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Conjonctivite néonatale

(Ophtalmie néonatale)

Par Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases;Attending Physician, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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La conjonctivite néonatale est un écoulement oculaire acqueux ou purulent dû à un agent chimique irritant ou à un microrganisme pathogène. La prévention par traitement antigonococcique topique à la naissance est systématique. Le diagnostic est clinique et confirmé généralement par des tests en laboratoire. Le traitement repose sur des antimicrobiens spécifiques des microrganismes en cause.

Étiologie

Les causes majeures (par ordre décroissant) sont les suivantes

L'infection est transmise par la mère infectée lors du passage à travers la filière génitale. L'ophtalmie à chlamydia (provoquée par Chlamydia trachomatis) est la cause bactérienne la plus fréquente; elle représente jusqu'à 40% des conjonctivites chez le nouveau-né de < 4 semaines. La fréquence des infections maternelles à Chlamydia varie entre 2 et 20%. Environ 30 à 50% des nouveau-nés de femmes qui ont une infection aiguë sont infectés à leur tour et, parmi eux, entre 25 et 50% développent une conjonctivite (et entre 5 et 20% développent une pneumonie). Les autres bactéries, dont Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae, non typables, représentent encore 30 à 50% des cas, alors que l'ophtalmie gonococcique (conjonctivite due à Neisseria gonorrhoeae), est observée dans < 1% des cas.

La conjonctivite due à un agent chimique est généralement secondaire à la thérapie topique de prévention oculaire.

La principale cause virale est le virus herpes simplex types 1 et 2 (kératoconjonctivite herpétique), mais ce virus provoque < 1% des cas.

Symptomatologie

Il n'y a pas de distinction clinique des différents agents pathogènes de la conjonctivite néonatale. Les conjonctives sont injectées et un écoulement (aqueux ou purulent) est présent.

La conjonctivite chimique secondaire à la prophylaxie topique apparaît généralement dans les 6 à 8 h suivant l'instillation et disparaît spontanément en 48 à 96 h.

La conjonctivite à chlamydia se produit habituellement 5 à 14 jours après la naissance. Le tableau clinique peut aller de la conjonctivite modérée avec écoulement mucopurulent à l'œdème avec écoulement important et formation de pseudomembranes. Il n'existe pas de follicules sur la conjonctive, contrairement à ce qui se passe chez l'enfant plus âgé ou l'adulte.

L'ophtalmie gonococcique est une conjonctivite purulente aiguë qui apparaît 2 à 5 jours après la naissance, mais qui peut débuter plus tôt en cas de rupture prématurée des membranes. Le nouveau-né présente un œdème palpébral important suivi de l'apparition d'un chémosis et d'un écoulement purulent abondant qui peut être sous pression. En l'absence de traitement, des ulcérations cornéennes et une cécité peuvent survenir.

La date de début des conjonctivites dues aux autres germes est variable, allant de 4 jours à plusieurs semaines de vie.

La kératoconjonctivite herpétique peut être une infection isolée ou associée à une infection généralisée ou atteignant le SNC. Elle peut simuler une conjonctivite bactérienne ou chimique, mais la présence d'une kératite dendritique est pathognomonique.

Diagnostic

  • Tests sur prélèvement conjonctival pour les pathogènes, la gonorrhée, le Chlamydia et, parfois, l’herpès

Le matériel conjonctival est coloré au Gram, mis en culture pour la recherche du gonocoque (p. ex., sur milieu modifié de Thayer-Martin) et d'autres bactéries, et testé pour rechercher une Chlamydia (p. ex., par culture, immunofluorescence directe, ou ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), [les prélèvements doivent contenir des cellules]). Les frottis conjonctivaux peuvent aussi être examinés après coloration au Giemsa; si des inclusions intracytoplasmiques bleues sont identifiées, l’ophtalmie à chlamydia est confirmée. Les tests d'amplification des acides nucléiques peuvent atteindre une sensibilité équivalente ou supérieure dans la détection de Chlamydia à partir de matériel conjonctival par rapport aux procédés plus anciens. La culture virale n'est effectuée que si une infection virale est suspectée devant des lésions cutanées ou une infection maternelle.

Traitement

  • Traitement antimicrobien systémique, topique ou d'association

Le nouveau-né souffrant d'une conjonctivite et dont la mère présente une infection gonococcique ou chez lequel des diplocoques intracellulaires Gram négatifs sont identifiés dans les sécrétions conjonctivales, doit être traité par ceftriaxone ou céfotaxime ( Doses recommandées pour les antibiotiques administrés par voie parentérale chez le nouveau-né) avant que les résultats des tests de confirmation soient disponibles.

Dans l’ophtalmie à Chlamydia, le traitement doit être systémique, car la moitié au moins des nouveau-nés affectés présente également une infection nasopharyngée, voire, pour certains, une pneumopathie à chlamydia. L'éthylsuccinate d'érythromycine 12,5 mg/kg po q 6 h pendant 2 semaines est recommandée ( Doses recommandées pour les antibiotiques administrés po chez le nouveau-né*). L’efficacité de ce traitement n’est que de 80% par conséquent un 2e traitement peut être nécessaire. Comme l'utilisation de l'érythromycine chez le nouveau-né est associée au développement d'une sténose hypertrophique du pylore, tous les nouveau-nés traités par l'érythromycine doivent être surveillés à la recherche d'une symptomatologie de sténose hypertrophique du pylore, et leurs parents doivent être avertis des risques potentiels. L'azithromycine 20 mg/kg po 1 fois/jour pendant 3 jours peut aussi être efficace, mais n'a pas encore été recommandée par l'American Academy of Pediatrics.

Un nouveau-né souffrant d'ophtalmie gonococcique est hospitalisé afin de surveiller la survenue d'une infection systémique. Il est traité par une dose unique de ceftriaxone 25 à 50 mg/kg, IM, à une posologie maximale de 125 mg. Les nourrissons qui ont une hyperbilirubinémie ou qui reçoivent des liquides qui contiennent du Ca ne doivent pas recevoir de ceftriaxone et une dose unique de céfotaxime peut être administrée à la dose de 100 mg/kg IV ou IM. L'irrigation fréquente des yeux par du sérum physiologique prévient la formation d'adhérences. Les pommades locales antimicrobiennes seules sont inefficaces et elles ne sont pas nécessaires si un traitement systémique est administré.

Les conjonctivites à d'autres germes répondent habituellement aux topiques contenant de la polymyxine associée à de la bacitracine, de l'érythromycine ou une tétracycline.

La kératoconjonctivite herpétique doit être traitée (en consultation avec un ophtalmologiste) par l’acyclovir systémique 20 mg/kg q 8 h pendant 14 à 21 jours et des gouttes ou une pommade ophtalmique à la trifluridine à 1%, la vidarabine pommade à 3%, ou l’iododésoxyuridine à 0,1% q 2 à 3 h, avec un maximum de 9 doses/24 h. Le traitement systémique est important, car une dissémination dans le SNC et d'autres organes peut survenir.

Les pommades contenant des corticostéroïdes peuvent aggraver sérieusement une infection oculaire à C. trachomatis, et à virus herpes simplex et doivent être évitées.

Prévention

L’administration systématique de collyres de nitrate d’argent à 1%, de pommade ou de collyre à l’érythromycine à 0,5% ou à la tétracycline à 1%, instillés dans chaque œil après l’accouchement prévient efficacement l’ophtalmie gonococcique. Cependant, aucun de ces agents n’empêche l’ophtalmopathie chlamydiale; les collyres à la povidone iodée à 2,5% peuvent être efficaces contre les Chlamydiae et les gonocoques, mais ne sont pas disponibles aux États-Unis. Les pommades ophtalmiques au nitrate d'argent et à la tétracycline ne sont également plus disponibles aux États-Unis.

Le nouveau-né de mère à gonococcie non traitée doit recevoir une injection de ceftriaxone 25 à 50 mg/kg IM ou IV, jusqu’à 125 mg (la ceftriaxone ne doit pas être utilisée chez le nouveau-né présentant une hyperbilirubinémie ou recevant des liquides contenant du calcium), et la mère ainsi que le nouveau-né doivent être dépistés à la recherche de chlamydiae, VIH, et syphilis.

Points clés

  • C. trachomatis,S. pneumoniae, et H. influenzae non typable sont la cause de la plupart des conjonctivites bactériennes; N. gonorrhoeae est une cause rare.

  • Les conjonctives sont injectées et un écoulement (aqueux ou purulent) est présent.

  • Tester le matériau conjonctivale à la recherche d'agents pathogènes (dont gonorrhée et chlamydia) par culture, et parfois tests d'amplification des acides nucléiques.

  • Administrer des antibiotiques actifs contre le microrganisme responsable de l'infection; les nouveau-nés porteurs d'une infection gonococcique doivent être hospitalisés.

  • Administrer un traitement systémique en cas d'ophtalmie à Chlamydia.

  • La conjonctivite chimique peut être provoquée par des gouttes antimicrobiennes ou du nitrate d'argent administrés à la naissance pour éviter la conjonctivite bactérienne.