Comment insérer une sonde à double lumière œsophagienne-trachéale (Combitube) ou une sonde laryngée King

• Apnée, insuffisance respiratoire sévère ou arrêt respiratoire imminent au cours duquel l'intubation endotrachéale ne peut être réalisée

• Certains cas d'anesthésie programmée

• Situations dans lesquelles la ventilation par ventilation assistée par air spontané est difficile ou impossible (p. ex., en cas de déformation faciale sévère [traumatique ou naturelle], de barbe épaisse ou d'autres facteurs qui perturbent l'étanchéité du masque facial, et en cas d'obstruction des voies respiratoires supérieures par des tissus mous)

Contre-indications absolues

• Il n'y a pas de contre-indication médicale à l'assistance ventilatoire; cependant, une contre-indication légale (ordre de ne pas réanimer ou directive anticipée spécifique) peut être en vigueur

• Restriction de l'ouverture de la bouche qui bloque l'insertion de la sonde (une intubation nasotrachéale ou une voie respiratoire chirurgicale serait indiquée dans ce cas)

• Obstruction infranchissable des voies respiratoires supérieures (des voies respiratoires chirurgicales seraient indiquées dans ce cas)

Contre-indications relatives

• Conscience ou présence d'un réflexe nauséeux

• Anomalies ou traumatismes hypopharyngés ou œsophagiens (qui augmentent le risque de lésions locales supplémentaires par une voie aérienne supraglottique)

• Le Combitube n'est pas recommandé chez les patients de < 1,20 m de hauteur

Les complications comprennent les suivantes

• Vomissements et inhalation pendant ou après l'insertion de la sonde chez les patients qui retrouvent un réflexe nauséeux

• Traumatisme des tissus mous dentaires ou oropharyngés lors de l'insertion de la sonde

• Œdème de la langue dû à un placement prolongé ou à une gonflage trop important du ballonnet

• Gants, masque, blouse et lunettes de protection (c'est-à-dire, précautions universelles)

• Seringues pour gonfler le ballonnet

• Lubrifiant hydrosoluble ou gel anesthésique stériles

• Combitube ou sonde laryngée King, dimensionnée en fonction du patient

• Source d'oxygène (oxygène à 100%, 15 L/minute)

• Appareil d'aspiration pour libérer le pharynx selon les besoins

• Oxymètre de pouls, capnomètre (moniteur de CO2 de fin d'expiration) et capteurs appropriés

• Médicaments facilitant l'intubation

• L'équipement pour les méthodes alternatives de contrôle des voies respiratoires doit être inséré (p. ex., masque laryngé des voies respiratoires, masque à valve à sac, intubation endotrachéale, cricothyrotomie)

• Les ballonnets du Combitube sont gonflés un par un. Les ballonnets d'une sonde laryngée King partagent un seul tube pilote et se gonflent simultanément.

• On estime que 1 à 5% des insertions de Combitube entrent dans la trachée; dans ce cas, si le mauvais positionnement est reconnu, la lumière distale à ballonnet peut être utilisée comme sonde endotrachéale. Probablement au moins 10% des insertions effectuées avec les nouvelles sondes laryngées King pénètrent dans la trachée; la ventilation peut être possible par la lumière distale dans ces cas. Les anciennes sondes King sont profilés de sorte que pratiquement toutes les insertions pénètrent dans l'œsophage.

• La lumière de ventilation de la sonde King permet de faciliter la conversion de la sonde King en sonde endotrachéale. Cependant, la visualisation de la glotte à travers cette lumière est souvent impossible.

• L'alignement de l'oreille avec la fourchette sternale peut permettre d'ouvrir les voies respiratoires supérieures afin de maximiser les échanges aériens et d'établir la meilleure position pour visualiser les voies respiratoires si une intubation endotrachéale devient nécessaire.

• Le degré d'élévation de la tête qui aligne le mieux l'oreille et la fourchette sternale varie en fonction de l'âge du patient et de la corpulence.

• La position optimale pour l'insertion du tube est la tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position), mais l'insertion du tube Combitube ou d'une sonde King peut être effectuée avec le cou du patient en position neutre.

• L'opérateur se tient à la tête du lit.

• Un assistant peut se tenir sur le côté.

Installation du patient tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position): la position de reniflement, seulement en l'absence de lésion de la colonne cervicale

• Placer le patient en position couchée sur le lit.

• Placer des serviettes pliées ou d'autres matériaux sous la tête, le cou et les épaules, en fléchissant le cou de manière à élever la tête jusqu'à ce que le méat auditif externe se trouve dans le même plan horizontal que la fourchette sternale. Puis incliner la tête de sorte que le visage soit aligné sur un plan horizontal parallèle; ce second plan sera au-dessus du premier. Chez les patients obèses, de nombreuses serviettes pliées ou un dispositif disponible dans le commerce peuvent être nécessaires pour surélever suffisamment les épaules et le cou (voir figure Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires).

Positionnement de la tête et du cou pour dégager les voies respiratoires

A: la tête est à plat sur la civière; les voies respiratoires sont resserrées. B: positionner en position assise tête surélevée en hyperextension (« Sniffing » position), l'oreille et la fourchette sternale sont alignées, avec la face parallèle au plafond, ouvrant les voies respiratoires. Adapté d'après Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Si une lésion du rachis cervical est possible:

• Positionner le patient en position couchée ou en légère inclinaison sur le lit. Éviter de déplacer le cou et utiliser uniquement la manœuvre de poussée de la mâchoire ou d'élévation du menton sans flexion de la tête pour faciliter manuellement l'ouverture des voies respiratoires supérieures.

Comment insérer un Combitube œ...

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Pose d'une sonde King

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• Libérer l'oropharynx des sécrétions obstructives, des vomissements ou des corps étrangers.

• Pré-oxygéner le patient avec une ventilation par masque à valve à sac, si possible.

• Sélectionner le tube laryngé Combitube ou King de taille appropriée et noter le volume de gonflage du ballonnet approprié pour les tubes King. Cette information se trouve sur l'emballage du tube et sur le manchon du tube lui-même.

• Gonfler et dégonfler les ballonnets pour vérifier qu'il n'y a pas de fuites.

• Appliquer une petite quantité de lubrifiant stérile, hydrosoluble sur les ballonnets dégonflés.

• Soulever le menton et la langue avec votre main non dominante. Saisir la langue et le menton entre votre pouce à l'intérieur de la bouche et vos doigts sur la face inférieure du menton et soulever.

• Insérer le tube Combitube ou King dans la bouche. Insérer le Combitube avec une orientation médiane. Insérer la sonde King initialement au coin de la bouche 45 à 90 degrés de rotation hors centre, puis le faire tourner en position médiane lorsque l'extrémité du tube est passé la langue. Ne forcer sur aucun des deux tubes; vous pourriez causer des lésions des tissus mous. En cas de résistance, tirer un peu en arrière et avancer à nouveau le tube, en essayant de suivre la paroi postérieure du pharynx. Vous devrez peut-être retirer le tube, modifier sa courbure, puis le réinsérer. À la bonne distance d'insertion (confirmée par les marques sur le tube), la lumière proximale (de ventilation) s'ouvrira sur l'ouverture laryngée et la lumière distale aura pénétré dans l'œsophage (dans la plupart des cas).

• Libérer votre main du tube avant de gonfler les manchettes.

• Gonfler les ballonnets. Lors de l'utilisation d'une sonde laryngée King, utiliser le volume recommandé par le fabricant. Lors de l'utilisation d'un Combitube, gonfler le ballonnet distal en utilisant d'abord 10 à 15 mL, puis gonfler le ballonnet proximal (pharyngé, bleu) avec 50 à 85 mL.

• Connecter un appareil sac-valve à la lumière de ventilation (sur le Combitube, la lumière [pharyngée] bleue).

• Commencer la ventilation (8 à 10 respirations/minute, chacune d'environ 500 mL et durant environ 1 seconde).

• Évaluer la ventilation pulmonaire par l'auscultation et l'observation de l'élévation du thorax. Vérifier le dioxyde de carbone de fin d'expiration pour confirmer le positionnement du tube. L'auscultation pour la pose d'un Combitube est souvent difficile et peu fiable, il faut donc davantage se baser sur la capnométrie. Cependant, pendant un arrêt cardiaque, la capnométrie peut ne pas indiquer de manière fiable le positionnement correct du tube.

• Si le bilan fait suspecter le positionnement involontaire d'un Combitube dans la trachée, essayer de ventiler par le ballon distal.

• Fixer le tube en place avec du ruban adhésif ou des attaches, le cas échéant.

• La sonde laryngée Combitube ou King, après plusieurs heures au plus, doit être retirée ou remplacée par une voie aérienne définitive, telle qu'une sonde endotrachéale ou une voie aérienne chirurgicale (cricothyrotomie ou trachéotomie).

• Dans environ 5% des insertions de Combitube, le tube distal entre dans la trachée; dans ce cas, la ventilation peut être effectuée par le tube distal. Dans le cas de jusqu'à 10% des poses de nouvelles sondes King, le tube distal entre dans la trachée; une ventilation adéquate peut être possible par le tube distal.

• Généralement, les voies respiratoires supraglottiques ne doivent être posées que chez les patients qui ne répondent pas; sinon, l'inhalation est un risque. Faire en sorte que le patient ne se réveille pas pendant la pose ou la ventilation d'une voie aérienne supraglottique. Si nécessaire, empêcher le patient de se réveiller (en utilisant des paralysants, une analgésie et une sédation adéquates) ou enlever les voies respiratoires selon des indications cliniques.

• Placer les tubes à double lumière trop profondément peut entraîner l'obstruction de la trachée par le ballonnet et bloquer la ventilation. L'obstruction peut être corrigée en tirant les voies respiratoires en arrière de quelques centimètres.