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Constipation chez l'enfant

Par Deborah M. Consolini, MD, Jefferson Medical College;Alfred I. duPont Hospital for Children

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Jusqu’à 5% des consultations au cabinet du pédiatre ont pour motif la constipation. Elle est définie comme un retard ou des difficultés de défécation.

La fréquence et la consistance normales des selles varient avec l'âge et le régime alimentaire des enfants; il existe également des variations considérables d'un enfant à l'autre.

La plupart (90%) des nouveau-nés normaux éliminent le méconium au cours des 24 premières heures de vie. Au cours de leur première semaine de vie, les nourrissons évacuent en moyenne 4 à 8 selles/j; les nourrissons allaités ont généralement des selles plus abondantes que les nourrissons nourris au biberon. Au cours des premiers mois de vie, les nourrissons allaités ont en moyenne 3 selles/j, contre environ 2 selles/j pour les nourrissons nourris au biberon. Avant l'âge de 2 ans, le nombre d'évacuations aura diminué légèrement à < 2/j. Après l'âge de 4 ans, il est légèrement > 1/j.

En général, les signes d'effort de poussée (p. ex., forcer) chez un jeune nourrisson ne sont pas synonymes de constipation. Le nourrisson ne développe que progressivement les muscles qui participent à la défécation.

Étiologie

La constipation de l'enfant est classée en 2 principaux types:

  • Organique (5%)

  • Fonctionnelle (95%)

Organique

Les causes organiques impliquent des pathologies spécifiques anatomiques, neurologiques, toxiques/métaboliques ou intestinales. Elles sont rares mais importantes à reconnaître (v. Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant).

La cause organique la plus fréquente est

  • La maladie d'Hirschsprung

Les autres causes organiques qui peuvent se manifester au cours de la période néonatale ou plus tard comprennent

  • Les malformations anorectales

  • La mucoviscidose

  • Les maladies métaboliques (p. ex., hypothyroïdie, hypercalcémie, hyperkaliémie)

  • Les anomalies de la moelle épinière

Fonctionnelle

La constipation fonctionnelle correspond à une difficulté à évacuer des selles pour des raisons autres que les causes organiques.

Les enfants sont enclins à développer une constipation fonctionnelle pendant 3 périodes:

  • Après l'introduction de céréales et d'aliments solides

  • Au cours de la formation à la propreté

  • Au cours de la rentrée scolaire

Chacune de ces étapes peut transformer la défécation en une expérience désagréable.

Les enfants peuvent éviter les défécations car elles sont dures ou provoquent une gêne au passage, ou parce qu'ils ne veulent pas interrompre un jeu. Pour éviter une défécation, les enfants peuvent contracter les muscles du sphincter externe, en repoussant la selle plus haut dans le rectum. Si ce comportement est répété, le rectum se distend pour s'adapter et il se produit une rétention des selles. Le besoin de déféquer est ensuite diminué et les selles deviennent dures, provoquant un cercle vicieux avec majoration des douleurs et aggravation de la constipation. Parfois, des selles molles passent à côté de la selle enclavée provoquant alors une incontinence.

Chez le grand enfant, une alimentation pauvre en fibres et riche en produits laitiers peut favoriser la formation de selles dures entraînant des douleurs de défécation et des fissures anales. Les fissures anales causent des douleurs lors du passage des selles, conduisant à un cercle vicieux similaire à celui des selles retardées, avec des selles de plus en plus dures et plus douloureuses à éliminer.

Le stress, le désir de contrôle et les abus sexuels sont également des causes fonctionnelles provoquant une rétention de selles et une constipation.

Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Anatomique

Sténose anale

Un retard d'évacuation des selles pendant les 24–48 premières heures de vie

Selles explosives et douloureuses

Distension abdominale

Apparence ou position anormale de l'anus

Canal anal étroit détecté par toucher rectal

Bilan clinique

Anus déplacé en avant

Constipation chronique sévère avec déformation marquée et douleur au passage des selles

Généralement pas de réponse à l'utilisation agressive des émollients fécaux et cathartiques

Orifice anal non localisé au centre de l'aire pigmentée du périnée

Le calcul de l'API (anal position index, index de position anale)* témoignant d'une position antérieure, qui varie selon le sexe:

  • Filles: < 0,29

  • Garçons: < 0,49

Imperforation anale

Distension abdominale

Pas d'évacuation des selles

Apparence ou position anormales de l'anus ou éventuellement absence d'anus

Examen clinique

Troubles endocriniens ou métaboliques

Diabète insipide

Polydipsie

Polyurie

Apports excessifs d'eau secondaires aux pleurs

Perte de poids

Vomissements

Osmolalité plasmatique et urinaire

Taux d'ADH

Natrémie

Parfois test de restriction hydrique

Hypercalcémie

Nausées, vomissements

Faiblesse musculaire

Douleur abdominale

Anorexie, perte de poids

Polydipsie

Polyurie

Calcémie

Hypokaliémie

Faiblesse musculaire

Polyurie, déshydratation

Antécédents de retard de croissance

Éventuellement anamnèse de prise d'aminoside, de diurétiques, de cisplatine ou d'amphotéricine

Panel électrolytique

Hypothyroïdie

Prise alimentaire insuffisante

Bradycardie

Grandes fontanelles et hypotonie chez le nouveau-né

Intolérance au froid, peau sèche, asthénie, ictère prolongé

TSH (Thyroid-Stimulating Hormone)

Thyroxine (T4)

Anomalies de la moelle épinière

Myéloméningocèle

Lésion macroscopiquement visible au niveau du rachis à la naissance

Diminution des réflexes ostéotendineux ou du tonus musculaire des membres inférieurs

Absence de réflexe anal

Rx sans préparation du rachis lombosacré

IRM du rachis

Spina bifida occulte

Fossette sacrée avec poils

IRM du rachis

Syndrome du filum terminal

Modification de la marche

Douleur ou faiblesse des membres inférieurs

Incontinence urinaire

Douleurs dorsales

IRM du rachis

Tumeur ou infection de la moelle épinière

Douleurs dorsales

Douleur ou faiblesse des membres inférieurs

Diminution des réflexes ostéotendineux des membres inférieurs

Modification de la marche

Incontinence urinaire

IRM du rachis

Troubles intestinaux

Maladie cœliaque (entéropathie au gluten)

Apparition des symptômes après l'introduction de blé dans l'alimentation (généralement après l'âge de 4-6 mois)

Retard de croissance

Douleurs abdominales récurrentes

Ballonnements

Diarrhée ou constipation

NFS

Dépistage sérologique de la maladie cœliaque (anticorps IgA contre la transglutaminase tissulaire)

Endoscopie pour biopsie duodénale

Intolérance aux protéines du lait de vache (allergie au protéines du lait)

Vomissements

Diarrhée ou constipation

Hématochézie

Fissures anales

Retard de croissance

Résolution des symptômes lors de l'élimination des protéines du lait de vache

Parfois, endoscopie ou coloscopie

Mucoviscidose

Retard du transit du méconium ou iléus méconial chez les nouveau-nés

Possibles épisodes répétés d'obstruction de l'intestin grêle (équivalent de l'iléus méconial) chez l'enfant plus âgé

Retard de croissance

Épisodes répétés de pneumonie ou de wheezing

Test de la sueur

Tests génétiques

Maladie d'Hirschsprung

Retard à l'évacuation du méconium

Distension abdominale

Canal anal étroit détecté par toucher rectal

Lavement baryté

Manométrie anorectale et biopsie rectale pour confirmation

Syndrome du côlon irritable

Douleurs abdominales récurrentes chroniques

Souvent, diarrhée et constipation alternantes

Sensation d'évacuation incomplète

Émission de mucus

Pas d'anorexie ou perte de poids

Bilan clinique

Pseudo-occlusion intestinale

Nausées, vomissements

Douleurs et distension abdominales

Rx abdominale

Temps de transit colique

Manométrie antroduodénale

Tumeur intestinale

Perte de poids

Sueurs nocturnes

Fièvre

Douleurs et/ou distension abdominales

Masse abdominale palpable

Occlusion intestinale

IRM

Paralysie cérébrale et d'autres déficits neurologiques graves

Chez la plupart des enfants atteints de paralysie cérébrale, qui provoque une hypotonie intestinale et une paralysie motrice

Alimentation par sonde avec des formules pauvres en fibres

Bilan clinique

Effets indésirables des médicaments

Prise d'anticholinergiques, d'antidépresseurs, de médicaments chimiothérapiques ou d'opiacés

Histoire évocatrice

Bilan clinique

Toxines

Botulisme infantile

L'apparition d'une mauvaise succion, de difficultés d'alimentation, d'une anorexie, d'une bavement

Cri faible

Irritabilité

Ptosis

Faiblesse ou hypotonie globale ou descendante

Antécédents possibles d'ingestion de miel avant l'âge de 12 mois

Test de recherche de toxines botuliques dans les selles

Intoxication par le plomb

Très probablement asymptomatique

Possibles douleurs abdominales intermittentes, vomissement sporadique, asthénie, irritabilité

Perte des étapes du développement

Taux de plomb dans le sang

*L'index de position anale (API, anal position index) se calcule de la façon suivante:

  • Filles: distance de l'anus au périnée/distance du coccyx au périnée (moyenne normale ±écart-type 0,45 ± 0,08)

  • Garçons: distance de l'anus au scrotum/distance du coccyx au scrotum (moyenne normale ±0,54 ± 0,07 écart-types)

SD = standard deviation (écart-type).

Bilan

Le bilan doit se concentrer sur la différenciation de la constipation fonctionnelle de la constipation de cause organique.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle chez le nouveau-né doit établir si le méconium a été éliminé et, si oui, dans quel délai. Dans le cas des nourrissons plus âgés et des enfants, l'anamnèse doit noter le début et la durée de la constipation, la fréquence et la consistance des selles, le début des symptômes, s'ils ont commencé après un événement spécifique, comme l'introduction de certains aliments ou une cause sociopsychologique qui pourrait mener à une rétention de selles (p. ex., mise sur le pot). Les symptômes associés comprennent les souillures (incontinence de selles), une gêne pendant la défécation et du sang, sur, ou mélangé aux selles. La composition du régime, notamment la quantité de liquides et de fibres, doit être notée.

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes en faveur d’une cause organique, y compris l’apparition d’une mauvaise succion, d’une hypotonie et l’ingestion de miel avant l’âge de 12 mois (botulisme infantile); une intolérance au froid, une peau sèche, une fatigue, une hypotonie, une hyperbilirubinémie néonatale prolongée, une pollakiurie et une soif excessive (endocrinopathies); des troubles de la marche, une douleur ou une faiblesse des membres inférieurs et une incontinence urinaire (troubles de la moelle épinière); des sueurs nocturnes, une fièvre, et une perte de poids (cancer); et des vomissements, des douleurs abdominales, un trouble de la croissance, une diarrhée intermittente (troubles intestinaux).

L'anamnèse médicale doit rechercher des troubles connus pouvant provoquer une constipation, dont la mucoviscidose et une maladie cœliaque. La prise de médicaments constipant ou l'exposition à des écailles de peinture au plomb doivent être notées. Les médecins doivent rechercher une émission retardée du méconium après les 24 à 48 premières heures de vie, ainsi que de précédents épisodes de constipation et des antécédents familiaux de la constipation.

Examen clinique

L'examen clinique commence par un bilan général du confort, de la douleur et de l'apparence générale (dont l'état de la peau et des cheveux). La taille et le poids doivent être mesurés et reportées sur les courbes de croissance.

L'examen doit se concentrer sur l'abdomen et l'anus et sur l'examen neurologique.

L'abdomen est examiné à la recherche d'une distension, de bruits intestinaux et est palpé à la recherche de masses et/ou d'une sensibilité. L'anus est examiné à la recherche d'une fissure (en prenant garde de ne pas écarter les fesses de façon énergique au risque d'en provoquer une). Un toucher rectal est effectué doucement pour vérifier la présence de selles et leur consistance et pour obtenir un prélèvement pour recherche de sang. Le toucher rectal doit noter le tonus à l'ouverture du rectum et la présence ou l'absence de selles dans le rectum. L'examen clinique comprend la localisation de l'anus et la présence de toute touffe de poils ou d'une fossette au-dessus du sacrum.

Chez le nourrisson, l'examen neurologique se concentre sur le tonus et la force musculaire. Chez le grand enfant, on recherche les réflexes ostéotendineux et des signes de faiblesse musculaire des membres inférieurs.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Un retard de l'émission du méconium (> 24 à 48 h après la naissance)

  • Une hypotonie et une mauvaise succion (suggérant un botulisme infantile)

  • Une marche et des réflexes ostéotendineux anormaux (évoquant une atteinte médullaire)

Interprétation des signes

Une constatation fondamentale en faveur d’une cause organique chez le nouveau-né est une constipation apparaissant dès la naissance; si des selles normales ont été éliminées, il n’y a probablement pas d'anomalie constitutionnelle importante.

Chez l'enfant plus âgé, les signes orientant vers une cause organique comprennent des symptômes généraux (en particulier une perte de poids, une fièvre ou des vomissements), une mauvaise croissance (percentile décroissant sur les courbes de croissance), une altération de l'état général et des anomalies focales détectées lors de l'examen (v. Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant). Un enfant qui semble en bonne santé et qui n'a aucune autre plainte en dehors de la constipation, qui ne prend pas de médicaments constipants et qui a un examen normal a vraisemblablement un trouble fonctionnel.

Un rectum distendu rempli de selles ou la présence d'une fissure anale est compatible avec une constipation fonctionnelle chez un enfant par ailleurs normal. Une constipation qui a commencé après le début d'une prise de médicament ou qui coïncide avec une modification du régime alimentaire peut être attribuée à ce médicament ou à l'alimentation. Les aliments connus pour être constipant sont les laitages (p. ex., lait, fromage, yaourts) et les aliments ne contenant pas de fibres. Cependant, lorsque la constipation débute après l'ingestion de blé, une maladie cœliaque doit être évoquée. Un nouveau stress (p. ex., la naissance d'un petit frère ou d'une petite sœur) ou d'autres causes comportementales, avec un examen clinique normal, sont en faveur d'une étiologie fonctionnelle.

Examens complémentaires

En cas d'anamnèse compatible avec une constipation fonctionnelle, aucun bilan n'est nécessaire, sauf en l'absence de réponse au traitement conventionnel. Une rx abdominale doit être effectuée en cas de résistance au traitement ou si une cause organique est suspectée. Les examens à la recherche de causes organiques doivent être effectués en fonction de l'anamnèse et de l'examen clinique (v. Causes organiques de constipation chez le nourrisson et l'enfant):

  • Un lavement baryté, une manométrie et une biopsie rectale (maladie d'Hirschsprung)

  • Une rx sans préparation du rachis lombosacré; un examen IRM envisagé (tumeur ou symphyse de la moelle épinière)

  • Une TSH et une thyroxine (hypothyroïdie)

  • Une plombémie (intoxication par le plomb)

  • Une recherche de toxine botulique dans les selles (botulisme infantile)

  • Un test de la sueur et des tests génétiques (mucoviscidose)

  • Ca++ et électrolytes (troubles métaboliques)

  • Dépistage sérologique généralement par recherche des anticorps IgA anti-transglutaminase tissulaire (maladie cœliaque)

Traitement

Les causes organiques spécifiques doivent être traitées.

La constipation fonctionnelle est idéalement initialement traitée par

  • Modification du régime alimentaire

  • Modification comportementale

Les modifications du régime alimentaire comprennent un ajout de jus de pruneaux pour les nourrissons, l’augmentation des fruits et des légumes et d'autres sources de fibres dans le régime des nourrissons plus âgés et des enfants, l’augmentation des apports en eau et la diminution de la quantité d’aliments constipants (p. ex., lait, fromage).

Une modification du comportement chez l'enfant plus âgé implique un passage régulier aux toilettes après les repas si l'enfant est propre en l'encourageant. Chez l'enfant en cours d'acquisition de la propreté, il est parfois nécessaire de faire une pause dans l'apprentissage jusqu'à ce que la constipation soit passée.

La constipation qui ne répond pas au traitement est traitée par la destruction d'un fécalome et par le maintien d'une alimentation adaptée et des habitudes de défécation. L'évacuation des selles peut être obtenue par des agents oraux ou rectaux. Les agents oraux demandent l'absorption de grandes quantités de liquide. Les agents rectaux peuvent être invasifs et difficiles à administrer. Les deux types de traitement peuvent être effectués par les parents sous contrôle médical; cependant, l’évacuation d’un fécalome nécessite parfois une hospitalisation lorsque le traitement ambulatoire est inefficace. Habituellement, les nourrissons n'ont pas besoin de mesures aussi extrêmes, mais si une intervention est nécessaire, un suppositoire de glycérine est généralement suffisant. Pour l'entretien d'une défécation régulière, certains enfants peuvent avoir besoin de suppléments en fibres diététiques en vente libre. Ces suppléments doivent être consommés avec 960 à 1920 mL d'eau/j pour être efficaces (v. Traitement de la constipation).

Traitement de la constipation

Type de traitement

Agent

Dose

Effets indésirables sélectionnés

Désagrégation

Orale

Des fortes doses d'huile de paraffine (ne doivent pas être utilisées chez l'enfant de < 1 an ou en cas d'altération neurologique pour éviter toute inhalation)

15–20 mL/année d'âge (maximum 240 mL/j) pendant 3 j ou jusqu'à l'obtention de selles normales

Risque d'incontinence fécale, de malabsorption des vitamines liposolubles (lorsque les traitements sont répétés)

Solution orale de polyéthylène glycol et d'électrolytes

25 mL/kg/h (maximum 1000 mL/h) par sonde nasogastrique jusqu'à l'obtention de selles normales ou 20 mL/kg/h pendant 4 h/j

Nausées, vomissements, douleurs abdominales, ballonnement

Polyéthylène glycol oral sans électrolytes

1–1,5 g/kg dissous dans 10 mL/kg d'eau 1 fois/j pendant 3 j

Incontinence fécale

Rectale

Suppositoires à la glycérine

Les nourrissons et les enfants plus âgés: 1/2 –1 suppositoire 1 fois/j pendant 3 j ou jusqu'à ce que les selles apparaissent

Aucun

Lavement à l'huile de paraffine

2–11 ans: 68 mL 1 fois/j pendant 3 j ou jusqu'à l'obtention de selles normales

12 ans: 135 mL 1 fois/j pendant 3 j ou jusqu'à l'obtention de selles normales

Incontinence fécale, traumatisme mécanique

Lavement au phosphate de Na

2–4 ans: 340 mL 1 fois/j pendant 3 j ou jusqu'à l'obtention de selles normales

5–11 ans: 68 mL 1 fois/j pendant 3 j ou jusqu'à l'obtention de selles normales

12 ans: 135 mL 1 fois/j pendant 3 j ou jusqu'à l'obtention de selles normales

Traumatismes mécaniques, hyperphosphatémie

Agents d'entretien

Laxatifs osmotiques et lubrifiants, oraux

Lactulose (solution à 70%)

1 mL/kg 1 fois/j ou bid (maximum 60 mL/j)

Crampes abdominales, flatulence

Hydroxyde de Mg (400 mg/5 mL de solution)

1–2 mL/kg 1 fois/j

En cas de surdosage, risque d'hypermagnésémie, d'hypophosphatémie ou d'hypocalcémie secondaire

Huile de paraffine

1–3 mL/kg 1 fois/j

Incontinence fécale

Polyéthylène glycol 3350 poudre dissous dans de l'eau

1-18 mois: 1 cuillère à café de poudre de dans 60 mL de l'eau 1 fois/j

> 18 mois-3 ans: 1/2 sachet de poudre (8,5 g) dans 120 mL d'eau 1 fois/j

3 ans: 1 sachet (17 g) dans 240 m d'eau 1 fois/j

Incontinence fécale

Laxatifs oraux stimulants (utilisés pour une durée limitée)

Bisacodyl (comprimés à 5 mg)

2–11 ans: 1–2 comprimés 1 fois/j

12 ans: 1–3 comprimés 1 fois/j

Incontinence fécale, hypokaliémie, crampes abdominales

Sirop de Séné: 8,8 mg sennosides/5 mL

Comprimés de séné: 8,6 mg sennosides/comprimé

> 1 an: 1,25 mL 1 fois/j jusqu'à 2,25 mL bid

2–5 ans: 2,5 mL 1 fois/j jusqu'à 3,75 mL bid

6–11 ans: 5 mL 1 fois/j jusqu'à 7,5 mL bid

12 ans: 1 comprimé 1 fois/j jusqu'à 2 comprimés bid

Crampes abdominales, mélanose colique

Suppléments de régime d'entretien

Supplémentations en fibres diététiques

Méthylcellulose*

< 6 ans: 0,5–1 g 1 fois/j

6–11 ans: 1 g 1–3 fois/j

12 ans: 2 g 1–3 fois/j

Moins de ballonnements qu'avec d'autres suppléments de fibres

Psyllium*

6–11 ans: 1,25–15 g 1–3 fois/j

12 ans: 2,5–30 g1–3 fois/j

Météorisme, flatulence

Jus de fruits contenant du sorbitol (p. ex., prunes, poires, pommes)

Nourrissons et enfants plus âgés: 30–120 mL/j

Flatulences

Dextrine de blé*

2-20 ans: 5 g plus 1 g pour chaque année d'âge 1 fois/j

Météorisme, flatulence

*De nombreux produits et préparations commerciaux sont disponibles à différentes concentrations, de sorte que les doses sont administrées en grammes de fibres.

Points clés

  • La constipation fonctionnelle représente environ 95% des cas.

  • Les causes organiques sont rares mais doivent être évoquées.

  • Un retard de l'évacuation du méconium après > 24 à 48 h après la naissance évoque une suspicion de troubles anatomiques, notamment la maladie d'Hirschsprung.

  • L'intervention précoce avec des modifications du régime alimentaires et du comportement peut traiter avec succès la constipation fonctionnelle.

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