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Thrombose veineuse profonde

Par James D. Douketis, MD, McMaster University;St. Joseph's Hospital

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La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse profonde est la principale cause d'embolie pulmonaire. La thrombose veineuse profonde est la conséquence de conditions qui diminuent le retour veineux, entraînent des lésions de l'endothélium ou entraînent une hypercoagulabilité. La thrombose veineuse profonde peut être asymptomatique ou entraîner des douleurs et le gonflement d'un membre; l'embolie pulmonaire est une complication immédiate. Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique et est confirmé par un examen objectif, typiquement une échographie doppler. Le tests d-dimer est effectué lorsqu'une thrombose veineuse profonde est suspecté; un résultat négatif permet d'exclure une thrombose veineuse profonde, alors qu'un résultat positif est non spécifique et nécessite des tests complémentaires pour confirmer la thrombose veineuse profonde. Le traitement repose sur les anticoagulants. Le pronostic est généralement bon, moyennant un traitement adéquat instauré rapidement. Les complications fréquentes observées à long terme sont l'insuffisance veineuse avec ou sans syndrome postphlébitique.

La thrombose veineuse profonde survient le plus souvent dans les membres inférieurs ou le pelvis ( Veines profondes des jambes.). Elle peut aussi se développer dans les veines profondes des membres supérieurs (4 à 13% des cas de thrombose veineuse profonde).

Veines profondes des jambes.

La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est plus fréquemment associée à l'embolie pulmonaire, probablement du fait de la taille plus importante du thrombus. Les veines superficielles fémorales et poplitées des cuisses et les veines tibiales postérieures et péronières des mollets sont le plus souvent touchées. La thrombose veineuse profonde du mollet est moins fréquemment à l'origine d'emboles importants mais peut s'étendre aux veines proximales de la cuisse et ainsi se compliquer d'embolie pulmonaire. Environ 50% des patients qui ont une thrombose veineuse profonde ont une embolie pulmonaire occulte, et au moins 30% des patients qui ont une embolie pulmonaire ont une thrombose veineuse profonde démontrable.

Pièges à éviter

  • Environ 50% des patients qui présentent une thrombose veineuse profonde ont des embolies pulmonaires occultes.

Étiologie

De nombreux facteurs peuvent contribuer à une thrombose veineuse profonde ( Facteurs de risque de thrombose veineuse). Le cancer est un facteur de risque de thrombose veineuse profonde, en particulier chez les patients âgés et en cas de thrombose récurrente. L'association est la plus forte dans le cas de tumeurs à cellules endothéliales sécrétant de la mucine tels que des cancers de l'intestin et du pancréas. Des cancers occultes peuvent être présents en cas de thrombose veineuse profonde apparemment idiopathique, mais le dépistage extensif des tumeurs n'est pas recommandé, à moins que les patients ne présentent des facteurs de risques majeurs de cancer ou des symptômes suggérant un cancer occulte.

Facteurs de risque de thrombose veineuse

Âge > 60 ans

Cancer

Tabagisme (y compris le tabagisme passif)

Modulateurs des récepteurs des œstrogènes (p. ex., tamoxifène, raloxifène)

Insuffisance cardiaque

Troubles d'hypercoagulabilité:

  • Syndrome des Ac antiphospholipides

  • Déficit en antithrombine III

  • Mutation du facteur V Leiden (résistance à la protéine C activée)

  • Thrombopénie induite par l'héparine

  • Déficits héréditaires de la fibrinolyse

  • Hyperhomocystéinémie

  • Augmentation du facteur VIII

  • Augmentation du facteur XI

  • Hémoglobinurie paroxystique nocturne

  • Déficit en protéine C

  • Déficit en protéine S

  • Variante G-A du gène de la prothrombine

Immobilisation

Cathéters veineux à demeure

Traumatismes des membres

Syndromes myéloprolifératifs (hyperviscosité)

Syndrome néphrotique

Obésité

Contraceptifs oraux ou traitement œstrogénique

Grossesse et post-partum

Antécédents de thromboembolies veineuses

Drépanocytose

Chirurgie au cours des 3 derniers mois

Traumatisme

Physiopathologie

La thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est le plus souvent secondaire à des altérations du retour veineux (p. ex., chez le patient immobilisé), à des lésions ou à une dysfonction de l'endothélium (p. ex., après fracture de jambe) ou être la conséquence d'une hypercoagulabilité.

Les thromboses veineuses profondes des membres supérieurs résultent le plus souvent de lésions endothéliales secondaires à la mise en place de cathétérismes veineux centraux, de pacemakers ou de l'injection de substances médicamenteuses. La thrombose veineuse profonde du membre supérieur se produit occasionnellement dans le cadre d'un syndrome cave supérieur ou être la conséquence d'un état d'hypercoagulabilité ou d'une compression de la veine sous-clavière à sa sortie du thorax. La compression peut être due à la première côte, qu’elle soit normale ou accessoire ou compliquer la présence d’une bande fibreuse (syndrome du défilé thoracique) ou survenir à l’occasion d’un effort physique soutenu (thrombose veineuse d’effort ou syndrome de Paget Schroetter, qui représente 1 à 4% des cas de thrombose veineuse profonde des membres supérieurs).

La thrombose veineuse profonde débute habituellement au niveau des valvules veineuses. Les thrombi sont formés de thrombine, de fibrine, de globules rouges et d’un nombre relativement réduit de plaquettes (thrombi rouges); sans traitement, le thrombus peut s’étendre de manière proximale ou migrer vers les poumons.

Complications

Les complications fréquentes comprennent

Bien moins fréquemment, la thrombose veineuse profonde aiguë se complique de phlegmatia alba dolens ou de phlegmatia cerulea dolens, deux complications qui, sans diagnostic et traitement rapides, peuvent entraîner une gangrène veineuse.

Lors de la survenue d'une phlegmatia alba dolens, une complication rare de la thrombose veineuse profonde pendant la grossesse, la jambe est aussi pâle que du lait. La physiopathologie est mal connue, mais l'œdème pourrait augmenter la pression dans les tissus mous qui deviendrait supérieure à la pression de perfusion capillaire, ce qui entraînerait une ischémie tissulaire et une gangrène humide.

Dans la phlegmatia cerulea dolens, la survenue d’une thrombose veineuse iliofémorale massive entraîne la quasi-occlusion veineuse; la jambe devient ischémique, extrêmement douloureuse, et cyanosée. La physiopathologie peut impliquer une stase veineuse complète et une interruption du flux sanguin artériel dans le membre inférieur du fait de l'interruption du retour veineux et de l'afflux sanguin artériel sous l'effet de l'œdème. Une gangrène humide peut en résulter.

Rarement, les caillots veineux peuvent s'infecter. La thrombophlébite suppurée de la veine jugulaire (syndrome de Lemierre), une infection bactérienne (habituellement due à des germes anaérobies) de la veine jugulaire interne et des tissus mous avoisinants, peut faire suite à une angine ou à une pharyngite et est souvent compliquée de bactériémie et de sepsis. Lors de la survenue d'une thrombophlébite pelvienne d'origine septique, des thromboses pelviennes se développent durant le post-partum, entraînant une fièvre intermittente. La thrombophlébite suppurée (septique), une infection bactérienne d'une veine superficielle est habituellement due à un cathétérisme veineux qui se complique d'infection et de thrombose.

Symptomatologie

La thrombose veineuse profonde peut survenir chez les patients ambulatoires ou comme une complication d'une chirurgie ou d'une maladie médicale majeure. Chez les patients hospitalisés à haut risque, la plupart des thrombi veineux affectent les petites veines du mollet et demeurent asymptomatiques et peuvent ne pas être détectés.

Lorsqu'elle est présente, la symptomatologie clinique (p. ex., gêne peu précise, induration le long du trajet des veines, œdème, érythème) est non spécifique, varie en fréquence et en sévérité et ne diffère pas entre les bras et les jambes. Des veines superficielles collatérales dilatées peuvent devenir visibles et palpables. Une gêne du mollet suscitée par la dorsiflexion de la cheville, le genou étant en extension (signe de Homans) peut parfois être présente en cas de thrombose veineuse profonde distale. Ce signe n'est ni sensible ni spécifique. Une induration, un gonflement de l'ensemble de la jambe > 3 cm une différence de circonférence du mollet, un œdème prenant le godet, la présence de veines collatérales superficielles sont les signes les plus prédictifs; une thrombose veineuse profonde est probable en cas d'association de 3 en l'absence d'un autre diagnostic probable ( Probabilité de thrombose veineuse profonde basée sur des facteurs cliniques).

Une fébricule peut être présente; la thrombose veineuse profonde peut être la cause d'une fièvre d'origine indéterminée, en particulier chez le patient opéré. Si une embolie pulmonaire se produit, les symptômes peuvent comprendre un essoufflement et des douleurs thoraciques ( Symptomatologie des embolies pulmonaires).

Probabilité de thrombose veineuse profonde basée sur des facteurs cliniques

Facteurs

Sensibilité le long du trajet veineux au niveau du mollet ou de la cuisse

Tuméfaction de toute la jambe

Tuméfaction du mollet (> 3 cm de différence entre la circonférence des mollets, mesurée à 10 cm en dessous de la tubérosité tibiale)

Présence d'un œdème prenant le godet au niveau de la jambe atteinte

Veines superficielles collatérales dilatées

Cancer (y compris dans les cas où le traitement a été interrompu dans les 6 mois)

Immobilisation d'un membre inférieur (p. ex., due à une paralysie, une parésie, un plâtre ou un voyage récent vers un pays lointain)

Intervention chirurgicale ayant abouti à une immobilisation > 3 j au cours des 4 dernières sem

Probabilité

La probabilité est égale au nombre de facteurs, en soustrayant 2 points si un autre diagnostic est aussi ou plus probable que la thrombose veineuse profonde.

Probabilité élevée:  3 points

Probabilité modérée: 1–2 points

Probabilité basse:       0 points

Basé sur les données de Anand SS, Wells PS, Hunt D, et al: Does this patient have deep vein thrombosis? Journal of the American Medical Association 279 (14):1094–1099, 1998.

Les causes fréquentes de gonflement asymétrique d'une jambe pouvant mimer une thrombose veineuse profonde sont la phlébite superficielle, le traumatisme des tissus mous, la cellulite, l'obstruction veineuse ou lymphatique pelvienne, la bursite poplitée (kyste de Baker) qui obstrue le retour veineux. Les tumeurs abdominales ou pelviennes qui obstruent le retour veineux ou lymphatique sont des causes moins fréquentes. La prise de médicaments qui entraînent des œdèmes des parties déclives (p. ex., inhibiteurs calciques dihydropyridiniques, œstrogènes, opiacés à forte dose), l’hypertension veineuse (habituellement due à une insuffisance cardiaque droite) et l’hypoalbuminémie entraînent un œdème des jambes bilatéral et symétrique; cependant, l’œdème peut être asymétrique en cas d’insuffisance veineuse associée et dans ce cas, il est plus important au niveau d’une jambe.

Les causes fréquentes de douleur du mollet qui peuvent simuler une thrombose veineuse profonde sont l’insuffisance veineuse et le syndrome postphlébitique; la cellulite qui provoque un érythème douloureux du mollet; un kyste poplité rompu (kyste de Baker) (pseudo-thrombose veineuse profonde) qui entraîne un gonflement du mollet, une douleur et parfois des ecchymoses au niveau de la région de la malléole interne; et les déchirures partielles ou complètes des muscles du mollet ou des tendons.

Diagnostic

  • Échographie

  • Parfois, un test des d-dimères

L'anamnèse et l'examen clinique permettent de déterminer la probabilité de thrombose veineuse profonde avant le test ( Probabilité de thrombose veineuse profonde basée sur des facteurs cliniques). Le diagnostic est posé par échographie avec échodoppler (échodoppler duplex). La nécessité d'avoir recours à des examens complémentaires (p. ex., d-dimères) et leur choix dépendent des résultats de l'échographie veineux et de la probabilité a priori. Aucun test en particulier ne présente de supériorité; une approche est décrite dans la Approche de recherche d'une thrombose veineuse profonde suspectée..

Approche de recherche d'une thrombose veineuse profonde suspectée.

Échographie

L’échographie permet d’iden­tifier les thrombi en visualisant directement les parois veineuses et en démontrant la compressibilité anormale des veines. Le Doppler évalue les perturbations du flux veineux. Ce test a une sensibilité > 90% et une spécificité > 95% en cas de thrombose veineuse fémorale et poplitée, mais est moins fiable en cas de thrombose veineuse iliaque ou du mollet.

d -Dimère

Le d-dimère est un sous-produit de la fibrinolyse; des taux élevés suggèrent la présence et la lyse récente d'un thrombus. Les différents dosages des d-dimères varient en sensibilité et spécificité; cependant, la plupart sont sensibles et non spécifiques. Seuls les tests les plus précis doivent être utilisés. Par exemple, un test très sensible est le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), qui a une sensibilité d’environ 95%.

Si la probabilité prétest de thrombose veineuse profonde est basse, la thrombose veineuse profonde peut être exclue en toute sécurité si le taux de d-dimères est normal à un test sensible. Ainsi, un test négatif des d-dimères peut identifier les patients qui ont une faible probabilité de thrombose veineuse profonde et ne demandent pas d'échographie. Cependant, un résultat positif n’est pas spécifique; parce que les taux peuvent être révélés par d'autres pathologies (p. ex., maladies du foie traumatisme, grossesse, facteur rhumatoïde positif, inflammation, chirurgie récente, cancer), d'autres tests sont nécessaires.

Si la probabilité a priori de la thrombose veineuse profonde est modérée ou élevée, le dosage des d-dimères doit être effectué en même temps que l'échographie. Un résultat positif de l'échographie confirme le diagnostic quel que soit le taux de d-dimères. Si l'échographie ne révèle pas la preuve de la thrombose veineuse profonde, des d-dimères normaux ne permettent pas d'exclure une thrombose veineuse profonde. En cas de taux élevé de d-dimères, l'échographie doit être répétée quelques jours plus tard ou une imagerie additionnelle telle qu'une phlébographie doit être effectuée en fonction de la suspicion clinique.

Phlébographie

La phlébographie est rarement utilisée, car le produit de contraste rx peut causer des thromboses veineuses et des réactions allergiques. En outre, l'échographie n'est pas invasive et quasi aussi précise pour la détection des thromboses veineuses profondes. La phlébographie peut être indiquée lorsque les résultats de l'échographie sont normaux, mais que la suspicion a priori thrombose veineuse profonde est élevée. Le taux de complications est de 2%, complications principalement dues aux allergies aux produits de contraste.

Autres examens

Des alternatives non invasives à la phlébographie de contraste sont à l'étude. Il s’agit de la phlébo-IRM et de la visualisation directe des thrombi par IRM en utilisant une séquence de gradient écho pondérée en T1 et une radiofréquence d’excitation de l’eau; théoriquement, le dernier test peut fournir des vues simultanées de thrombus dans les veines profondes et sous-segmentaires des artères pulmonaires (pour le diagnostic d’embolie pulmonaire).

Si la symptomatologie suggère une embolie pulmonaire concomitante, une scintigraphie (p. ex., ventilation/perfusion [V/Q] ou angio-TDM pulmonaire) est indiquée.

Détermination de la cause

Le patient qui présente une thrombose veineuse profonde confirmée et une cause évidente (p. ex., immobilisation, intervention chirurgicale, traumatisme de la jambe) ne demande pas d'examens supplémentaires. L'intérêt d'un bilan d'hypercoagulabilité est controversé, mais il est parfois réalisé en cas de thrombose veineuse profonde idiopathique (non provoquée) ou récurrente, d'antécédents personnels ou familiaux d'accidents thrombotiques et chez le patient jeune sans facteur prédisposant évident. Certaines données suggèrent que la présence d'une hypercoagulabilité ne permet pas de prédire les récidives de thrombose veineuse profonde mieux que les facteurs de risque cliniques.

Le dépistage du patient qui présente une thrombose veineuse profonde pour un cancer est peu rentable. Des tests spécifiques guidés par une anamnèse complète et un examen clinique et des tests "de routine" (NFS, rx du thorax, analyse d'urine, enzymes hépatiques, ionogramme, urée, créatinine) destinés à détecter un cancer constituent une démarche adéquate. En outre, les patients doivent subir un dépistage du cancer approprié à leur âge et à leur sexe (p. ex., mammographie, coloscopie).

Pronostic

Sans traitement approprié, la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs est associée à un risque de 3% d’embolie pulmonaire fatale; les décès liés à une thrombose veineuse profonde du membre supérieur sont très rares. Le risque de récidive de thrombose veineuse profonde est moindre chez le patient présentant un facteur de risque transitoire (p. ex., chirurgie, traumatisme, immobilité transitoire) et plus élevé en cas de facteurs de risque persistants (p. ex., cancer), thrombose veineuse profonde idiopathique, résolution incomplète d'une thrombose veineuse profonde antérieure (thrombus résiduel). Un taux de d-dimères normal après arrêt de la warfarine permet de prédire un risque relativement faible de thrombose veineuse profonde ou de récidive de l'embolie pulmonaire. Il est difficile de prédire le risque d'insuffisance veineuse. Les facteurs de risque de syndrome postphlébitique sont la topographie proximale, des antécédents de thrombose veineuse profonde récurrente du même côté, et un index de masse corporelle (IMC) ≥ 22 kg/m2.

Traitement

  • L'anticoagulation par héparine injectable suivie d'un anticoagulant oral (warfarine, ou facteur Xa ou un inhibiteur direct de la thrombine)

Le but du traitement est en premier lieu de prévenir la survenue d'une embolie pulmonaire ( Embolie pulmonaire : Prévention de l'embolie pulmonaire) et en second lieu de soulager les symptômes et prévenir la récidive de la thrombose veineuse profonde, l'insuffisance veineuse chronique et le syndrome postphlébitique. Le traitement de la thrombose veineuse profonde des membres supérieurs et inférieurs est généralement identique.

On administre à tous les patients qui présentent une thrombose veineuse profonde des anticoagulants, initialement une injection d'héparine (non-fractionnée ou de bas poids moléculaire) pendant une période brève, suivie d'un traitement à plus long terme avec un médicament oral (p. ex., warfarine) commencé dans les 24 à 48 h. Sélectionner les patients pouvant poursuivre le traitement par héparine de bas poids moléculaire plutôt que de passer à un médicament oral. Une anticoagulation inadéquate durant les 24 à 48 premières heures peut augmenter le risque d'embolie pulmonaire. Une thrombose veineuse profonde aiguë peut être traitée en ambulatoire à moins que les symptômes nécessitent l'administration d'antalgiques par voie parentérale, qu'il existe d'autres pathologies contre-indiquant la sortie du patient en toute sécurité, en présence d'autres facteurs (p. ex., fonctionnels ou socio-économiques) qui pourraient éviter la compliance du patient au traitement prescrit.

Les mesures générales de soutien comprennent le contrôle de la douleur par des analgésiques, qui peuvent inclure courts cycles (3 à 5 j) d'un AINS. Le traitement prolongé par AINS et l'aspirine doit être évité car leurs effets antiplaquettaires peuvent augmenter le risque de complications hémorragiques. En outre, la surélévation des jambes (par un oreiller ou une autre surface douce pour éviter la compression veineuse) est recommandée pendant les périodes d'inactivité. Les patients peuvent être aussi actifs physiquement qu’ils peuvent le tolérer; il n’existe pas de preuve qu’une activité physique précoce augmente le risque de détachement du caillot et d'embolie pulmonaire et peut aider à réduire le risque de syndrome post-phlébitique.

Anticoagulants

Les anticoagulants le plus souvent utilisés sont les suivants:

  • Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

  • Héparine non fractionnée

  • Fondaparinux

  • Warfarine

  • Anticoagulants oraux non-warfarine: inhibiteurs du facteur Xa (p. ex., le rivaroxaban, apixaban), inhibiteurs directs de la thrombine (dabigatran)

Les héparines de bas poids moléculaire (p. ex., énoxaparine, daltéparine, tinzaparine, Héparines de bas poids moléculaire*Propositions dans la maladie thromboembolique) constituent le traitement initial de choix parce qu'elles peuvent être administrées en ambulatoire. Les héparines de bas poids moléculaire sont aussi efficaces que les héparines non fractionnées en termes de réduction de la récidive de thrombose veineuse profonde, d'extension du caillot et de risque de décès par embolie pulmonaire. Comme les héparines non fractionnées, les héparines de bas poids moléculaire catalysent l'action de l'antithrombine (qui inhibe l'activité protéasique des facteurs de la coagulation), aboutissant à l'inactivation du facteur Xa et à un moindre degré du facteur IIa. Les héparines de bas poids moléculaire possèdent également certaines propriétés anti-inflammatoires médiées par l'antithrombine III, qui facilitent l'organisation du caillot et la résolution des symptômes et de l'inflammation.

Les héparines de bas poids moléculaire sont généralement administrées par voie sc sur base d'une posologie adaptée au poids (p. ex., énoxaparine 1,5 mg/kg sc 1 fois/j ou 1 mg/kg sc q 12 h ou daltéparine 200 mg/kg sc 1 fois/j). Les patients qui présentent une insuffisance rénale peuvent être traités par des héparines non fractionnées ou des doses réduites d'héparine de bas poids moléculaire. La surveillance n'est pas fiable parce que les héparines de bas poids moléculaire ne prolongent significativement les résultats des tests globaux de coagulation. De plus, la réponse posologique est prévisible et il n'existe pas de corrélation claire entre l'effet anticoagulant de l'héparine de bas poids moléculaire et les hémorragies. Le traitement est poursuivi jusqu'à obtention d'une anticoagulation complète par warfarine (habituellement environ 5 j). Cependant, des arguments solides suggèrent que l'héparine de bas poids moléculaire est efficace à long terme dans le traitement de la thrombose veineuse profonde chez les patients à haut risque, comme en cas de cancer. Ainsi, l'héparine de bas poids moléculaire peut devenir une alternative acceptable à la warfarine chez certains patients, bien que la warfarine reste le traitement de choix chez la plupart des patients en raison de son faible coût et de son administration orale.

Les héparines non fractionnées peuvent être utilisées au lieu des héparines de bas poids moléculaire chez le patient hospitalisé et en cas d'insuffisance ou de défaillance rénale (clairance de la créatinine comprise entre 10 à 30 mL/min) parce que les héparines non fractionnées ne sont pas éliminées par le rein. L'héparine non fractionnée est administrée en bolus et en perfusion ( Doses d'héparine en fonction du poids.) pour obtenir un anticoagulation complète, (p. ex., TCA activé [aTCA] 1,5 à 2,5 fois celui du témoin). L’héparine non fractionnée 333 unités/kg en bolus initial, puis 250 unités/kg sc q 12 h peut être substitué à l’héparine non fractionnée IV pour faciliter la mobilité en ambulatoire; la dose ne semble pas devoir être ajustée en fonction de l’aTCA. Le traitement est poursuivi jusqu'à l'obtention d'une anticoagulation complète par la warfarine.

Les complications du traitement par héparine sont l'hémorragie, la thrombopénie (rare avec les héparines de bas poids moléculaire), l'urticaire et, rarement, la survenue d'une thrombose et de réactions d'anaphylaxie. L'utilisation à long terme des héparines non fractionnées entraîne une hypokaliémie, une élévation des enzymes hépatiques et une ostéopénie. Rarement, les héparines non fractionnées administrées en sc entraînent la survenue d'une nécrose cutanée. Il faut s'assurer chez le patient hospitalisé et probablement chez le patient en ambulatoire de l'absence d'hémorragie par la réalisation sériée de NFS et, le cas échéant, en recherchant une hémorragie occulte dans les selles.

L'hémorragie due à une héparinisation excessive peut être interrompue par l'administration de sulfate de protamine. La dose est de 1 mg de protamine pour chaque milligramme d'héparine de bas poids moléculaire administrée en diluant 1 mg dans 20 mL de sérum physiologique perfusé lentement en 10 à 20 min. Si une 2e dose est nécessaire, elle doit être de la moitié de la 1ère dose. Cependant, la posologie précise n'est pas définie car la protamine ne neutralise que partiellement l'inactivation par l'héparine de bas poids moléculaire du facteur Xa. Pour toute administration de protamine, il faut surveiller l'absence de survenue d'une hypotension et de réactions de nature anaphylactique. Puisque l'héparine non fractionnée par voie IV a une demi-vie de 30 à 60 min, la protamine n'est pas administrée à des patients recevant de l'héparine non fractionnée (p. ex., si l'héparine non fractionnée a été administrée > 60 min à l'avance) ou est administrée à une dose basée sur la quantité d'héparine estimée rester dans le plasma, en se basant sur la demi-vie de l'héparine non fractionnée.

Le fondaparinux, un inhibiteur parentéral sélectif du facteur Xa, peut être utilisé en alternative à l'héparine non fractionnée ou à l'héparine de bas poids moléculaire pour le traitement initial des thromboses veineuses profondes ou de l'embolie pulmonaire. Il est administré en une dose fixe de 7,5 mg sc 1 fois/j (10 mg chez les patients de > 100 kg, 5 mg chez les patients de < 50 kg). Il a l'avantage d'un dosage fixe et est moins susceptible de provoquer une thrombopénie.

Des inhibiteurs parentéraux directs de la thrombine (argatroban, bivalirudine, désirudine) sont disponibles mais n'ont pas de rôle dans le traitement préventif des thromboses veineuses profondes ou de l'embolie pulmonaire. L'argatroban peut être utile pour traiter la thrombose veineuse profonde chez les patients qui ont une thrombopénie induite par l'héparine.

Les antagonistes de la vitamine K dont la warfarine sont les médicaments de choix pour l’anticoagulation prolongée chez tous les patients à l’exception des femmes enceintes (qui doivent poursuivre le traitement par héparine) et le patient qui a développé une nouvelle thrombose ou un accident thrombo-embolique veineux sous traitement à base de warfarine (qui peut être candidat à la mise en place d’un filtre de la veine cave inférieure). La warfarine 5 à 10 mg peut être démarrée immédiatement en même temps que l'héparine car il faut environ 5 jours pour atteindre l'effet thérapeutique désiré. Les personnes âgées et le patient qui présentent une affection hépatique ont généralement besoins de doses de warfarine plus faibles. L'objectif thérapeutique est l'obtention d'un INR compris entre 2,0 à 3,0. L’INR est contrôlé chaque semaine durant le 1er et le 2e mois de traitement par warfarine et chaque mois par la suite; la dose est augmentée ou diminuée de 0,5 à 3 mg pour maintenir l’INR à l’intérieur de cette plage. Le patient qui prend de la warfarine doit être informé de la possibilité d'interactions médicamenteuses y compris de celles avec les plantes médicinales délivrées sans prescription.

Les anticoagulants oraux non-warfarine, également appelés anticoagulants oraux directs, sont disponibles comme alternative à la warfarine en traitement de 1ère ligne des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire; tous les anticoagulants oraux directs ne sont actuellement pas approuvés par la FDA dans cette indication ( Anticoagulants oraux). Les médicaments comprennent les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban) et un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran). Par rapport à la warfarine, ces médicaments ont été montrés protéger de manière similaire contre la thrombose veineuse profonde récurrente et ont le même (ou dans le cas de l'apixaban, peut-être plus faible) risque d'hémorragie grave. Leurs avantages sont qu'ils sont efficaces en quelques heures (ainsi, sauf pour le dabigatran, ils ne nécessitent pas de traitement parentéral préalable par une héparine), et ils sont administrés à dose fixe (ils ne nécessitent donc pas d'examens de laboratoire pendant le traitement). Leurs inconvénients sont qu'ils sont coûteux, et actuellement il n'y a aucun antidote disponible pour inverser leur effet anticoagulant en cas d'hémorragie majeure ou d'intervention chirurgicale urgente. En cas d'utilisation, le rivaroxiban 15 mg po bid est démarré immédiatement après le diagnostic et il est administré pendant 3 semaines, suivi de 20 mg po 1 fois/j pendant 9 semaines. L'apixaban 10 mg po bid est démarré immédiatement après le diagnostic et est administré pendant 7 j, puis 5 mg po bid pendant 6 mois. Le dabigatran 150 mg po bid est administré uniquement après une durée initiale de traitement de 5 à 7 j par héparines de bas poids moléculaire (HBPM). Si un saignement majeur se produit, un concentré de complexe de prothrombine peut être essayé pour diminuer l'effet anticoagulant du rivaroxaban et de l'apixaban et un concentré de complexe de prothrombine activé peut être utilisé dans le cas du dabigatran. Rarement, l'hémodialyse ou l'hémoperfusion peuvent diminuer l'effet anticoagulant du dabigatran, car il n'est pas fortement lié aux protéines; de telles mesures ne sont pas efficaces sur le rivaroxaban et l'apixaban. Aucun des traitements des saignement associés aux anticoagulants oraux directs n'est clairement efficace; de nombreux experts recommandent uniquement des soins de soutien par des liquides et des transfusions de culots de globules rouges. Des antidotes pour les anticoagulants oraux directs sont actuellement en cours d'élaboration.

La durée du traitement est variable. Le patient qui présente des facteurs de risque transitoires de thrombose veineuse profonde (p. ex., immobilisation, chirurgie) peut habituellement interrompre la warfarine après 3 à 6 mois. Le patient qui présente des facteurs de risque non modifiables (p. ex., une hypercoagulabilité), une thrombose veineuse profonde idiopathique (ou spontanée), une thrombose veineuse profonde sans facteurs de risque connus, ou une thrombose veineuse profonde récidivante doit recevoir de la warfarine pendant au moins 6 mois et probablement à vie, a moins que des complications ne se produisent.

L'hémorragie est la complication la plus fréquente. Les facteurs de risque d'hémorragie grave (définie comme une hémorragie engageant le pronostic vital ou une perte 2 unités de sang en 7 j) comprennent un âge 65 ans; les antécédents d'hémorragie gastro-intestinale ou d'accident vasculaire cérébral; un infarctus du myocarde récent; et les anémies coexistantes (hématocrite < 30%), une insuffisance rénale (créatininémie > 1,5 mg/dL) ou un diabète. Chez les patients qui saignent activement ou ont un risque accru de saignement, la réversibilité de l'anticoagulation peut être obtenue par l'administration de vitamine K; la dose est de 1 à 2,5 mg po si l'INR est de 5 à 9, 2,5 à 5 mg po si l'INR est > 9, et 5 à 10 mg IV (administrés lentement afin d'éviter une anaphylaxie) si une hémorragie se produit. Si l'hémorragie est sévère, une transfusion de facteurs de la coagulation, de plasma frais congelé ou de concentré de complexe prothrombinique doit également être administrée. Les patients sélectionnés présentant une anticoagulation excessive (INR 5 à 9) sans hémorragie ou qui ne risquent pas une hémorragie peuvent être traités en omettant 1 ou 2 doses de warfarine et en surveillant plus fréquemment l'INR, puis en administrant la warfarine à une posologie plus faible. Rarement, la warfarine entraîne une nécrose cutanée en cas de déficit en protéine C ou S ou de mutations du facteur V de Leiden.

Filtre de veine cave inférieure

Un filtre de veine cave inférieure permet d'éviter la survenue d'une embolie pulmonaire en cas de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et de contre-indication à un traitement par anticoagulants, ou en cas de thromboses veineuses profondes (ou d'emboles) récidivantes malgré une anticoagulation adéquate. Le filtre de veine cave inférieure est placé dans la veine cave inférieure juste sous les veines rénales par cathétérisme de la veine jugulaire interne ou de la veine fémorale. Certains filtres de veine cave inférieure sont amovibles et peuvent être utilisés temporairement (p. ex., jusqu'à ce qu'une contre-indication à l'anticoagulation disparaisse). Les filtres de veine cave inférieure réduisent le risque de complications thrombotiques aiguës, mais peuvent entraîner des complications à plus long terme (p. ex., développement de veines collatérales pouvant former une voie de passage pour les emboles court pour court-circuiter le filtre de veine cave inférieure, et une augmentation du risque de thrombose veineuse profonde récidivante). De plus, les filtres de veine cave inférieure peuvent se déloger ou être obstrués par un caillot. Ainsi, le patient qui présente des thromboses veineuses profondes récidivantes ou des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde non modifiables peut encore devoir être anticoagulé, malgré la présence d'un filtre de veine cave inférieure. Un filtre peut provoquer une congestion veineuse bilatérale des membres inférieurs (y compris une phlegmasia cerulea dolens aiguë), une ischémie de la partie inférieure du corps, et une insuffisance rénale aiguë. Le traitement en cas de filtre délogé est son ablation, en utilisant des méthodes angiographiques, ou, si nécessaires, chirurgicales. Malgré la large utilisation des filtres de veine cave inférieure, leur efficience en prévention des embolies pulmonaires n'a pas été étudiée et n'est pas prouvée. Les filtres de veine cave inférieure doivent être retirés chaque fois que possible.

Médicaments thrombolytiques (fibrinolytiques)

La streptokinase, l'urokinase et l'altéplase lysent les caillots et peuvent être plus efficaces que l'héparine seule pour prévenir le syndrome postphlébitique, mais le risque d'hémorragie est plus important. Leur utilisation est à l'étude, en particulier en cas d'embolie pulmonaire et de dysfonction ventriculaire droite et en association avec thrombectomie mécanique percutanée pour une vaste thrombose veineuse profonde proximale. Les thrombolytiques seuls peuvent être indiqués pour les thrombi étendus de topographie proximale, particulièrement ceux des veines iliofémorales et pour la phlegmatia alba ou cérulea dolens. L'administration in situ d'une thérapie thrombolytique avec un cathéter à demeure (lors d'une thrombectomie percutanée) peut être préférable à l'administration IV.

Chirurgie

La chirurgie est rarement nécessaire. Cependant, la thrombectomie et/ou l'aponévrotomie sont obligatoires en cas de phlegmatia alba dolens ou de cerulea dolens ne répondant pas aux thrombolytiques, afin de prévenir une gangrène mettant en jeu la viabilité d'un membre.

Prévention

  • Prévention de l'immobilité

  • Évaluation des risques

  • Anticoagulation (p. ex., héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux, warfarine à dose ajustée)

  • Compression pneumatique intermittente

  • Filtre de veine cave inférieure

Les patients à faible risque de thrombose veineuse profonde (p. ex., ceux qui subissent une chirurgie mineure, mais n’ont pas de facteurs de risque cliniques de thrombose veineuse profonde; ceux qui doivent être de manière transitoire immobilisés pendant des périodes prolongées, comme pendant un voyage en avion) doivent être encouragés à marcher ou à mobiliser leurs jambes périodiquement; aucun traitement médical n’est nécessaire. Une dorsiflexion 10 fois/h est probablement suffisante.

Les patients à risque plus élevé de thrombose veineuse profonde comprennent les patients qui ont subi une chirurgie mineure en présence de facteurs de risque de thrombose veineuse profonde; ceux qui ont subi une chirurgie majeure, chirurgie orthopédique en particulier, même sans facteur de risque; et les patients alités atteints de troubles médicaux graves (p. ex., la plupart des patients en unité de soins intensifs, d'autres patients qui ont une insuffisance cardiaque, un BPCO, une hépathopathie chronique, un accident vasculaire cérébral). Ces patients ont besoin d'un traitement préventif supplémentaire ( Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire chez les patients chirurgicaux). La plupart de ces patients peuvent être identifiés et doivent recevoir une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde; la thrombose intra-hospitalière peut être responsable de > 50 000 morts/an aux USA. L'hospitalisation elle-même n'est pas considérée comme un facteur de risque, et les patients hospitalisés qui n'appartiennent pas à une de ces catégories ne nécessite pas de prophylaxie systématique de la thrombose veineuse profonde.

Après la chirurgie, relever les jambes et éviter de rester trop longtemps immobile, car cela place les jambes dans une position allongée et entrave donc le retour veineux, peut être bénéfique. Le traitement supplémentaire peut comprendre une faible posologie d'héparine non fractionnée, d'héparine de bas poids moléculaire, de warfarine, du fondaparinux, de nouveaux anticoagulants, des dispositifs de compression ou des bas de contention, seuls ou en association, en fonction du risque inhérent au patient, du type de chirurgie (si c'est le cas), de la durée planifiée de traitement préventif, des contre-indications, des effets indésirables, du coût relatif, de la facilité d'utilisation et de la pratique locale. Une faible posologie sc d’héparine non fractionnée 5000 U est administrée 2 h avant l’intervention, puis par la suite q 8 à 12 h pendant 7 à 10 j ou jusqu’à ce que le patient soit totalement ambulant. Le patient alité qui ne subit pas de chirurgie doit recevoir 5000 U sc q 12 h indéfiniment ou jusqu'à ce que les facteurs de risque soient éliminés.

Les héparines de bas poids moléculaire sont plus efficaces que l'héparine non fractionnée à faible posologie pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, mais l'utilisation à large échelle est limitée par leur coût. L'énoxaparine 30 mg sc q 12 h, la daltéparine 5000 U sc 1 fois/j et la tinzaparine 4500 U sc 1 fois/j semblent avoir une efficacité comparable. Le fondaparinux 2,5 mg sc 1 fois/j est au moins aussi efficace que l'héparine de bas poids moléculaire en cas de chirurgie non orthopédique, et est probablement plus efficace que l'héparine de bas poids moléculaire après une chirurgie orthopédique.

La warfarine, avec un INR cible de 2,0 à 3,0, a été démontrée efficace dans la chirurgie orthopédique, mais elle est utilisée moins souvent parce les autres anticoagulants tels que les héparines de bas poids moléculaire et de nouveaux anticoagulants oraux sont plus faciles à administrer.

De nouveaux anticoagulants oraux (p. ex., le dabigatran, rivaroxaban, apixaban) sont au moins aussi efficaces et sûrs que les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pour prévenir les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires après chirurgie de remplacement de la hanche ou du genou, mais ils sont plus chers que la warfarine, et leur rapport coût-efficacité nécessite une étude plus approfondie. L'aspirine est plus efficace que le placebo, mais probablement moins que l'héparine de bas poids moléculaire et que la warfarine dans la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, et elle n'est pas recommandée comme méthode de prévention de première ligne chez la plupart des patients ( Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire chez les patients chirurgicaux).

La compression pneumatique intermittente utilise une pompe qui alterne des cycles de gonflage et de dégonflage de jambières en plastique creuses, ce qui entraîne une compression externe des jambes et parfois des cuisses. La compression pneumatique intermittente peut être utilisée en association avec ou au lieu des anticoagulants après la chirurgie. La compression pneumatique intermittente est recommandée en cas de chirurgie associée à un risque élevé de saignement dans lesquels l'utilisation anticoagulant peut être contre-indiquée. La compression pneumatique intermittente est plus efficace pour prévenir les thromboses veineuses profondes des mollets que les thromboses veineuses profondes proximales. La compression pneumatique intermittente est contre-indiquée chez certains patients obèses qui peuvent ne pas être en mesure d'appliquer les dispositifs correctement.

Le bénéfice des bas de compression est discutable, sauf pour le patient chirurgical à faible risque et certains patient hospitalisés. Cependant, l'association des bas de contention et des autres mesures préventives pourrait être plus efficace que chacune de ces mesures isolées.

Pour la neurochirurgie programmée, les lésions de la moelle épinière ou un traumatisme multiple, l'héparine non fractionnée à faible dose (p. ex., 5000 unités sc q 8 h), d'héparine de bas poids moléculaire ou des doses ajustées de warfarine sont recommandées. Pour les interventions de chirurgie orthopédique de la hanche et d'autres parties inférieures, de l'héparine de faible poids moléculaire, du fondaparinux ou de la warfarine à dose adaptée sont recommandés. En cas de prothèse totale de genou, et chez certains autres patients à haut risque, la compression pneumatique intermittente est également bénéfique. Pour la chirurgie orthopédique, le traitement préventif doit être débuté avant l'intervention chirurgicale et poursuivi en post-opératoire durant au moins 14 j. Le fondaparinux 2,5 mg sc 1 fois/j semble plus efficace dans la prévention de la thrombose veineuse profonde que l'héparine de bas poids moléculaire en chirurgie orthopédique, mais peut être associée à un risque plus élevé de saignement. En neurochirurgie, les traitements physiques (compression pneumatique intermittente, bas de contention élastiques) ont été utilisés du fait du risque d’hémorragie intracrânienne; cependant l’héparine de bas poids moléculaire semble être une alternative valable. Les données en faveur de l'association compression pneumatique intermittente, bas élastiques et héparine de bas poids moléculaire en cas de lésions médullaires ou de traumatismes multiples sont limitées.

En cas de très haut risque de thrombose veineuse et de complications hémorragiques (p. ex., après un traumatisme majeur), une compression pneumatique intermittente est recommandée jusqu'à ce que le risque de saignement diminue et que les anticoagulants peuvent être administrés. La pose d'un filtre de veine cave inférieure doit être évitée, sauf si la thrombose veineuse profonde a été confirmée, sauf chez le patient qui a fait l'objet d'une sélection très précise.

Le traitement préventif est également indiqué en cas de maladie médicale majeure nécessitant le repos au lit (p. ex., infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique, insuffisance cardiaque). Une faible posologie d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire est efficace chez le patient qui n'est pas déjà traité par héparine ou thrombolytiques IV; la compression pneumatique intermittente et/ou des bas élastiques peuvent être utilisés lorsque les anticoagulants sont contre-indiqués. Après un accident vasculaire cérébral, une faible posologie d'héparine non fractionnée ou d'héparine de bas poids moléculaire peut être utilisée; la compression pneumatique intermittente et/ou les bas élastiques peuvent être bénéfiques.

Chez les patients présentant une thrombose veineuse profonde symptomatique qui développent des symptômes du syndrome post-phlébitique (p. ex., un gonflement de jambe, des douleurs, des courbatures), l'utilisation de bas de compression à hauteur du genou fournissant 30 à 40 mmHg est recommandée, bien que des bas avec une tension inférieure (20 à 30 mmHg) puissent être utilisés si les patients ne tolèrent pas les bas à tension plus élevée. Cependant, l'utilisation systématique de bas chez tous les patients qui ont eu une thrombose veineuse profonde a été contestée par une étude récente qui a attribué au hasard des patients qui ont eu une thrombose veineuse profonde au bras recevant des bas de compression à hauteur du genou ou des bas avec compression simulée. Cette étude n'a pas montré de diminution du nombre de syndromes post-phlébitiques lors de l'utilisation de bas de compression.

Risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire chez les patients chirurgicaux

Catégorie de risque

Exemples

Mesures préventives

Risque de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire (%)

Mollet

Proximal

Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire fatale

Bas

Chirurgie non majeure* chez les patients de < 40 ans sans facteurs de risque cliniques

Marche précoce et agressive

2

0,4

0,2

0,002

Modérée

Chirurgie non majeure chez les patients qui ont des facteurs de risque

Chirurgie mineure chez les patients de 40–60 ans sans facteurs de risque

Chirurgie majeure chez les patients de < 40 ans sans autres facteurs de risque clinique

Patients immobilisés présentant des pathologies graves

Faibles doses d'héparine non fractionnée q 12 h, héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux, ou compression pneumatique intermittente avec ou sans bas élastiques

10–20

2–4

1–2

0,1–0,4

Haute

Chirurgie non majeure chez les patients de > 60 ans ou de 40–60 ans qui présentent des facteurs de risque

Chirurgie majeure chez les patients de > 40 ans ou qui ont d'autres facteurs de risque clinique

Faibles doses d'héparine non fractionnée q 8 h, héparine de bas poids moléculaire, fondaparinux ou compression pneumatique intermittente

20–40

4–8

2–4

0,4–1,0

Très élevé

Chirurgie majeure chez les patients de > 40 ans aux antécédents de maladie veineuse thromboembolique, de pathologie maligne ou d'hypercoagulabilité

Chez les patients de tout âge:

  • Arthroplastie de la hanche ou du genou

  • Chirurgie de fracture de la hanche

  • Neurochirurgie programmée

  • Traumatismes multiples

  • Lésion de la moelle épinière

Héparine de bas poids moléculaire, anticoagulation orale, compression pneumatique intermittente ou bas de contention plus soit de faibles doses d'héparine non fractionnée q 8 h ou d'héparine de bas poids moléculaire

Fondaparinux en cas de chirurgie orthopédique, abdominale ou thoracique ou en cas de maladie aiguë, sévère

40–80

10–20

4–10

0,2–5

*La chirurgie mineure est définie ici comme une intervention qui n'implique pas une anesthésie générale ou une assistance respiratoire.

LDUH = low-dose unfractionated heparin (héparine non fractionnée à faible dose); LMWH = low mol wt heparin (héparine de bas poids moléculaire); IPC = intermittent pneumatic compression (compression pneumatique intermittente).

Adapté d'après Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al: Prevention of venous thromboembolism, avec autorisation. Chest 119:132 S –175 S, 2001.

Points clés

  • La symptomatologie n'est pas spécifique, de sorte qu'il convient d'être vigilant, en particulier chez les patients à haut risque.

  • Les patients à faible risque peuvent subir un test du d-dimère, car un résultat normal exclut pratiquement la thrombose veineuse profonde; d'autres doivent subir une échographie.

  • Le traitement consiste d'abord en une héparine injectable (non fractionnée ou une héparine de bas poids moléculaire [HBPM]), suivie par de la warfarine orale ou peut-être une HBPM; le rôle des inhibiteurs oraux du facteur Xa évolue.

  • La durée du traitement est généralement de 3 ou 6 mois en fonction de la présence et de la nature des facteurs de risque; certains patients ont besoin d'un traitement à vie.

  • Le traitement préventif est nécessaire en cas de maladie majeure confinant au lit. et/ou de certaines interventions chirurgicales.

  • Une mobilisation précoce, l'élévation des jambes, et un anticoagulant sont les mesures préventives recommandées; les patients qui ne doivent pas recevoir d'anticoagulants peuvent tirer profit de dispositifs de compression pneumatiques intermittents et/ou de bas élastiques.

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