apparaît le plus souvent chez les personnes âgées de 5 à 15 ans ou > 30 ans.

Physiopathologie

L'homme est le réservoir naturel de M. leprae. Les tatous sont la seule source confirmée en dehors de l'homme, bien que d'autres sources animales et environnementales puissent exister.

On pense que la transmission de la lèpre est interhumaine par les gouttelettes et les sécrétions nasales. Le contact occasionnel (p. ex., toucher simplement un malade) et un contact à court terme ne semblent pas en mesure de transmettre la maladie. Environ la moitié des sujets atteints de lèpre l'ont probablement contractée par un contact étroit, à long terme avec une personne infectée. Même après le contact avec la bactérie, la plupart des individus ne contractent pas la lèpre; les travailleurs de la santé travaillent souvent pendant de nombreuses années avec des sujets qui ont la lèpre sans contracter la maladie. La plupart (95%) des personnes immunocompétentes infectées par M. leprae ne développent pas de lèpre du fait d'une immunité efficace. Les sujets qui développent la lèpre ont probablement une prédisposition génétique mal définie.

M. leprae croît lentement (doublant en 2 semaines). La période d'incubation dure généralement de 6 mois à 10 ans. Une fois que l'infection se développe, on peut observer une dissémination hématogène.

Classification

La lèpre peut être classée selon le type et le nombre de zones de peau affectées:

  • Lésions cutanées paucibacillaires: 5 sans bactéries détectées sur des prélèvements provenant de ces zones

  • Multibacillaires: 6 lésions cutanées, et/ou bactéries détectées sur des prélèvements de lésions cutanées

La lèpre peut également être classée en fonction de la réponse cellulaire et de la symptomatologie:

  • Tuberculoïde

  • Lépromateuse

  • Limite

Les patients atteints de lèpre tuberculoïde présentent habituellement une forte réponse à médiation cellulaire, qui limite la maladie à quelques lésions cutanées (paucibacillaires) et la maladie est modérée, moins fréquente et moins contagieuse. Les sujets atteints de lèpre lépromateuse ou borderline ont habituellement une immunité à médiation cellulaire diminuée contre M. leprae et présentent une infection systémique plus sévère avec une infiltration bactérienne étendue de la peau, des nerfs et d'autres organes (p. ex., nez, testicules, reins). Ils ont plus de lésions cutanées (multibacillaires), et la maladie est plus contagieuse.

Dans les deux classifications, le type de lèpre dicte le pronostic à long terme, les possibles complications et la durée du traitement antibiotique.

Symptomatologie

Les symptômes ne débutent généralement que > 1 an après l'infection (en moyenne entre 5 et 7 ans). Une fois que les symptômes débutent, ils évoluent lentement.

La lèpre touche principalement la peau et les nerfs périphériques. L'atteinte des nerfs entraîne des engourdissements et une faiblesse dans les zones contrôlées par les nerfs touchés.

  • Lèpre tuberculoïde: les lésions cutanées consistent en une ou plusieurs macules hypoesthésiques, hypopigmentées au centre, avec des bords nets surélevés. L'éruption cutanée, comme dans toutes les formes de lèpre, est non prurigineuse. Les zones touchées par cette éruption sont engourdies du fait de l'atteinte des nerfs périphériques sous-jacents, qui peuvent être augmentés de volume à la palpation.

  • Lèpre lépromateuse: une grande partie de la peau et de nombreuses régions du corps, dont les reins, le nez et les testicules peuvent être atteints. Les patients présentent des macules, des papules, des nodules ou des plaques sur la peau, qui sont souvent symétriques. La neuropathie périphérique est plus sévère que dans la lèpre tuberculoïde, avec plus de zones engourdies; certains groupes de muscles peuvent être faibles. Le patient peut développer une gynécomastie ou perdre ses cils et sourcils.

  • Lèpre borderline: les signes caractéristiques de la lèpre tuberculoïde et la lèpre lépromateuse sont présents. En l'absence de traitement, la lèpre borderline peut diminuer en sévérité et se rapprocher de la forme tuberculoïde ou s'aggraver et se rapprocher de la forme lépromateuse.

Complications

Les complications les plus graves résultent de la neuropathie périphérique, qui provoque une détérioration du toucher et une incapacité à ressentir la douleur et la température. Les patients peuvent involontairement se brûler, se couper ou se blesser. Des lésions répétitives peuvent entraîner une perte des orteils. Une faiblesse musculaire peut entraîner des déformations (p. ex., du 4e et 5e orteil provoquées par la lésion du nerf cubital, un pied tombant par atteinte du nerf sciatique poplité externe).

Des papules et des nodules peuvent être particulièrement défigurante sur le visage.

D'autres zones du corps peuvent être affectées:

  • Pieds: les ulcérations plantaires avec surinfection sont une cause majeure de morbidité, rendant la marche douloureuse.

  • Nez: les lésions de la muqueuse nasale peuvent entraîner une congestion nasale chronique et des saignements de nez et, si elles ne sont pas traitées, l'érosion et l'effondrement de la cloison nasale.

  • Yeux: une iritis peut entraîner un glaucome et une insensibilité de la cornée peut conduire à des cicatrices et à la cécité.

  • Fonction sexuelle: les hommes atteints de lèpre lépromateuse peuvent avoir des troubles de l'érection et une infertilité. L'infection peut réduire le taux de testostérone et la production de spermatozoïdes par les testicules.

  • Rein: une amylose et sa conséquence, l'insuffisance rénale, peuvent survenir parfois au cours des lèpres lépromateuses.

Réactions lépreuses

Au cours de l’évolution de la lèpre traitée ou même non traitée, le système immunitaire peut produire des réactions inflammatoires. Il existe 2 types.

Les réactions de type 1 résultent d'une augmentation spontanée de l'immunité à médiation cellulaire. Ces réactions peuvent provoquer de la fièvre et une inflammation des lésions nerveuses périphériques préexistantes de la peau, entraînant un œdème de peau, un érythème et une douleur et un état aggravé de la fonction nerveuse. Ces réactions, en particulier si elles ne sont pas traitées rapidement, contribuent de manière significative à des lésions nerveuses. Comme la réponse immunitaire est augmentée, ces réactions sont appelées réactions de réversion, malgré l'aggravation clinique apparente.

Les réactions de type 2 (érythème noueux lépreux) sont des réactions inflammatoires systémiques qui semblent être une vascularite une panniculite et impliquent probablement le dépôt de complexes immuns circulants ou une activité accrue des lymphocytes T helper. Elles sont devenues plus rares depuis que l'on a ajouté la clofazimine au protocole médicamenteux. Les patients présentent des papules érythémateux et douloureux ou des nodules qui peuvent se transformer en pustules ou s'ulcérer et peuvent entraîner de la fièvre, une névrite, une lymphadénite, une orchite, une arthrite (en particulier des grosses articulations, habituellement les genoux) et une glomérulonéphrite. Une hémolyse ou des troubles hématopoïétiques peuvent entraîner une anémie et une inflammation hépatique peut entraîner des anomalies modérées du bilan hépatique.

Diagnostic

  • L'examen microscopique des biopsies de peau

Le diagnostic est souvent retardé aux États-Unis parce que les médecins connaissent mal les manifestations cliniques. La maladie est suggérée par la présence de lésions cutanées, par la neuropathie périphérique et par l’examen microscopique des biopsies. Le microrganisme ne se développe pas dans des milieux artificiels. Les biopsies doivent être prélevées sur le bord des lésions tuberculoïdes ou, dans la lèpre lépromateuse, sur les nodules et les plaques.

Les Ac IgM sériques contre M. leprae sont spécifiques mais insensibles (et ne sont présents que chez 2/3 des patients qui présentent une lèpre tuberculoïde). L'utilité du diagnostic est encore plus limitée dans les régions où les maladies sont endémiques parce que ces Ac peuvent être présents dans l'infection asymptomatique.

Traitement

  • Protocoles de longue durée incluant plusieurs médicaments dont la dapsone, la rifampicine, et parfois la clofazimine

  • Le traitement d'entretien par antibiotique est pris parfois à vie

Les antibiotiques peuvent stopper la progression de la lèpre mais ne guérissent pas les lésions nerveuses ou une difformité. Ainsi, une détection précoce et un traitement sont importants sur le plan vital. En raison de la résistance aux antibiotiques, des protocoles multimédicamenteux sont utilisés. Les médicaments choisis dépendent du type de la lèpre; la lèpre multibacillaire nécessite des protocoles médicamenteux plus intensifs et une plus longue durée que la lèpre paucibacillaire. Des conseils sur le diagnostic et le traitement sont disponibles auprès du National Hansen's Disease Program à Baton Rouge, LA (1-800-642-2477) ou l'US Health Resources and Services Administration at HRSA. Les protocoles standards recommandés par l'OMS diffèrent quelque peu de ceux utilisés aux États-Unis.

Multibacillaire

Le protocole standard de l’OMS comprend la dapsone, la rifampicine et la clofazimine. L'OMS fournit ces médicaments gratuits à tous les malades de la lèpre dans le monde entier. Les patients prennent la rifampicine 600 mg po et la clofazimine 300 mg po 1 fois/mois sous la supervision d'un personnel de santé et la dapsone 100 mg po ainsi que la clofazimine 50 mg 1 fois/jour sans surveillance. Ce protocole est poursuivi pendant 12 mois.

Aux États-Unis, le protocole comprend de la rifampicine 600 mg po 1 fois/jour, de la dapsone 100 mg po 1 fois/jour et de la clofazimine 100 mg po 1 fois/jour pendant 24 mois. La dapsone est administrée à vie pour la lèpre lépromateuse et pendant 10 ans pour la lèpre borderline.

Paucibacillaire

Dans le protocole standard de l’OMS, les patients prennent la rifampicine 600 mg po 1 fois/mois sous supervision et la dapsone 100 mg po 1 fois/jour sans supervision pendant 6 mois. Les personnes qui n'ont qu'une lésion cutanée unique reçoivent une dose unique de rifampicine 600 mg, d'ofloxacine 400 mg et de minocycline 100 mg.

Aux États-Unis, le protocole comprend de la rifampicine 600 mg po 1 fois/jour et de la dapsone 100 mg po 1 fois/jour pendant 12 mois. La dapsone est poursuivie pendant 3 ans pour les lèpres indéterminée et tuberculoïde et pendant 5 ans pour la lèpre tuberculoïde borderline.

Médicaments de la lèpre

La dapsone est relativement peu onéreuse et généralement bien tolérée. Les effets indésirables comprennent l’hémolyse et l’anémie (qui sont habituellement modérées) et des dermatoses allergiques (qui peuvent être sévères); rarement apparaît un syndrome de la dapsone (dermatite exfoliative, forte fièvre, numération des globules blancs ressemblant à une mononucléose infectieuse).

La rifampicine, est principalement bactéricide pour M. leprae et même plus efficace que la dapsone. Cependant, si elle est administrée à la dose recommandée aux États-Unis 600 mg po 1 fois/jour, elle est trop chère pour beaucoup de pays en voie de développement. Les effets indésirables comprennent l'hépatotoxicité, un syndrome ressemblant à une grippe et, rarement, une thrombopénie et une insuffisance rénale.

La clofazimine est très sûre. Le principal effet secondaire est une pigmentation de la peau réversible, mais il peut se passer des mois avant que l'anomalie de coloration disparaisse. La clofazimine ne peut être obtenue aux États-Unis qu'auprès du Department of Health and Human Services comme un nouveau médicament expérimental (le numéro de contact de l'officier est le 225-756-3709).

Réactions lépreuses

On administre au patient qui présente des réactions de type 1 (à l’exception des inflammations cutanées mineures) de la prednisone, 40 à 60 mg po 1 fois/jour, initialement suivie de doses d’entretien plus faibles (souvent 10 à 15 mg 1 fois/jour) pendant quelques mois. Une inflammation mineure de la peau ne doit pas être traitée.

Le 1er et le 2e épisode d’érythème noueux lépreux peuvent être traités, s’ils sont bénins, par l’aspirine ou, s’ils sont graves, par 1 semaine de prednisone 40 à 60 mg po 1 fois/jour, associée à des antibiotiques. Pour les cas récidivants, la thalidomide 100 à 300 mg po 1 fois/jour, est le médicament de choix (aux États-Unis, disponible via le National Hansen’s Disease Program). Cependant, du fait de ses effets tératogènes, il ne faut pas administrer la thalidomide chez la femme en âge de procréer. Les effets indésirables sont une constipation légère, une leucopénie modérée et une sédation.

Prévention

La lèpre n'étant pas très contagieuse, le risque de propagation est faible. Seule la forme lépromateuse non traitée est contagieuse, mais même alors, l'infection ne se propage pas facilement. Cependant, les contacts familiaux (en particulier les enfants) des patients qui ont une lèpre doivent être surveillés pour diagnostiquer une éventuel développement d'une symptomatologie de lèpre. Une fois le traitement commencé, la lèpre ne peut plus se propager. Éviter le contact avec les liquides corporels et l'éruption sur les personnes infectées constitue la meilleure prévention.

Le vaccin BCG, utilisé pour éviter la tuberculose, apporte une certaine protection contre la lèpre mais n'est pas souvent utilisé à cette fin. Il n'y a pas de place pour la chimioprophylaxie.

Points clés

  • La lèpre est une infection chronique généralement causée par les bacilles acido-résistants de Mycobacterium leprae.

  • La lèpre n'est pas très contagieuse chez les patients non traités et non contagieuse une fois le traitement débuté.

  • La lèpre touche principalement la peau et les nerfs périphériques.

  • Les complications les plus graves résultent de la perte des sens du toucher, de la douleur et de la température; d'une faiblesse musculaire qui peut entraîner des déformations; de lésions défigurantes de la peau et de la muqueuse nasale.

  • Des réactions inflammatoires appelées réactions lépreuses peuvent survenir et nécessiter un traitement par corticostéroïdes.

  • Diagnostiquer en fonction de la biopsie; M. leprae ne peut être cultivé.

  • Le traitement dépend de la forme de lèpre, mais il implique des protocoles incluant plusieurs médicaments, typiquement la dapsone, la rifampicine, et parfois la clofazimine.

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