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Onychomycose

(Tinea Unguium)

Par Wingfield E. Rehmus, MD, MPH, Clinical Assistant Professor of Pediatrics, Associate Member of Department of Dermatology;, University of British Columbia;BC Children’s Hospital, Division of Dermatology

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L'onychomycose est une infection fongique du plat et/ou du lit de l'ongle. Les ongles sont généralement déformés et de couleur anormale blanche ou jaune. Le diagnostic est fait sur l'aspect, le montage humide sous hydroxyde de potassium, la culture, la PCR, ou leur association. Le traitement, lorsqu'il est indiqué, repose sur l'utilisation de terbinafine et d'itraconazole oraux.

Environ 10% (échelle de 2 à 14%) de la population sont atteints d’onychomycose. Les facteurs de risque comprennent

  • Teigne des pieds

  • Dystrophie unguéale préexistante (p. ex., en cas de psoriasis)

  • Grand âge

  • Sexe masculin

  • Transmission par une personne ayant une teigne des pieds ou une onychomycose (p. ex., membre de la famille ou dans les bains publics)

  • Maladie vasculaire périphérique ou diabète

  • Immunodépression

Les ongles des pieds sont infectés 10 fois plus souvent que les ongles des mains. Environ 60 à 80% cas sont causés par des dermatophytes (p. ex., Trichophyton rubrum); l'infection dermatophytique des ongles est appelée teigne unguéale. De nombreux autres cas sont provoqués par des champignons non dermatophytes (p. ex., Aspergillus,Scopulariopsis,Fusarium). Le patient immunodéprimé et celui atteint d'une candidose cutanéomuqueuse chronique peuvent avoir une onychomycose candidosique (qui est plus fréquente sur les doigts). Une onychomycose infraclinique peut également survenir en cas de teigne des pieds récurrente. Les onychomycoses peuvent prédisposer les patients aux infections bactériennes des membres inférieurs (cellulite bactérienne).

Symptomatologie

Les ongles présentent des plaques asymptomatiques blanches ou jaunes et une déformation. Il existe 3 manifestations caractéristiques fréquentes:

  • Sous-unguéales distales, dans laquelle les ongles s'épaississent et jaunissent, de la kératine et des débris s'accumulent en aval et en dessous, et l'ongle se sépare du lit unguéal (onycholyse)

  • Sous-unguéales proximales, une forme qui débute proximalement et est un marqueur d'un déficit immunitaire

  • Superficielle blanche dans laquelle une desquamation d'un blanc crayeux s'étend lentement en dessous de la surface de l'ongle

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Examen des prélèvements par montage humide sous hydroxyde de potassium

  • Culture

L’onychomycose est suspectée par l’aspect; les caractéristiques cliniques comprennent l’atteinte unguéale du 3e ou 5e orteil, ou du 1er et 5e orteil sur le même pied et une déformation des ongles unilatérale. L'onychomycose infraclinique doit être évoquée en cas de teigne des pieds récurrente. Le diagnostic différentiel entre le psoriasis et le lichen plan est important car les traitements sont différents, le diagnostic est donc généralement confirmé par l'examen microscopique et, à moins que les signes microscopiques ne soient concluants, par la culture des grattages ou rarement le test PCR des rognures d'ongles. Les prélèvements sont effectués par curetage des zones atteintes de l'ongle. Ils sont examinés à la recherche d'hyphes par montage humide sous hydroxyde de potassium et sont mis en culture. L'obtention d'un prélèvement d'ongle adéquat peut être difficile car les débris sous-unguéaux distaux, qui sont faciles à prélever, ne contiennent souvent pas de champignon vivant. Enlever la portion distale de l'ongle avec des pinces avant de prélever ou utiliser une petite curette pour atteindre plus proximalement le dessous de l'ongle augmente le rendement. La PCR peut également être effectuée si les cultures sont négatives. Le coût de la recherche d'un diagnostic de certitude est nécessaire.

Traitement

  • Utilisation sélective d'itraconazole ou de terbinafine po

  • Utilisation occasionnelle de traitements topiques (p. ex., ciclopirox à 8%, amorolfine)

L'onychomycose n'est pas toujours traitée car de nombreux cas sont asymptomatiques ou légers et rarement responsables de complications. Par ailleurs, les médicaments po qui sont les traitements les plus efficaces sont potentiellement hépatotoxiques et peuvent causer des interactions médicamenteuses graves. Certaines indications proposées pour le traitement sont les suivantes:

  • Antécédents de cellulite infectieuse homolatérale

  • Diabète ou autres facteurs de risque de cellulite

  • Présence de symptômes incommodants

  • Impact psychosociologique

  • Amélioration de l'aspect cosmétique (controversé)

Le traitement est oral et repose sur l'itraconazole ou la terbinafine. La terbinafine 250 mg 1 fois/jour pendant 12 semaines (6 semaines pour les ongles des mains) permet un taux de guérison de 75 à 80%, et l'itraconazole 200 mg bid 1 semaine/mois pendant 3 mois permet un taux de guérison de 40 à 50%. mais le taux de récidive est estimé atteindre 10 à 50%. Il n'est pas nécessaire de poursuivre le traitement jusqu'à la chute totale de l'ongle altéré, puisque ces médicaments persistent dans la tablette de l'ongle et continuent à agir après arrêt de l'administration orale. L’ongle atteint ne reviendra pas à la normale; cependant, un ongle qui repousse aura un aspect normal.

Des traitements expérimentaux qui ont des effets indésirables moins fréquents et/ou moins sévères et prometteurs comprennent la thérapie laser, de nouvelles formulations de médicaments topiques (dont l'efinaconazole), et de nouveaux systèmes de délivrance de la terbinafine. Les laques antimycosiques appliquées sur l’ongle contenant du ciclopirox à 8% ou de l’amorolfine à 5% (non disponible aux États-Unis) sont parfois efficaces comme traitement principal (taux de guérison d'environ 30%) et elles peuvent améliorer le taux de guérison lorsqu'elles sont associées à des médicaments po, en particulier en cas d'infections résistantes. Une formulation topique contenant de l'huile d'eucalyptus, du camphre, du menthol, du thymol, de l'essence de térébenthine, de l'huile de noix de muscade et de l'huile de feuille de cèdre (comme dans les produits pectoraux en vente libre Vicks®VapoRub®) a des propriétés antifongiques et s'est révélé efficace chez certains patients.

Afin de limiter les rechutes, le patient doit couper ses ongles courts, sécher ses pieds après le bain, porter des chaussettes absorbantes et utiliser une poudre antifongique pour les pieds. Les vieilles chaussures peuvent abriter des spores en forte quantité, elles ne doivent pas être portées, si possible.

Points clés

  • L'onychomycose est très répandue, particulièrement chez les hommes âgés et en cas de troubles de la circulation distale, des dystrophies des ongles, et/ou une teigne des pieds.

  • Suspecter le diagnostic en fonction de l'aspect et du type de l'atteinte de l'ongle et le confirmer par microscopie et parfois par culture ou PCR.

  • Le traitement n'est justifié que si l'onychomycose provoque des complications ou des symptômes gênants.

  • Si le traitement est justifié, envisager la terbinafine (le traitement le plus efficace) et des mesures pour prévenir la récidive (p. ex., limiter l'humidité, jeter les vieilles chaussures, couper court les ongles).

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