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Fatigue

Par Michael R. Wasserman, MD, University of Colorado Denver School of Medicine

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La fatigue survient le plus souvent dans le cadre d'un complexe symptomatique, mais même quand il est le seul ou le principal des symptômes de présentation, la fatigue est l'un des symptômes les plus courants.

La fatigue est la difficulté à initier et à maintenir l'activité en raison d'un manque d'énergie, elle est accompagnée d'un désir de se reposer. La fatigue est normale après un effort physique, un stress prolongé et la privation de sommeil.

Les patients peuvent se référer à certains autres symptômes comme une fatigue; le diagnostic différentiel avec la fatigue est généralement, mais pas toujours, possible, au moyen de questions détaillées.

  • La faiblesse ( Faiblesse musculaire), un symptôme de troubles du système nerveux ou musculaires, est une force de la contraction musculaire insuffisante lors d'un effort maximal. Des troubles tels que la myasthénie et le syndrome de Lambert-Eaton peuvent provoquer une faiblesse qui s'aggrave avec l'activité, simulant une fatigue.

  • Une dyspnée à l'effort, un symptôme précoce de troubles cardiaques et pulmonaires, peut diminuer la tolérance à l'exercice, simulant une fatigue. Les symptômes respiratoires peuvent généralement être mis en évidence par un interrogatoire minutieux ou se développer par la suite.

  • La somnolence, un symptôme des troubles causant une privation de sommeil (p. ex., rhinite allergique, reflux gastro-œsophagien, troubles musculo-squelettiques douloureux, apnée du sommeil, troubles chroniques sévères), est une envie de dormir exceptionnellement forte. Les bâillements et l'endormissement pendant la journée sont fréquents. Les patients peuvent habituellement faire la différence entre la somnolence et la fatigue. Cependant, la privation de sommeil profond non REM (nonrapid eye movement) peut causer des douleurs musculaires et de la fatigue, et de nombreux patients souffrant de fatigue ont des troubles du sommeil, de sorte que la différenciation entre fatigue et somnolence peut être difficile.

La fatigue peut être classée en différentes catégories temporelles, telles que les suivantes:

  • Fatigue récente: de durée < 1 mois

  • Fatigue prolongée: durant 1 à 6 mois

  • Fatigue chronique: de durée > 6 mois

Le syndrome de fatigue chronique ( Syndrome de fatigue chronique) est l'une des causes de fatigue chronique.

Étiologie

La plupart des maladies graves (et bon nombre de maladies mineures) aiguës et chroniques provoquent de la fatigue. Cependant, beaucoup d'entre elles ont d'autres manifestations plus importantes (p. ex., douleur, toux, fièvre, ictère) comme plainte initiale cause de consultation. Cette discussion se concentre sur les troubles qui peuvent se manifester principalement sous la forme d'une fatigue.

Les troubles les plus fréquents se manifestant principalement sous forme de fatigue récente (durée < 1 mois) sont

  • Effets indésirables des médicaments

  • Anémie

  • Stress et/ou dépression

Les causes les plus fréquentes se manifestent principalement sous forme d'une fatigue prolongée (1 à 6 mois) sont

  • Diabète

  • Hypothyroïdie

  • Troubles du sommeil (p. ex., apnée du sommeil)

  • Cancer

Les causes les plus fréquentes qui se manifestent principalement sous forme de fatigue chronique (durée > 6 mois) sont

  • Syndrome de fatigue chronique

  • Causes psychologiques (p. ex., la dépression)

  • Médicaments

Plusieurs facteurs provoquent ou contribuent couramment à une plainte principale de fatigue, habituellement prolongée, ou de fatigue chronique (v. Certains des facteurs contribuant fréquemment à une fatigue prolongée ou chronique).

Certains des facteurs contribuant fréquemment à une fatigue prolongée ou chronique

Catégorie

Exemples

Maladies chroniques

Maladie rénale chronique, troubles rhumatologiques (p. ex., maladie de Horton, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé)

Médicaments

Antidépresseurs, antihistaminiques (de 1ère génération), antihypertenseurs, arrêt de la consommation de cocaïne (habituellement fatigue récente), diurétiques qui provoquent une hypokaliémie, relaxants musculaires, drogues récréatives, sédatifs

Troubles endocriniens

Insuffisance surrénale*, diabète, hyperthyroïdie* (généralement apathique), hypothyroïdie, insuffisance hypophysaire

Infections

L'infection à cytomégalovirus, l'endocardite, les pneumonies fongiques, l'hépatite, le VIH/SIDA, la mononucléose, les infections parasitaires*, la tuberculose

Troubles psychologiques

Anxiété, dépression, violence domestique, toxicomanie, trouble panique, trouble de somatisation

Troubles de cause inconnue

Syndrome de fatigue chronique, fibromyalgie, fatigue idiopathique

Autres causes

Anémies, cancers, déconditionnement, grossesse*, dénutrition, hypercalcémie*, sclérose en plaques

*Habituellement ne cause pas de fatigue chronique.

Bilan

La fatigue peut être très subjective. Les patients diffèrent dans ce qu'ils considèrent comme une fatigue et la façon dont ils la décrivent. Il y a aussi quelques façons de confirmer objectivement la fatigue ou de déterminer sa sévérité. L'anamnèse et l'examen clinique se concentrent sur l'identification de manifestations subtiles de maladies sous-jacentes (en particulier les infections, des troubles endocriniens et rhumatologiques, une anémie et une dépression) qui peuvent être utilisés pour guider les essais.

Anamnèse

L'histoire de la maladie actuelle comprend des questions ouvertes sur ce qu'est la «fatigue», l'écoute des descriptions qui pourraient suggérer une dyspnée d'effort, une somnolence, ou une faiblesse musculaire. Les relations entre la fatigue, l'activité, le repos et le sommeil doivent être étudiées, de même que l'apparition, l'évolution temporelle et les facteurs qui augmentent ou diminuent la fatigue.

L'examen des systèmes doit être approfondi car les causes potentielles de la fatigue sont très nombreuses et diverses. Parmi les symptômes non spécifiques importants il y a la fièvre, la perte de poids et les sueurs nocturnes (évoque un cancer, un trouble rhumatologique ou une infection). Les antécédents menstruels des femmes en âge de procréer sont recherchés. Sauf si une cause est évidente, les patients doivent être interrogés en utilisant des questionnaires de dépistage des troubles psychologiques (p. ex., dépression, anxiété, toxicomanie, troubles somatoformes, violence domestique).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des troubles connus. L'historique complet de la consommation de drogues/médicaments doit comprendre les médicaments de prescription, en vente libre, et les drogues récréatives.

L'histoire sociale doit comporter la description de l'alimentation, de l'abus de drogues, et des effets de la fatigue sur la qualité de vie, des relations sociales, familiales et professionnelles.

Examen clinique

Les signes vitaux sont vérifiés en cas de fièvre, de tachycardie, de tachypnée et d'hypotension. L'examen général doit être particulièrement complet, et comprendre l'aspect général et l'examen du cœur, des poumons, de l'abdomen, de la tête et du cou, des seins, du rectum (dont l'examen de la prostate et la recherche de sang occulte), des organes génitaux, du foie, de la rate, des ganglions lymphatiques, des articulations et de la peau. L'examen neurologique doit comprendre des tests, au minimum, de l'état mental, des nerfs crâniens, de l'humeur, des affects, de la force, de la masse et du tonus musculaires, des réflexes, et de la marche. Habituellement, si la fatigue est d'apparition récente, un examen plus ciblé en révèlera la cause. Si la fatigue est chronique, l'examen ne révélera probablement pas la cause; cependant, un examen clinique complet est un moyen important pour établir une relation avec le patient et parfois est utile pour le diagnostic.

Signes d'alarme

  • Perte de poids chronique

  • Fièvre ou des sueurs nocturnes chroniques

  • Adénopathies généralisées

  • Faiblesse ou douleur musculaire

  • Symptômes graves non liés de type fatigue (p. ex., hémoptysie, hématémèse, dyspnée grave, ascite, confusion, idéation suicidaire)

  • Implication de > 1 système d'organes (p. ex., éruption cutanée plus arthrite)

  • Céphalées nouvelles ou différentes ou perte de la vision, en particulier avec des douleurs musculaires, chez un adulte âgé

  • Age avancé (p. ex., > 65 ans)

Interprétation des signes

En général, une cause est plus susceptible d'être retrouvée quand la fatigue représente l'un des nombreux symptômes que lorsque la fatigue est le seul symptôme. La fatigue qui empire avec l'activité et diminue avec le repos suggère un trouble physique. La fatigue qui est présente en permanence et ne diminue pas avec le repos, en particulier avec des sursauts d'énergie occasionnels, peut indiquer un trouble psychologique.

En l'absence de signes d'alarme, une anamnèse complète, l'examen clinique et des examens de laboratoire de routine (plus des tests réalisés en fonction de signes spécifiques, Interprétation de signes sélectionnés dans la détermination du type de fatigue) doivent suffire pour une évaluation initiale. Si les résultats des examens sont négatifs, l'attente vigilante est généralement appropriée; si la fatigue se détériore ou d'autres symptômes et signes se développent, le patient est réévalué.

Plusieurs causes peuvent être évoquées en cas de fatigue chronique ou prolongée et d'autres signes cliniques fréquents ou spécifiques sélectionnés ( Interprétation de signes sélectionnés dans la détermination du type de fatigue).

Interprétation de signes sélectionnés dans la détermination du type de fatigue

Symptômes

Causes possibles

Causes à évoquer*

Anorexie, douleurs abdominales, perte de poids ou stéatorrhée

Dénutrition secondaire à des troubles des voies digestives, cancer

Endoscopie, IRM de l'abdomen, cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM)

Anorexie, douleurs abdominales, perte de poids, hypotension orthostatique, hyperpigmentation de la peau

Insuffisance surrénalienne

ionogramme et taux de cortisol

Fièvre, sueurs nocturnes, ou perte de poids

Infection, troubles rhumatologiques (y compris vascularite)

NFS, VS, hémocultures ou d'autres cultures, facteur rhumatoïde et ANA

Dyspnée avec toux ou hémoptysie

HIV/SIDA (pneumonie à Pneumocystis jirovecii), peumonie fongique, tuberculose

Rx thorax, TDM ou PET-TDM thoracique, test du VIH, cytologie et/ou culture des expectorations, épreuves fonctionnelles respiratoires, intradermo-réaction à la tuberculine

Dyspnée, orthopnée, et/ou œdème

Insuffisance rénale chronique, insuffisance cardiaque

Rx thorax, tests de la fonction rénale, échocardiographie (si orthopnée)

Dyspnée, taches de Roth, lésions de Janeway, souffles cardiaques nouveaux ou changeants, utilisation de drogues intraveineuses

Endocardite

Hémocultures sérielles, échocardiographie

Diminution de la tolérance à l'exercice avec dyspnée à l'effort, pâleur

Anémie

NFS

Adénopathies généralisées

VIH/SIDA, leucémie, lymphome, mononucléose

Les tests sérologiques pour l'EBV, la NFS et le VIH

Association d'arthrite, d'éruptions cutanées et/ou de toute autre atteinte organique

Troubles rhumatologiques (y compris les vascularites)

NFS, VS, facteur rhumatoïde, ANA

Ictère, ascite, confusion

Hépatite

Tests hépatiques, sérologies de l'hépatite virale

Polydipsie, polyurie, augmentation de l'appétit, prise ou perte de poids

Diabète

Glycémie à jeun, glycémie HGPO = hyperglycémie provoquée.

Intolérance au froid, prise de poids, constipation, peau rugueuse

Hypothyroïdie, insuffisance hypophysaire

TSH

Perte de poids ou fibrillation auriculaire chez la personne âgée

Hyperthyroïdie (apathique)

Tests des fonctions thyroïdiennes

Une fatigue plus importante avec l'exposition à la chaleur, des symptômes neurologiques antérieurs (p. ex., engourdissement, ataxie, faiblesse), en particulier > 1 épisode

Sclérose en plaques

IRM du cerveau et de la moelle épinière avec contraste

Céphalées, claudication de la mâchoire, douleurs ou épaississements de l'artère temporale, et/ou douleurs musculaires chez une personne âgée

Artérite à cellules géantes

VS, IRM ou TDM, biopsie de l'artère temporale

Anxiété, tristesse, anorexie, troubles du sommeil inexpliqués

Anxiété, dépression, violence domestique, somatisation

Bilan clinique

Pharyngites, adénopathies et splénomégalies récentes

Mononucléose, syndrome de fatigue chronique.

Tests sérologiques de l'EBV; NFS, VS, TSH, examens biochimiques (comme dans le cas d'une suspicion de syndrome de fatigue chronique)

Lymphadénopathie, splénomégalie

Infection à CMV

Tests sérologiques pour l'EBV, parfois tests anticorps du CMV

Infections fréquentes ou opportunistes, candidose, lymphadénopathie, splénomégalie

VIH/SIDA

Dépistage du VIH

Douleur chronique, musculosquelettique extra-articulaire étendue, zones de gachette, symptômes du côlon irritable, migraines, anxiété

Fibromyalgie

VS ou protéine C réactive, TSH, sérologie de l'hépatite C

Perte de poids, stéatorrhée, prises orales inadéquates

Dénutrition

Albumine plasmatique, numération des lymphocytes totaux et des CD4, transferrine sérique

Constipation, léthargie, douleurs osseuses (p. ex., la nuit)

Hypercalcémie

Chimie sérique, dont le Ca

Maux de gorge, sommeil non réparateur, difficultés de concentration ou de la mémoire à court terme, myalgies, arthralgies multiples, céphalées, ganglions cervicaux ou axillaires douloureux.

Syndrome de fatigue chronique

NFS, VS, TSH, ionogramme, glycémie, Ca et tests des fonctions rénales et hépatiques

*Le choix de tests spécifiques est fonction des causes cliniquement suspectées.

AAN = Ac antinucléaires; CMV = cytomégalovirus; EBV = virus Epstein-Barr; TSH = thyroid-stimulating hormone; CPRE = cholangiopancréatographie par résonnance magnétique.

Examens complémentaires

Les examens visent les causes suspectées sur les signes cliniques. Si aucune cause n'est évidente ou suspectée en fonction des signes cliniques, il est peu probable que les examens de laboratoire révèlent une cause. Pourtant, de nombreux médecins recommandent de tester ce qui suit:

  • NFS

  • VS

  • TSH

  • Chimies, y compris électrolytes, glucose, Ca et bilans rénaux et hépatiques

La mesure de la CK est recommandée en cas de douleur ou de faiblesse musculaire. Le dépistage du VIH et l'intradermo-réaction à la tuberculine sont recommandés si le patient présente des facteurs de risque. Une rx thorax est recommandée en cas de toux ou de dyspnée. D'autres tests, tels que ceux visant à rechercher des infections ou des insuffisances immunologiques, sont déconseillés, sauf en cas de signes cliniques évocateurs. Le diagnostic du syndrome de fatigue chronique exige la présence des deux éléments suivants:

  • La fatigue chronique qui affecte la fonction quotidienne, qui n'est pas soulagée par le repos, et n'est pas expliquée par les signes cliniques ou des signes anormaux aux examens de laboratoire mentionnés ci-dessus

  • Présence de ≥ 4 des éléments suivants: maux de gorge, sommeil non réparateur, difficultés de concentration ou de mémoire à court terme, myalgies, multiples douleurs articulaires sans augmentation de volume des articulations, céphalées nouvelles ou différentes, et ganglions cervicaux ou axillaires douloureux

Traitement

Le traitement est dirigé contre la cause. Les patients qui ont un syndrome de fatigue chronique ( Syndrome de fatigue chronique) et une fatigue chronique idiopathique sont traités de manière similaire. On doit les informer clairement qu'il n'existe pas de cause physique évidente. Le traitement est plus souvent couronné de succès si le praticien est patient et ne porte pas de jugement et reconnaît les effets réels de la fatigue. Les traitements efficaces comprennent la kinésithérapie (p. ex., la thérapie d'exercices progressifs) et le soutien psychologique (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale). Les objectifs comprennent le retour au travail et le maintien de niveaux d'activité normaux.

Bases de gériatrie

La fatigue est le plus souvent le premier symptôme d'un trouble chez les patients âgés. Par exemple, le premier symptôme d'une infection urinaire chez une femme âgée peut être la fatigue plutôt que les symptômes urinaires. Les patients âgés atteints de pneumonie peuvent ressentir une fatigue avant de se mettre à tousser ou d'avoir de la fièvre. Le premier symptôme d'autres affections, telles qu'une maladie de Horton, peut-être aussi une fatigue chez un patient plus âgé. Une maladie grave peut apparaître peu de temps après une fatigue subite chez le patient âgé, la cause doit en être déterminée aussi rapidement que possible. La fatigue est également un peu plus susceptible d'être causée par l'artérite à cellules géantes ou un autre trouble physique grave chez la personne âgée.

Points clés

  • La fatigue est souvent le symptôme précoce.

  • La fatigue principalement provoquée par un trouble physique augmente avec l'activité et diminue au repos.

  • En l'absence de signes cliniques évocateurs, les examens de laboratoire sont peu informatifs.

  • Le succès du traitement est plus probable si le praticien est patient et compréhensif.

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