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Maladie artérielle périphérique

(Maladie vasculaire périphérique)

Par John W. Hallett, Jr., MD, Medical University of South Carolina;Roper St Francis Healthcare

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La maladie artérielle périphérique est l'athérosclérose des membres (pratiquement toujours inférieurs) cause d'ischémie. Une artériopathie périphérique légère peut être asymptomatique ou provoquer une claudication intermittente; une artériopathie périphérique sévère peut entraîner des douleurs de repos avec une atrophie cutanée, une dépilation, une cyanose, des ulcères ischémiques et une gangrène. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique et la mesure de l'indice de pression systolique cheville/bras. Le traitement des artériopathies périphériques modérées comprend la correction des facteurs de risque vasculaire, l'exercice physique, les antiagrégants plaquettaires et la pentoxifylline pour le traitement symptomatique. Une artériopathie périphérique sévère nécessite habituellement une angioplastie ou un pontage chirurgical, voire une amputation. Le pronostic est généralement bon quand elle est traitée, bien que la mortalité soit relativement élevée du fait de la coexistence d'une coronaropathie ou d'une maladie cérébrovasculaire.

Étiologie

L’artériopathie périphérique touche environ 12% des patients aux USA; les hommes sont plus fréquemment touchés. Les facteurs de risque sont identiques à ceux de l'athérosclérose: âge, HTA, diabète, dyslipidémie (lipoprotéine de basse densité [LDL cholestérol] élevées, lipoprotéines de haute densité [HDL cholestérol] basses), tabagisme (dont le tabagisme passif) ou d'autres formes de prise de tabac et antécédents familiaux d'athérosclérose. L'obésité, le sexe masculin et l'hyperhomocystéinémie sont également des facteurs de risque.

L’athérosclérose est une maladie systémique; 50 à 75% des patients qui présentent une artériopathie périphérique ont également une maladie coronarienne cliniquement significative (coronaropathie) ou une maladie cérébrovasculaire. Cependant, la coronaropathie peut être silencieuse, en partie parce que l'artériopathie périphérique évite au patient de faire des efforts physiques suffisants pour déclencher un angor.

Symptomatologie

Une artériopathie périphérique entraîne généralement une claudication intermittente, qui est douloureuse, à type de crampes très désagréables ou une sensation de fatigue dans les jambes apparaissant à la marche et soulagée par le repos. La douleur de claudication se produit habituellement dans les mollets, mais peut apparaître également dans les pieds, les cuisses, les hanches, les fesses ou, beaucoup plus rarement, les bras. La claudication est une manifestation induite par l'ischémie d'effort, réversible, similaire à l'angor. Plus l'artériopathie périphérique progresse, plus la distance pouvant être parcourue sans symptôme (périmètre de marche) se réduit et les patients qui ont une artériopathie périphérique sévère ont même des douleurs de repos, traduisant une ischémie irréversible. La douleur de repos est habituellement maximale en distalité; elle est aggravée par la surélévation des membres inférieurs (entraînant souvent des douleurs nocturnes) et diminuée lorsque les jambes sont mises en déclivité. Les douleurs peuvent être à type de brûlures, de serrements, de courbatures bien que ces signes ne soient pas spécifiques. Environ 20% des patients qui ont une artériopathie périphérique sont asymptomatiques, parfois parce qu’ils ne sont pas suffisamment actifs pour entraîner une ischémie des membres inférieurs. Certains patients ont des symptômes atypiques (p. ex., intolérance à l'effort atypique, douleurs aux hanches ou à d'autres articulations).

Une artériopathie périphérique débutante n'entraîne souvent aucun signe. Les artériopathies périphériques modérées à sévères entraînent généralement un amortissement ou une abolition des pouls périphériques (poplités, tibiaux postérieurs, pédieux); l’échodoppler peut souvent détecter ces pouls lorsqu’ils ne peuvent être palpés.

Lorsque le pied est en déclivité, il peut prendre une couleur rouge sombre (appelée la rougeur déclive). Chez certains patients, l’élévation du pied entraîne une pâleur et une aggravation des douleurs ischémiques; lorsque le pied est abaissé, le remplissage veineux se prolonge (> 15 s). Il n'y a habituellement pas d'œdème, sauf si le patient a gardé la jambe immobile ou en position déclive pour diminuer ses douleurs. L'artériopathie périphérique chronique peut provoquer une peau mince et pâle (atrophique) avec une dépilation plus ou moins importante. Les jambes et des pieds peuvent être froids en distalité. Les zones des membres atteintes peuvent montrer une hypersudation et devenir cyanosées, probablement du fait d'une hyperactivité neurogène sympathique.

Si l'ischémie s'aggrave, des ulcères peuvent apparaître (habituellement sur les orteils ou le talon et plus rarement sur les jambes ou les pieds), en particulier après un traumatisme local. Les ulcères sont volontiers entourés de tissus noirs, nécrotiques (gangrène sèche). Ils sont généralement très douloureux, mais le patient qui a une neuropathie périphérique diabétique ou alcoolique peut ne rien sentir. Les ulcères ischémiques se surinfectent facilement (gangrène humide), pouvant rapidement progresser en cellulite.

Le niveau de l'occlusion artérielle influence la topographie des symptômes. Une artériopathie périphérique aorto-iliaque peut entraîner une claudication fessière, fémorale ou surale; une douleur de la hanche; et, chez l’homme, des troubles de l'érection (syndrome de Leriche). Dans l’artériopathie périphérique fémoropoplitée, la claudication se produit habituellement au mollet; les pouls situés au-dessous de l'artère fémorale sont faibles ou absents. Dans l'artériopathie périphérique atteignant les artères plus distales, les pouls fémoraux et poplités peuvent être présents, mais les pouls pédieux sont abolis.

L'artériopathie oblitérante affecte parfois les bras, en particulier l'artère sous-clavière proximale gauche, cause de fatigue des bras à l'effort et parfois d'embolies distales vers les mains.

Diagnostic

  • Index de PA cheville-bras

  • Échographie

  • Angiographie avant l'intervention

L'artériopathie périphérique est suspectée cliniquement, mais elle est souvent méconnue, car nombre de patients ont des symptômes atypiques ou ne sont pas suffisamment actifs pour être symptomatiques. Une sténose médullaire peut également entraîner des douleurs des membres inférieurs lors de la marche mais peut être distinguée car la douleur (appelée pseudo-claudication ou claudication médullaire) nécessite la position assise pour régresser et non pas uniquement le repos, et les pouls distaux restent normaux.

Le diagnostic est confirmé par des examens complémentaires non invasifs. Tout d’abord, la PA systolique est mesurée aux bras et aux chevilles de façon bilatérale; les pouls périphériques pouvant être difficiles à palper, on peut utiliser une sonde Doppler placée en regard de l’artère pédieuse ou de l'artère tibiale postérieure. L'échodoppler est souvent utilisé, car les gradients de pression et le profil hémodynamique de l'onde de pouls permettent de distinguer une artériopathie périphérique aorto-iliaque isolée d'une artériopathie périphérique fémoropoplitée ou sous-articulaire (sous le genou).

Un index cheville-bras bas ( 0,90) (rapport de la PA systolique cheville-bras) indique une artériopathie périphérique qui peut être classée comme légère (0,71 à 0,90), modérée (0,41 à 0,70), ou sévère ( 0,40). Si l'index est normal (0,91 à 1,30) mais que la suspicion d'artériopathie périphérique reste élevée, l'index est déterminé après test d'effort. Un index élevé (> 1,30) peut être dû à des vaisseaux de jambe incompressibles (comme dans l'artériosclérose de Mönckeberg avec calcification de la paroi artérielle). Si l'indice est > 1,30 mais que la suspicion d'artériopathie périphérique reste élevée, des examens complémentaires (p. ex., un échodoppler et une mesure de la PA au premier orteil en utilisant un brassard à orteil) sont effectués pour rechercher des sténoses ou des occlusions artérielles. Les lésions ischémiques ne cicatriseront probablement pas si la PA systolique est < 55 mmHg chez le patient non diabétique ou < 70 mmHg chez le diabétique; une amputation sous le genou cicatrise en général si la PA est 70 mmHg. Une insuffisance artérielle périphérique peut également être évaluée par oxymétrie transcutanée (TcO2). Un niveau de TcO2 < 40 mmHg est prédictif d'une mauvaise cicatrisation et une valeur < 20 mmHg est compatible avec une ischémie critique des membres inférieurs.

L’artériographie donne des détails sur la topographie et l’extension des sténoses et des occlusions artérielles; elle est un prérequis à une correction chirurgicale ou à une angioplastie transluminale percutanée. Elle ne peut pas remplacer les examens complémentaires non invasifs, car elle ne fournit pas d'informations sur la signification fonctionnelle des symptômes anormaux. L'angio-TDM et l'angio-IRM sont des examens non invasifs qui pourront à terme supplanter l'artériographie.

Traitement

  • Correction des facteurs de risque

  • Exercice

  • Médicaments antiplaquettaires

  • Parfois, pentoxifylline ou cilostazol pour claudication

  • Inhibiteurs de l'ECA

  • Angioplastie transluminale percutanée ou chirurgie pour des maladies graves

Chez tous les patients, une correction intensive des facteurs de risque vasculaire est nécessaire, dont le sevrage tabagique et la surveillance du diabète, d'une dyslipidémie, de l'HTA et d'une hyperhomocystéinémie; et des modifications diététiques ( Athérosclérose : Alimentation). Les β-bloqueurs sont sans danger sauf en cas d'artériopathie périphérique très sévère.

L'exercice physique, 35 à 50 min de tapis roulant ou de parcours de marche, en alternant des périodes de marche et de repos, 3 à 4 fois/semaine, est un aspect important, du traitement mais sous utilisé. Les programmes d'exercices supervisés sont probablement supérieurs aux programmes sans surveillance. L'exercice peut augmenter le périmètre de marche sans douleur et améliorer la qualité de vie. Les mécanismes comprennent probablement une augmentation de la circulation collatérale, une amélioration de la fonction endothéliale avec vasodilatation microvasculaire, une diminution de la viscosité sanguine, une amélioration de la filtrabilité des globules rouges, une diminution de l'inflammation induite par l'ischémie et l'amélioration de l'extraction de l'O2.

On préconise aux patients de garder les jambes en déclivité, sous le plan du cœur. Pour soulager les douleurs nocturnes, il est possible de surélever la tête du lit de 10 à 15 cm pour améliorer le flux sanguin vers les pieds.

On préconise également aux patients d'éviter le froid et les médicaments vasoconstricteurs (p. ex., la pseudo-éphédrine, contenue dans de nombreuses préparations pharmaceutiques pour les céphalées et les rhumes).

Les soins de pied préventifs sont cruciaux, en particulier chez le diabétique. Ils comprennent l’inspection quotidienne des pieds à la recherche de lésions; le traitement des durillons et des cors par un pédicure; le lavage quotidien à l’eau tiède avec un peu de savon, suivi par un séchage doux complet; et d'éviter les atteintes thermiques, chimiques et les blessures mécaniques, notamment celles dues à des chaussures mal ajustées. Pour la prise en charge des ulcères du pied, Escarres : Traitement direct de l'ulcère.

Les antiagrégants plaquettaires peuvent légèrement diminuer les symptômes et améliorer la distance de marche; plus important, ces médicaments modifient l’athérogenèse et permettent d'éviter les syndromes coronariens aigus et les accidents ischémiques transitoires cérébraux ( Syndromes coronariens aigus : Médicaments antiplaquettaires). Les traitements possibles sont l'aspirine 81 à 162 mg po 1 fois/j, l'association aspirine 25 mg plus dipyridamole 200 mg po 1 fois/j et le clopidogrel 75 mg po 1 fois/j ou la ticlopidine 250 mg po bid, en association ou non avec l'aspirine. Habituellement, en première intention, on utilise l'aspirine seule, suivie par l'adjonction ou le remplacement par d'autres médicaments si l'artériopathie périphérique évolue.

Pour soulager la claudication, on peut utiliser la pentoxifylline 400 mg po tid aux repas ou le cilostazol 100 mg po bid qui améliore le débit sanguin et augmente l’oxygénation tissulaire des zones atteintes; cependant, ces médicaments ne sont pas un substitut à la modification des facteurs de risque et à l'exercice. L'utilisation de la pentoxifylline est controversée parce que les preuves de son efficacité sont peu claires. Un essai thérapeutique de 2 mois peut être justifié, car des effets indésirables existent, bien que rares et peu graves. Les effets indésirables les plus fréquents du cilostazol sont les céphalées et les diarrhées. Le cilostazol est contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque grave.

Les inhibiteurs de l'ECA ont plusieurs effets bénéfiques. Ils sont anti-athérogènes et, comme ils favorisent la dégradation de la bradykinine et la libération d'oxyde nitrique, ce sont de puissants vasodilatateurs. Parmi les patients qui ont une claudication intermittente, une récente étude randomisée du ramipril 10 mg po 1 fois/j a montré une augmentation significative du temps maximal de marche sans douleur sur tapis roulant par rapport au placebo.

D'autres médicaments pouvant soulager la claudication sont à l'étude; ils comprennent la l-arginine (précurseur du facteur vasodilatateur endothélium-dépendant), l'oxyde nitrique, les prostaglandines vasodilatatrices et les facteurs de croissance angiogéniques (p. ex., vascular endothélial growth factor [VEGF], basic fibroblast growth factor [bFGF]). La thérapie génétique de l'artériopathie périphérique est également étudiée. Chez les patients porteurs d'ischémie de membre sévère, l'utilisation parentérale au long cours de prostaglandines vasodilatatrices peut diminuer la douleur et faciliter la cicatrisation d'ulcères et l'injection intra-musculaire d'ADN codant pour le VEGF peut favoriser la croissance des artères collatérales.

Angioplastie transluminale percutanée

L'angioplastie transluminale percutanée avec ou sans pose de stent est la principale méthode non chirurgicale pour dilater les occlusions vasculaires. L'angioplastie transluminale percutanée avec stent permet, mieux que la seule dilatation par ballonnet, de maintenir l'artère perméable et a un taux de réocclusion plus bas. Les stents donnent de meilleurs résultats sur les artères de gros calibre à flux élevé (iliaques et rénales); ils sont moins utiles pour les artères plus petites et les occlusions longues.

Les indications de l'angioplastie transluminale percutanée sont similaires à celles de la chirurgie: la claudication intermittente gênant l'activité journalière, les douleurs de repos et la gangrène. Les lésions accessibles à cette technique sont les sténoses iliaques hémodynamiquement significatives et courtes (< 3 cm), les sténoses focalisées uniques ou multiples de l'artère fémorale superficielle. Les occlusions complètes (jusqu'à 10 ou 12 cm de long) des artères fémorales superficielles peuvent être dilatées avec succès, mais les résultats sont optimaux pour les occlusions 5 cm. L'angioplastie transluminale percutanée est également utile pour les sténoses iliaques en amont d'un pontage fémoropoplité.

L'angioplastie transluminale percutanée est moins utile en cas d'artérite diffuse, d'occlusions longues et de plaques excentrées et calcifiées. De telles lésions sont particulièrement fréquentes chez les diabétiques, touchant souvent les artères de petit calibre.

Les complications de l'angioplastie transluminale percutanée sont la thrombose au niveau du site de dilatation, l'embolisation distale, la dissection intimale avec occlusion par un rabat intimal et les complications de l'héparinothérapie.

Avec une sélection appropriée des patients (fondée sur une angiographie complète et adéquate), le taux de succès initial approche les 85 à 95% pour les artères iliaques et les 50 à 70% pour les artères de la cuisse et du mollet. Les taux de rechute sont relativement élevés (25 à 35% à 3 ans); la répétition de l'angioplastie transluminale percutanée peut amener à un succès.

Chirurgie

La chirurgie est indiquée chez le patient pouvant sans risque tolérer une intervention chirurgicale vasculaire majeure et dont les symptômes sont sévères et ne répondent pas aux traitements non invasifs. L'objectif est d'améliorer les symptômes, de faire cicatriser des ulcères et d'éviter l'amputation. Nombre de patients ont une coronaropathie sous-jacente, avec un risque élevé de syndrome coronarien aigu en peropératoire d'un traitement chirurgical de l'artériopathie périphérique, le patient doit habituellement subir un bilan cardiaque avant l'intervention.

La thrombo-endartériectomie (exérèse chirurgicale d'une lésion occlusive) est indiquée pour les lésions courtes et focalisées de l'aorte et des artères iliaques, fémorales communes et profondes.

La revascularisation chirurgicale (p. ex., pontage fémoropoplité) utilise des matériaux synthétiques ou naturels (souvent les veines saphènes ou autres veines) pour court-circuiter les lésions occlusives. La revascularisation permet d'éviter l'amputation des membres et soulage la claudication.

Chez le patient ne pouvant pas subir une intervention chirurgicale vasculaire majeure, la sympathectomie peut être efficace en cas d'occlusion distale causant des douleurs ischémiques sévères. Les sympathicolytiques chimiques sont aussi efficaces que la sympathectomie chirurgicale, cette dernière est donc rarement pratiquée.

L'amputation est l'intervention de dernier recours, indiquée en cas d'infection incontrôlée, de douleurs de repos continues ou de gangrène évolutive. L'amputation doit être la plus distale possible, afin de préserver le genou pour permettre un appareillage optimal par prothèse.

Traitement par compression externe

La compression pneumatique externe du membre inférieur afin d'augmenter le flux sanguin distal reste une éventualité pour le sauvetage d'un membre chez le patient qui a une artériopathie périphérique sévère et qui ne peut être candidat à la chirurgie. Théoriquement, elle doit contrôler l'œdème et améliorer le flux artériel, le retour veineux et l'oxygénation tissulaire, mais il manque des données quant aux résultats de son utilisation. Des brassards ou des bas pneumatiques sont posés sur la partie distale de la jambe et gonflés rythmiquement pendant la diastole, la systole ou partiellement lors des deux temps, pendant 1 à 2 h plusieurs fois/semaine.

Greffe de cellules-souches hématopoïétiques

Les cellules souches de la moelle osseuse peuvent se différencier en petits vaisseaux sanguins. Des essais cliniques étudient la transplantation de cellules souches autologues de la crête iliaque dans les jambes en cas d'ischémie critique. Bien que ce traitement puisse ne pas être approprié dans le cas de tous les patients, il peut représenter une alternative dans le cas de certains patients qui devraient autrement subir une amputation majeure; les résultats actuels montrent que 2 ans après la transplantation, 60 à 70% ont évité l'amputation.

Points clés

  • La maladie artérielle périphérique se produit presque toujours dans les membres inférieurs.

  • 50 à 75% des patients ont également une athérosclérose cérébrale et/ou coronaire significative.

  • Lorsqu'elle est symptomatique, la maladie artérielle périphérique provoque une claudication intermittente, qui correspond à un inconfort au niveau des jambes et qui se produit pendant la marche et est soulagé par le repos; c'est une manifestation de l'ischémie réversible induite par l'exercice, semblable à l'angine de poitrine.

  • La maladie artérielle périphérique sévère peut être cause de douleur au repos, reflétant une ischémie irréversible, ou des ulcères ischémiques au niveau des pieds.

  • Un index cheville-bras (ratio de la PA systolique à la cheville et au bras) bas (≤ 0,90) est le signe d'une maladie artérielle périphérique.

  • Modifier les facteurs de risque de l'athérosclérose; aùministrer des statines, des médicaments antiplaquettaires, et parfois des inhibiteurs de l'ECA, de la pentoxifylline, ou du cilostazol.

  • L'angioplastie transluminale percutanée avec ou sans insertion de stent peut dilater les occlusions vasculaires; parfois la chirurgie (endartériectomie ou pontage) est nécessaire.