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Revascularisation en cas de syndromes coronariens aigus

Par James Wayne Warnica, MD, FRCPC , Professor Emeritus of Cardiac Sciences and Medicine, The University of Calgary

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La revascularisation est la restauration de l'apport de sang au myocarde ischémique dans le but de limiter les lésions, de réduire l'irritabilité ventriculaire et d'améliorer le pronostic à court et à long terme. Les modes de revascularisation comprennent

L'utilisation, le timing et la modalité de revascularisation dépendent du type de syndrome coronarien aigu, du temps écoulé depuis le début de la douleur, de l'étendue et de la topographie des lésions anatomiques et de la disponibilité du personnel et des établissements ( Prise en charge des syndromes coronariens aigus.).

Prise en charge des syndromes coronariens aigus.

Angor instable et infarctus du myocarde sans élévation du segment ST instable

Une reperfusion immédiate n'est pas aussi urgente en cas de NSTEMI (ST-segment elevation myocardial infarction) non compliqué (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) (dans lequel un infarctus provoqué par une artère coronaire complètement occluse au début des troubles est rare) ou en cas d'angor instable répondant au traitement médical. Ces patients subissent généralement une angiographie dans les 24 à 48 h pour identifier les lésions coronaires nécessitant une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aortocoronarien.

Une approche non interventionnelle et un essai de prise en charge médicale sont utilisés chez les patients chez qui l'angiographie montre

  • Seule une petite zone du myocarde est à risque

  • La morphologie de la lésion ne se prête pas à une intervention coronarienne percutanée

  • Maladie insignifiante d'un point de vue anatomique (sténose coronaire < 50%)

  • Une atteinte du tronc commun gauche significatif chez les patients qui sont candidats au pontage aorto-coronarien

De plus, la prise en charge médicale doit être préférée à l'angiographie ou à l'intervention coronarienne percutanée en cas de risque élevé de morbidité ou de mortalité liées à la procédure.

En revanche, les patients souffrant de douleur thoracique persistante malgré un traitement médical maximal, ou de complication (p. ex., élévation marquée des marqueurs cardiaques, choc cardiogénique, régurgitation aiguë mitrale, communication interventriculaire, troubles du rythme instables) doivent passer directement en salle de cathétérisme cardiaque pour identifier des lésions coronaires nécessitant une intervention coronarienne percutanée ou un pontage aortocoronarien.

Comme chez le patient qui présente un angor stable, le pontage aortocoronarien est généralement préféré à l'intervention coronarienne percutanée en cas de sténose du tronc commun gauche ou équivalent et en cas d'insuffisance ventriculaire gauche ou de diabète. Le pontage aortocoronarien doit également être envisagé lorsque l'intervention coronarienne percutanée est impossible (p. ex., en cas de lésion longue ou proche d'une bifurcation) ou en cas de dissection coronaire aiguë.

Les fibrinolytiques ne sont pas indiqués dans l'angor instable ou le NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST). Les risques dépassent les bienfaits potentiels.

Infarctus du myocarde avec élévation du segment ST

L'intervention coronarienne percutanée en urgence est le traitement préféré de l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) lorsqu'elle est disponible, avec un timing optimal (délai écoulé entre le passage de la porte des urgences et le gonflement du ballonnet < 90 min) et un opérateur expérimenté. Les indications de l'intervention coronarienne percutanée urgente plus tard dans le cours du STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) comprennent l'instabilité hémodynamique, les troubles du rythme malins nécessitant une stimulation transveineuse ou une cardioversion répétée et un âge > 75 ans. Si un pontage aortocoronarien est nécessaire, la mortalité est alors de 4 à 12%, et la morbidité de 20 à 43%.

Si la disponibilité de l'intervention coronarienne percutanée ne peut être que tardive, la thrombolyse doit être tentée chez les patients qui entrent dans les critères d'un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) ( Traitement fibrinolytique du STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST)). La reperfusion par les fibrinolytiques est plus efficace si elle est administrée dans les premières minutes/heures après le début de l'infarctus du myocarde. Plus un fibrinolytique est commencé tôt, mieux c'est. L'objectif est de ne pas dépasser un intervalle de temps entre l'admission et le traitement de 30 à 60 min. Les plus grands bienfaits se produisent dans les 3 h, mais les médicaments peuvent être efficaces jusqu'à 12 h. Utilisés avec l’aspirine, les fibrinolytiques réduisent la mortalité hospitalière de 30 à 50% et améliorent la fonction ventriculaire. L'utilisation préhospitalière de fibrinolytiques par le personnel des services d'urgence peut réduire significativement le délai avant le traitement et doit être envisagée dans les situations où l'intervention coronarienne percutanée ne peut être pratiquée avant 90 min, en particulier chez les patients vus dans les 3 h après le début des signes.

Quelle que soit la situation, la plupart des patients qui subissent une thrombolyse devront finalement être transférés vers un centre en mesure d'effectuer une intervention coronarienne percutanée pour une angiographie et une intervention coronarienne percutanée électives le cas échéant. L'intervention coronarienne percutanée doit être envisagée après une fibrinolyse si la douleur thoracique ou le sus-décalage du segment ST persistent 60 min après le début de la fibrinolyse ou s'ils récidivent, seulement si l'intervention coronarienne percutanée peut être initiée < 90 min après le début de la récidive. Si l'intervention coronarienne percutanée n'est pas disponible, la fibrinolyse peut être répétée.

Les caractéristiques et la sélection des médicaments fibrinolytiques sont traitées ailleurs.

Traitement fibrinolytique du STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST)

Critères

Détails

Critères ECG*

Sus-décalage du segment ST dans 2 dérivations contiguës

Symptômes typiques et bloc de branche gauche non connu

Infarctus du myocarde strictement postérieur (grandes ondes R en V1 et sous décalage de ST en V1–V4

Contre-indications absolues

Dissection aortique

Antécédents d'accident vasculaire cérébral hémorragique (à tout moment)

Antécédents d'accident vasculaire cérébral dans l'année qui précède

Hémorragie interne active (hors menstruations)

Tumeur intracrânienne

Péricardite

Contre-indications relatives

PA > 180/110 mmHg après traitement antihypertenseur initial

Traumatisme ou chirurgie majeure dans les 4 semaines

Ulcère gastroduodénal actif

Grossesse

Diathèse hémorragique

Ponction vasculaire non compressible

Anticoagulation en cours (INR > 2)

*Les patients qui se présentent avec un infarctus du myocarde en phase aiguë avec des ondes T géantes ne satisfont pas aux critères actuels d'un traitement fibrinolytique; l'ECG est répété après 20 à 30 min pour voir si un sus-décalage du segment ST est apparu.

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